Avant de considérer une feuille de traçabilité infirmière comme complète, vérifiez qu’une autre personne peut comprendre ce qui s’est passé, quand cela s’est passé et ce qui a été fait. Un formulaire rempli peut néanmoins prêter à confusion s’il mélange les tâches en attente et les activités terminées, ou s’il conserve des informations du poste précédent.
Ce guide propose une vérification pratique. Commencez par distinguer le dossier officiel d’une feuille personnelle d’organisation, puis apprenez à repérer les informations incomplètes sans inventer de détails pour remplir les espaces.
S’agit-il d’un dossier clinique ou d’une feuille personnelle ?
Au Mexique, la feuille de traçabilité infirmière peut faire partie du dossier clinique. La NOM-004-SSA3-2012, section 9.1, énumère un contenu minimal comprenant l’état général de la personne, le relevé des signes vitaux, l’administration des médicaments avec les informations correspondantes, les procédures réalisées et les observations. Elle est remplie à la fréquence prévue par les règles internes et les prescriptions médicales.
Une feuille personnelle utilisée pour organiser votre poste a un objectif différent. Elle peut vous rappeler les tâches en attente, mais elle ne remplace pas le dossier officiel. Avant d’utiliser un formulaire, vérifiez comment votre établissement le classe, qui peut le consulter et où il doit être conservé.
1. Vérifiez à qui appartiennent les informations et quand elles ont été consignées
Vérifiez l’identification conformément à la procédure de votre établissement. Le lit d’une personne peut changer ; ne l’utilisez pas comme seul identifiant. Vérifiez également la date et le poste afin d’éviter de poursuivre accidentellement avec des informations du poste précédent.
Distinguez l’heure de l’événement de l’heure à laquelle vous rédigez l’entrée. Si vous devez consigner un événement plus tard, suivez la procédure de votre établissement relative aux entrées tardives. Ne modifiez pas la chronologie pour donner l’impression que vous l’avez documenté plus tôt.
2. Recherchez des faits précis
Des expressions telles que « va bien », « aucun changement » ou « soins prodigués » peuvent laisser des questions sans réponse. Décrivez l’observation pertinente et l’action que vous avez réellement effectuée. Si les informations proviennent de la personne soignée, indiquez clairement qu’il s’agit de ses propos.
Évitez de qualifier la personne de « difficile » ou de « non coopérante ». Décrivez ce qu’elle a dit ou fait ainsi que le contexte pertinent. Un dossier rédigé avec respect communique plus clairement qu’une étiquette qu’une autre personne pourrait interpréter différemment.
3. Séparez les activités terminées des tâches en attente
Une case cochée doit avoir une signification dépourvue d’ambiguïté dans le formulaire. N’indiquez pas qu’une procédure est terminée parce qu’elle a été prescrite ou parce que vous prévoyez de la réaliser plus tard. Si elle n’a pas été réalisée, consignez les informations appropriées conformément à la procédure de votre établissement.
Sur une feuille personnelle, utilisez une formulation claire telle que « en attente de confirmation » au lieu de considérer une tâche comme réglée. Les informations relatives aux médicaments doivent être vérifiées par rapport au dossier officiel et aux prescriptions en vigueur ; les médicaments ne doivent pas être administrés sur la base d’un simple rappel isolé.
Exemple fictif : améliorer une brève observation
Cet exemple est uniquement un exercice de rédaction. Il ne représente pas un patient réel ni un plan de traitement.
Formulation peu claire : « Éducation donnée, comprend. »
Questions pour la vérifier : Quel sujet a été abordé ? Quelle explication a été donnée ? Comment la compréhension a-t-elle été vérifiée ? Des questions sont-elles restées sans réponse ?
Exemple plus précis : « 10:15. Explication de l’utilisation de la sonnette d’appel pour demander de l’aide. La personne montre le bouton et explique qu’elle appuiera dessus lorsqu’elle aura besoin d’aide. Elle ne signale aucune question concernant son utilisation. »
La version détaillée n’est valable que si ces événements se sont produits. N’ajoutez pas une réponse du patient pour donner l’impression que l’entrée est complète. Si vous n’avez pas vérifié la compréhension, cette vérification reste en attente.
4. Vérifiez le formulaire numérique avant de l’enregistrer
Si vous travaillez sur un iPad ou une tablette autorisé(e), vérifiez que le bon patient et le bon épisode de soins sont ouverts. La possibilité de copier facilement des informations ne dispense pas de les vérifier. Une phrase antérieure peut ne plus décrire la situation actuelle.
Lorsque vous écrivez avec un stylet numérique, relisez les mots reconnus par le système. Vérifiez que les nombres, les unités et les heures sont lisibles. Utilisez la procédure de votre établissement pour corriger les erreurs et préserver la traçabilité.
Ne saisissez pas d’informations cliniques dans une application personnelle simplement parce que cela est pratique. L’autorisation d’utiliser des appareils et des outils dépend de l’établissement et de l’usage prévu.
Liste de contrôle pour la vérification finale
- Les informations concernent-elles la bonne personne et le bon poste ?
- Les heures rendent-elles la séquence claire ?
- Ai-je décrit les faits, les actions et les réponses observées ?
- Ai-je distingué les activités terminées des tâches en attente ?
- La formulation est-elle claire et dépourvue d’abréviations ambiguës ?
- Ai-je rempli les champs obligatoires et indiqué mon identification professionnelle ?
Lorsque des informations manquent, recherchez la source appropriée. Une feuille lisible n’a pas besoin de donner une impression de certitude : elle doit montrer clairement ce qui est connu et ce qui doit encore être clarifié.
Voir des exemples de communication utilisant SBAR.
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