L’échelle de coma de Glasgow aide à décrire le niveau de conscience d’une personne au moyen de trois composantes : ouverture des yeux, réponse verbale et réponse motrice. En soins infirmiers, documenter chaque composante rend la communication plus claire que de rapporter uniquement un total.
Ce guide porte sur l’évaluation de l’adulte. L’utilisation de l’échelle nécessite une formation et doit respecter le protocole de votre établissement. Chez les jeunes enfants, utilisez l’évaluation pédiatrique appropriée.
Avant d’attribuer les scores, vérifiez les conditions de l’évaluation
Recherchez les facteurs qui limitent la réponse, tels que l’intubation, la sédation, les lésions locales ou les difficultés de communication. N’interprétez pas automatiquement une limitation comme l’absence d’une réponse neurologique.
Observez la personne avant d’appliquer un stimulus. Utilisez ensuite l’approche standardisée enseignée durant votre formation. L’outil officiel d’évaluation de l’échelle de coma de Glasgow en portugais organise l’évaluation selon les étapes suivantes : vérifier, observer, stimuler et attribuer un score. Ce résumé ne remplace pas une démonstration pratique de la technique.
Quelles sont les trois composantes ?
Ouverture des yeux : 1 à 4
Il existe quatre niveaux : les yeux s’ouvrent spontanément (4), en réponse à un son (3), après l’application d’une pression appropriée (2), ou restent fermés lorsqu’aucun facteur n’empêche l’évaluation (1).
Réponse verbale : 1 à 5
Évaluez une réponse orientée (5), une communication confuse (4), des mots isolés (3), des sons sans mots (2), ou l’absence de réponse verbale lorsque la composante peut être testée (1).
Réponse motrice : 1 à 6
Le score prend en compte l’exécution des ordres (6), la localisation du stimulus (5), la flexion normale (4), la flexion anormale (3), l’extension (2), ou l’absence de mouvement lorsque la composante peut être testée (1). Distinguer la localisation de la flexion nécessite la technique standardisée, et non la simple observation d’un mouvement de la personne.
Quand faut-il utiliser « non testable » ?
Si une limitation empêche l’évaluation d’une composante, documentez NT, ou la désignation équivalente utilisée dans le dossier, et expliquez-en la raison. Une sonde endotrachéale, par exemple, peut empêcher l’évaluation verbale. Cela diffère de l’observation d’une absence de réponse chez une personne qui pourrait répondre.
Les recommandations officielles concernant les facteurs interférents préconisent de ne pas attribuer 1 à une composante qui ne peut pas être testée et de ne pas rapporter de total lorsqu’une composante n’est pas testable. Les composantes qui peuvent être évaluées restent utiles pour suivre les changements.
N’arrêtez pas vous-même la sédation ou d’autres traitements pour obtenir un score. Discutez des conditions de l’évaluation avec l’équipe responsable et suivez les prescriptions thérapeutiques ainsi que le protocole.
Comment documenter et communiquer les changements
Lorsque toutes les composantes peuvent être testées, le total varie de 3 à 15. Un exemple de notation est « E4 V4 M6, total 14/15 », accompagné de l’heure et de la description pertinente. Pour une personne intubée, un exemple possible est « E3 VNT M6, réponse verbale non testable en raison de l’intubation », sans inventer de total.
Comparez les évaluations réalisées dans des conditions connues. Signalez les changements de sédation ou les autres limitations en même temps que le score. Lors de la transmission, mettez en évidence ce qui a changé et indiquez si l’équipe a déjà été avisée.
Comment interpréter un score bas ?
Dans la classification des traumatismes craniocérébraux, les intervalles habituels sont de 13 à 15 pour les traumatismes légers, de 9 à 12 pour les traumatismes modérés et de 8 ou moins pour les traumatismes graves. Ces catégories appartiennent à ce contexte ; elles ne résument pas la gravité de toutes les affections.
La recommandation du NICE sur les traumatismes crâniens préconise l’intervention précoce d’un clinicien formé à la gestion avancée des voies aériennes lorsque le score de l’échelle de coma de Glasgow est de 8 ou moins. Les décisions cliniques tiennent également compte de la respiration, des réflexes de protection et d’autres affections. Communiquez immédiatement toute détérioration, sans attendre que le total atteigne un seuil particulier.
Pour approfondir, consultez nos plans de soins infirmiers. L’échelle décrit les réponses ; l’évaluation et la prise en charge restent sous la responsabilité de l’équipe clinique.