Évaluation des signes vitaux

Qu’est-ce que les signes vitaux ?

Les signes vitaux sont des mesures du corps utilisées pour vérifier les fonctions de base de votre organisme. Vous vous demandez peut-être pourquoi nous les appelons « signes vitaux », n’est-ce pas ? C’est parce que la mesure des signes vitaux est la première étape critique utilisée pour évaluer les patients.

Si vous êtes allé aux urgences, vous avez certainement vu un comptoir de triage où les infirmières vérifient les signes vitaux de leurs patients lors de leur première rencontre. Cela indique au médecin à quel point les valeurs du patient sont instables par rapport à la valeur normale.

En tant que professionnels de la santé, il est essentiel de connaître les conditions dans lesquelles les mesures des signes vitaux changent.

Il existe six principaux signes vitaux que les professionnels de la santé surveillent régulièrement. Ceux-ci incluent :

• Température
• Pouls
• Respirations
• Tension artérielle
• Douleur
• Saturation en oxygène

Le moyen mnémotechnique pour s’en souvenir est TPRBP-Ox

Les signes vitaux sont utiles pour détecter ou surveiller les problèmes médicaux. Ils peuvent être mesurés en milieu médical, à domicile, sur le site d’une urgence médicale ou ailleurs.

Pourquoi vérifions-nous les signes vitaux ?

Dans une étude cas-témoins menée par Rothschild et ses collègues, sur les critères d’alerte précoce chez les patients hospitalisés, la présence d’une fréquence respiratoire supérieure à 35/min était la plus fortement associée à un événement indésirable potentiellement mortel. Ainsi, les outils de score d’alerte précoce (EWS), utilisant principalement les anomalies des signes vitaux, sont essentiels pour prédire un arrêt cardiaque et le décès dans les 48 heures suivant la mesure, même si l’effet sur les résultats de santé intrahospitaliers et l’utilisation des ressources reste inconnu.

Il est conseillé que plus tôt vous détectez les anomalies, plus tôt vous pouvez fournir le traitement correct. De cette façon, vous pouvez prévenir les maladies, les complications et même la mort.

L’évaluation des signes vitaux aide à la prévention des maladies et à l’intervention précoce.

Par exemple, j’ai vu un patient avec une tension artérielle de 200/180 mm Hg et un léger mal de tête lors d’un examen de routine. J’ai immédiatement informé le médecin et administré un antihypertenseur. Dans ce scénario, si je n’avais pas vérifié la tension artérielle, le patient aurait eu de graves complications comme un AVC, une angine de poitrine, entre autres problèmes. C’est pourquoi les signes vitaux jouent un rôle important dans la fourniture d’interventions opportunes.

Discutons maintenant de chaque signe vital un par un.

Température

La température du corps humain varie de 36,5 à 37,5 degrés Celsius (97,7 à 99,5 degrés Fahrenheit). L’hypothalamus du cerveau régule la température corporelle. Par conséquent, une température optimale est nécessaire au fonctionnement optimal du corps et des organes. Par exemple, nos enzymes ne fonctionneront pas correctement à des températures élevées.

La température corporelle normale d’une personne varie en fonction du sexe, de l’activité récente, de la consommation d’aliments et de liquides, de l’heure de la journée et, chez les femmes, du stade du cycle menstruel.

La température corporelle d’une personne peut être prise de différentes manières, notamment :

Orale

Vous pouvez mesurer la température par voie orale à l’aide d’un thermomètre buccal, comme les thermomètres numériques qui utilisent une sonde électronique pour mesurer la température corporelle.

Rectale

Vous pouvez vérifier la température corporelle par le rectum à l’aide d’un thermomètre rectal. La température corporelle rectale est considérée comme l’une des mesures les plus précises de la température corporelle centrale. Elle tend à être de 0,5 à 0,7 degrés Fahrenheit plus élevée que lorsqu’elle est prise par voie orale.

Axillaire

Les températures peuvent être prises sous le bras en utilisant le même type de thermomètre que pour les mesures orales. Les températures prises par cette voie ont tendance à être de 0,3 à 0,4 degrés Fahrenheit inférieures à celles prises par voie orale.

Auriculaire

Un thermomètre tympanique peut mesurer rapidement la température du tympan, qui reflète la température corporelle centrale (la température des organes internes).

Cutanée

Un thermomètre temporal peut mesurer rapidement la température de la peau sur le front, comme les pistolets thermiques.

