La Escala de Coma de Glasgow ayuda a describir el nivel de conciencia de una persona mediante tres componentes: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora. En enfermería, documentar cada componente hace que la comunicación sea más clara que informar solo el total.
Esta guía abarca la evaluación de adultos. El uso de la escala requiere capacitación y debe seguir el protocolo de su institución. En niños pequeños, utilice la evaluación pediátrica correspondiente.
Antes de asignar la puntuación, verifique las condiciones de la evaluación
Verifique si existen factores que limiten la respuesta, como intubación, sedación, lesiones locales o dificultad para comunicarse. No interprete automáticamente una limitación como ausencia de respuesta neurológica.
Observe a la persona antes de aplicar un estímulo. Después, utilice el enfoque estandarizado que se enseña en su capacitación. La guía oficial de evaluación de la Escala de Coma de Glasgow en portugués organiza la evaluación en comprobar, observar, estimular y asignar la puntuación. Este resumen no sustituye una demostración práctica de la técnica.
¿Cuáles son los tres componentes?
Apertura ocular: 1 a 4
Hay cuatro niveles: los ojos se abren espontáneamente (4), en respuesta al sonido (3), después de aplicar una presión adecuada (2) o permanecen cerrados cuando ningún factor impide la evaluación (1).
Respuesta verbal: 1 a 5
Evalúe una respuesta orientada (5), comunicación confusa (4), palabras aisladas (3), sonidos sin palabras (2) o ausencia de respuesta verbal cuando el componente puede evaluarse (1).
Respuesta motora: 1 a 6
La puntuación considera obedecer órdenes (6), localizar el estímulo (5), flexión normal (4), flexión anormal (3), extensión (2) o ausencia de movimiento cuando el componente puede evaluarse (1). Distinguir la localización de la flexión requiere la técnica estandarizada, no simplemente observar que la persona se movió.
¿Cuándo debe utilizar “no evaluable”?
Si una limitación impide evaluar un componente, documente NT o la designación equivalente utilizada en el expediente, y explique la razón. Por ejemplo, un tubo endotraqueal puede impedir la evaluación verbal. Esto difiere de observar ausencia de respuesta en una persona que podría responder.
La guía oficial sobre factores que interfieren recomienda no asignar 1 a un componente que no puede evaluarse y no informar un total cuando un componente no es evaluable. Los componentes que pueden evaluarse siguen siendo útiles para dar seguimiento a los cambios.
No suspenda por su cuenta la sedación ni otros tratamientos para obtener una puntuación. Analice las condiciones de la evaluación con el equipo responsable y siga las indicaciones de tratamiento y el protocolo.
¿Cómo documentar y comunicar los cambios?
Cuando todos los componentes pueden evaluarse, el total varía de 3 a 15. Un ejemplo de registro es “E4 V4 M6, total 14/15”, acompañado de la hora y la descripción pertinente. En una persona intubada, un ejemplo posible es “E3 VNT M6, respuesta verbal no evaluable debido a la intubación”, sin inventar un total.
Compare las evaluaciones realizadas bajo condiciones conocidas. Informe los cambios en la sedación u otras limitaciones junto con la puntuación. Durante la entrega de turno, destaque qué cambió y si el equipo ya fue notificado.
¿Cómo debe interpretarse una puntuación baja?
En la clasificación de la lesión cerebral traumática, los rangos habituales son de 13 a 15 para lesión leve, de 9 a 12 para moderada y de 8 o menos para grave. Estas etiquetas pertenecen a ese contexto; no resumen la gravedad de todas las afecciones.
La guía de NICE sobre traumatismo craneoencefálico recomienda la participación temprana de un profesional clínico capacitado en el manejo avanzado de la vía aérea cuando la puntuación de la Escala de Coma de Glasgow es de 8 o menos. Las decisiones clínicas también consideran la respiración, los reflejos protectores y otras afecciones. Comunique el deterioro de inmediato, sin esperar a que el total alcance un umbral específico.
Para una revisión adicional, consulte nuestros planes de cuidados de enfermería. La escala describe respuestas; la evaluación y el manejo siguen siendo responsabilidad del equipo clínico.