Lors de la révision d’un formulaire appelé SAE, recherchez davantage que des champs remplis. Le dossier permet-il de comprendre ce qui a été observé, les soins qui étaient planifiés, ce qui s’est passé et comment la personne a réagi ? Le lire de cette manière aide à repérer les lacunes qu’une succession de cases cochées peut dissimuler.

Ce guide porte sur la révision des dossiers dans la pratique brésilienne. Les suggestions organisationnelles sont des exemples pédagogiques et doivent être adaptées au dossier clinique et aux directives de votre établissement.

Quelle est la référence actuelle ?

La résolution Cofen n° 736/2024 traite du processus infirmier et a abrogé la résolution n° 358/2009. Le terme SAE continue d’apparaître dans les documents et les formulaires, mais le seul nom de l’instrument ne démontre pas que le processus a été réalisé.

Les étapes actuelles sont l’évaluation infirmière, le diagnostic infirmier, la planification, la mise en œuvre et l’évaluation. Elles sont liées entre elles et réévaluées à mesure que la situation évolue. Le diagnostic infirmier et les prescriptions infirmières relèvent exclusivement de la responsabilité de l’infirmier. Les techniciens et les assistants en soins infirmiers participent au moyen des notes infirmières, de l’exécution des soins prescrits et de la documentation de leur réalisation, sous la direction et la supervision de l’infirmier.

La documentation doit officiellement faire partie du dossier clinique, qu’il soit papier ou électronique. L’infirmier est responsable de documenter toutes les étapes ; les autres membres de l’équipe documentent les informations correspondant à leurs responsabilités. Consultez le texte de la résolution pour connaître l’ensemble des exigences.

Commencez par la question à laquelle le dossier doit répondre

Imaginez que vous preniez en charge un patient dont le dossier indique seulement « soins poursuivis ». Cette phrase ne vous dit pas quels soins ont été réalisés, quand ils l’ont été ni comment la personne y a réagi. Ajouter des adjectifs ne résout pas le problème. Vous devez retrouver les faits qui étayent l’entrée.

Une révision utile commence par des questions précises : Qu’a-t-on observé ? L’information provenait-elle du récit de la personne, d’une évaluation professionnelle ou d’un autre dossier ? Quand cela s’est-il produit ? Quelle action a été réalisée ? Que faut-il encore clarifier ?

Séparez l’observation de l’interprétation

« Patient inquiet » peut résumer une impression, mais n’en montre pas le fondement. Si la personne dit avoir peur de marcher, décrivez ce qu’elle rapporte ainsi que les observations pertinentes. Évitez de transformer une hypothèse en fait ou de recopier une interprétation antérieure sans vérifier qu’elle s’applique toujours.

Recherchez une séquence compréhensible

Lisez les dossiers dans l’ordre où les événements se sont produits. Vérifiez si l’action décrite répond au besoin identifié et si les informations ultérieures décrivent la réponse. Une liste d’interventions isolées peut empêcher le lecteur de comprendre ce qui a changé au cours du poste.

Exemple de révision à partir d’une situation fictive

Considérez un exercice de formation : une personne dit ne pas avoir compris comment demander de l’aide avant de se lever. L’objectif de l’exercice est d’améliorer la clarté du dossier, sans établir de prescription pour un patient réel.

  • Récit : Qu’a expliqué la personne au sujet de sa question ?
  • Action réalisée : Quelles consignes ont effectivement été fournies et dans quel contexte ?
  • Réponse : La personne a-t-elle été capable d’expliquer, avec ses propres mots, comment demander de l’aide ?
  • Continuité : Des questions ou des besoins de suivi sont-ils restés sans réponse ?

Ces questions ne remplacent ni le jugement clinique ni les étapes du processus. Elles permettent de montrer pourquoi « éducation fournie » peut être insuffisant pour décrire la situation. Ne documentez pas une démonstration de compréhension si elle n’a pas été observée.

Comment revoir le dossier clinique électronique

Sur une tablette autorisée par l’établissement, lisez l’intégralité du contenu avant de signer. Les champs remplis automatiquement peuvent contenir des informations anciennes. Vérifiez les dates, les heures, l’auteur et la distinction entre les soins planifiés et les soins réalisés.

Si vous utilisez un stylet numérique, vérifiez que l’écriture ou la transcription est lisible avant l’enregistrement. Un mot mal reconnu peut en modifier le sens. Corrigez-le conformément à la procédure du système, en préservant la traçabilité exigée par votre établissement.

Un brouillon personnel ne peut servir qu’à la fin autorisée par l’établissement. Il ne remplace pas le dossier officiel. Ne transférez pas d’informations sur les patients vers des appareils, des comptes ou des applications sans autorisation de l’établissement.

Dernière vérification avant de terminer

  • Les faits décrits correspondent-ils à ce que j’ai observé ou réalisé ?
  • L’heure de l’événement et l’heure de la saisie sont-elles claires ?
  • Ai-je évité les expressions vagues, les jugements personnels et la copie non vérifiée ?
  • Le texte distingue-t-il ce qui s’est déjà produit de ce qui reste en attente ?
  • Ai-je documenté dans le cadre de mes responsabilités professionnelles ?

Lorsqu’une lacune dépend d’informations que vous ne possédez pas, clarifiez-la avec l’équipe par le canal approprié. Ne la comblez pas par supposition. Un dossier utile rend la séquence des soins compréhensible pour les personnes qui doivent le consulter.

Voir des exemples de notes infirmières.

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