Dans certaines conditions, votre température corporelle devient anormalement élevée (hyperthermie) ou basse (hypothermie). Alors qu’une lecture normale traditionnelle de la température est de 98,6 degrés Fahrenheit, une fièvre est indiquée lorsque la température corporelle atteint 100,4 Fahrenheit. Inversement, l’hypothermie est définie comme une chute de la température corporelle en dessous de 95 degrés Fahrenheit.

Saviez-vous que chez les nouveau-nés, l’hypothermie est plus grave que l’hyperthermie ? L’hypothermie est l’une des principales causes de décès chez les nouveau-nés ; il est donc nécessaire de prendre des mesures appropriées pour maintenir les bébés au chaud à des températures normales. 

Pouls

Le pouls est également appelé fréquence cardiaque. C’est la mesure des battements cardiaques par minute. Lorsque le cœur propulse le sang à travers les artères, celles-ci se dilatent et se contractent avec le flux sanguin. En mesurant la fréquence cardiaque, vous pouvez évaluer les éléments suivants :

• Rythme cardiaque
• Force du pouls

La fréquence cardiaque normale est de 60 à 100 battements/minute. Cependant, vous devez connaître les conditions dans lesquelles la fréquence cardiaque augmente ou diminue. La fréquence du pouls peut fluctuer et augmenter avec l’exercice, la maladie, une blessure et les émotions. Les femmes âgées de 12 ans et plus ont généralement tendance à avoir une fréquence cardiaque plus rapide que les hommes. Les athlètes, tels que les coureurs, qui pratiquent beaucoup de conditionnement cardiovasculaire, peuvent avoir des fréquences cardiaques proches de 40 battements par minute et ne rencontrer aucun problème.

Comment vérifier le pouls

Lorsque le sang passe à travers les artères, vous sentez le pouls ou les battements en appuyant fermement avec vos doigts sur les artères, qui sont situées près de la surface de la peau à certains points du corps.

Vous pouvez évaluer le pouls sur les côtés du cou (pouls carotidien), à l’intérieur du coude (pouls brachial) ou au poignet (pouls radial).

Pour la plupart des gens, il est plus facile de vérifier le pouls au poignet. Cependant, si vous utilisez le bas du cou, assurez-vous de ne pas appuyer trop fort, et ne jamais appuyer sur les pouls des deux côtés du bas du cou en même temps pour éviter de bloquer le flux sanguin vers le cerveau. Lors de la vérification du pouls :

1. Appuyez fermement mais doucement sur les artères avec votre index ou votre majeur jusqu’à ce que vous sentiez le battement.
2. Commencez à compter le pouls en regardant l’horloge.
3. Comptez le pouls pendant 60 secondes (ou pendant 15 secondes, puis multipliez par quatre pour calculer les battements par minute).
4. Concentrez-vous sur le comptage des battements.
5. En cas de doute sur les résultats, demandez à une autre personne de compter pour vous.

Le patient doit être calme et en position détendue avant de mesurer le pouls.

Fréquence respiratoire ou respirations

La fréquence respiratoire est le nombre de respirations qu’une personne prend en une minute. La fréquence est généralement mesurée lorsqu’une personne est au repos et implique le comptage du nombre de respirations pendant une minute en comptant le nombre de fois que la poitrine se soulève.

Les fréquences respiratoires peuvent augmenter avec la fièvre, la maladie et d’autres conditions médicales. Par conséquent, il est important de noter si une personne a des difficultés à respirer lors de la vérification de la respiration.

Les fréquences respiratoires normales pour un adulte au repos varient de 12 à 20 respirations par minute.

Tension artérielle

La tension artérielle est la pression ou la force exercée contre les parois des artères pendant la contraction (systole) ou la relaxation (diastole) du cœur.

Chaque fois que le cœur bat, il pompe le sang dans les artères, entraînant la pression artérielle la plus élevée lorsque le cœur se contracte. Lorsque le cœur se détend, la pression artérielle diminue.

Vous avez peut-être remarqué que la tension artérielle est enregistrée sous forme de deux chiffres. Le chiffre le plus élevé, ou pression systolique, fait référence à la pression à l’intérieur de l’artère lorsque le cœur se contracte et pompe le sang dans le corps. Le chiffre le plus bas, ou pression diastolique, fait référence à la pression à l’intérieur de l’artère lorsque le cœur est au repos et se remplit de sang. Les pressions systolique et diastolique sont toutes deux enregistrées en « mm Hg » (millimètres de mercure).

La tension artérielle normale est de 120/80 mm Hg, mais elle dépend de l’âge, du sexe et des comorbidités sous-jacentes. Vérifiez toujours la tension artérielle de référence de la personne avant de la classer comme normotensive, hypotensive ou hypertensive.

Hypertension

L’hypertension signifie une pression artérielle élevée. Elle augmente directement le risque de crise cardiaque, d’insuffisance cardiaque et d’accident vasculaire cérébral. En cas d’hypertension artérielle, les artères peuvent présenter une résistance accrue au flux sanguin, ce qui oblige le cœur à pomper plus fort pour faire circuler le sang.

Catégories de tension artérielle

• La tension artérielle normale est une systolique inférieure à 120 et une diastolique inférieure à 80 (120/80).
• La tension artérielle élevée est une systolique de 120 à 129 et une diastolique inférieure à 80.
• L’hypertension artérielle de stade 1 est une systolique de 130 à 139 ou une diastolique entre 80 et 89.
• L’hypertension artérielle de stade 2 est une systolique de 140 ou plus ou une diastolique de 90 ou plus.

N’oubliez pas qu’une seule mesure de la tension artérielle est insuffisante pour évaluer une personne en ce qui concerne l’hypertension et l’hypotension. En fait, nous voulons voir plusieurs mesures de la tension artérielle sur plusieurs jours ou semaines avant de poser un diagnostic d’hypertension artérielle et de commencer un traitement. De plus, encouragez toujours vos patients à enregistrer leurs lectures pour observer les tendances et prescrire un traitement précis.

Cependant, dans un contexte aigu, il est important d’alerter le médecin ou le prestataire de soins lorsque vous constatez que la tension artérielle est tombée en dehors de la plage normale.

Comment vérifier la tension artérielle

Vous pouvez vérifier la tension artérielle numériquement à l’aide d’un tensiomètre numérique ou manuellement à l’aide d’un moniteur anéroïde ou d’un sphygmomanomètre.

Mesure manuelle de la tension artérielle (méthode palpatoire)

Pour vérifier la tension artérielle sans l’aide d’une machine automatisée, vous aurez besoin de plusieurs articles médicaux. Ceux-ci incluent :

• un stéthoscope
• Un brassard de tensiomètre avec une poire compressible et un moniteur anéroïde doté d’un cadran numéroté pour lire les mesures.

Demandez à votre patient de s’asseoir confortablement sur une chaise, le bras reposant sur une table. Fixez le brassard sur le biceps et pressez la poire pour augmenter la pression.

Surveillez le moniteur anéroïde, augmentez la pression à environ 30 mm Hg au-dessus de la tension artérielle normale ou à 180 mm Hg si celle-ci est inconnue. Lorsque le brassard est gonflé, placez le stéthoscope juste à l’intérieur du pli du coude sous le brassard.

Dégonflez lentement la poire et écoutez à travers le stéthoscope. Lorsque les premiers battements se font entendre, notez le nombre sur le moniteur anéroïde. C’est la pression systolique.

Continuez d’écouter jusqu’à ce que le son régulier du battement cardiaque s’arrête et enregistrez à nouveau le nombre du moniteur anéroïde. C’est la pression diastolique. Ces deux nombres constituent la lecture de la tension artérielle.

Conseils infirmiers pour la mesure de la tension artérielle

Lors de la vérification de la tension artérielle, il est important de se souvenir de ce qui suit :

• Les brassards manuels existent en différentes tailles, selon la taille du bras. L’utilisation de la bonne taille garantit la lecture la plus précise.
• Le brassard doit toujours être placé directement sur la peau nue.
• Demandez au patient de prendre quelques respirations profondes et de se détendre pendant 5 minutes maximum avant de mesurer la tension artérielle.
• Évitez de parler pendant le test.
• Placez les pieds du client à plat sur le sol et asseyez-vous droit pendant la mesure de la tension artérielle.
• Évitez de vérifier la tension artérielle dans une pièce froide.
• Soutenez le bras du patient aussi près que possible du niveau du cœur.
• Mesurez la tension artérielle à différents moments de la journée.
• Encouragez le patient à éviter de fumer, de boire et de faire de l’exercice pendant 30 minutes avant de prendre la tension artérielle.
• Demandez au patient de vider sa vessie avant de passer un test de tension artérielle. Une vessie pleine peut donner une lecture incorrecte de la tension artérielle.

Mesure numérique de la tension artérielle

Prendre la tension artérielle numériquement est facile et rapide. Il suffit de fixer le brassard sur le bras du client et d’appuyer sur le bouton « démarrer ». L’appareil prendra automatiquement la tension artérielle et affichera une lecture sur l’écran.

Cependant, parfois les lectures ne sont pas tout à fait exactes ; par conséquent, vous devrez peut-être les confirmer avec un appareil de mesure de la tension artérielle manuel.

Douleur

La douleur est aussi un signe vital. Souvent, les infirmières et les professionnels de la santé l’ignorent en raison de la pression du temps, mais elle est cruciale en tant que signe d’alerte précoce pour détecter une maladie. Puisque la douleur est subjective, l’auto-déclaration est considérée comme l’étalon-or et la mesure la plus précise de la douleur.

La douleur survient en raison de nombreux changements physiologiques dans le corps, tels que l’inflammation, les lésions/dommages aux organes internes, les saignements, etc.

Comment évaluer la douleur ?

La méthode PQRST d’évaluation de la douleur est un outil précieux pour décrire, évaluer et documenter avec précision la douleur d’un patient. Cette méthode aide également à la sélection de la médication appropriée contre la douleur et à l’évaluation de la réponse au traitement.

Les infirmières peuvent aider les patients à rapporter leur douleur plus précisément en utilisant ces questions d’évaluation PQRST concrètes :

P=Provocateur/Palliateur

Que faisiez-vous lorsque la douleur a commencé ? Qu’est-ce qui l’a causée ? Qu’est-ce qui l’améliore ou l’aggrave ? Qu’est-ce qui semble la déclencher ? Le stress ? La position ? Certaines activités ?

Qu’est-ce qui la soulage ? Médicaments, massage, chaleur/froid, changement de position, activité, repos ?

Qu’est-ce qui l’aggrave ? Mouvement, flexion, position couchée, marche, station debout ?

Q = Qualité/Quantité

À quoi ressemble la douleur ? Utilisez des mots pour décrire la douleur, tels que aiguë, sourde, lancinante, brûlante, oppressante, pulsatile, nauséeuse, fulgurante, tordante ou tiraillante.

R = Région/Irradiation

Où se situe la douleur ? La douleur irradie-t-elle ? Où ? Avez-vous l’impression qu’elle se déplace/bouge ? A-t-elle commencé ailleurs et est-elle maintenant localisée à un seul endroit ?

S = Sévérité/Intensité

Quelle est la sévérité de la douleur sur une échelle de 0 à 10, où zéro signifie aucune douleur et 10 la pire douleur jamais ressentie ? Interfère-t-elle avec vos activités ? À quel point est-elle forte à son paroxysme ? Vous oblige-t-elle à vous asseoir, vous allonger, ralentir ? Combien de temps dure un épisode ?

T = Temps

Quand/à quelle heure la douleur a-t-elle commencé ? Combien de temps a-t-elle duré ? À quelle fréquence survient-elle : toutes les heures ? Quotidiennement ? Hebdomadairement ? Mensuellement ? Est-elle soudaine ou progressive ? Que faisiez-vous lorsque vous l’avez ressentie pour la première fois ? Quand la ressentez-vous habituellement : le jour ? La nuit ? Tôt le matin ? Vous réveille-t-elle parfois ? Mène-t-elle à autre chose ? Est-elle accompagnée d’autres signes et symptômes ? Survient-elle parfois avant, pendant ou après les repas ? Survient-elle de manière saisonnière ?

Conseils infirmiers pour la documentation de la douleur

En plus de faciliter une évaluation précise de la douleur, une documentation attentive et complète démontre que vous prenez toutes les mesures nécessaires pour garantir à vos patients la meilleure gestion de la douleur. Il est important de documenter les éléments suivants :

• Perception du patient de l’échelle de la douleur. Décrivez la capacité du patient à évaluer le niveau de douleur à l’aide de l’échelle de 0 à 10.
• Satisfaction du patient concernant le niveau de douleur avec la modalité de traitement actuelle. Demandez au patient quel était son niveau de douleur avant de prendre des analgésiques et après. Si le niveau de douleur du patient n’est pas acceptable, quelles interventions ont été mises en œuvre ?
• Réévaluation en temps opportun après une intervention et réponse au traitement. Citez la réponse du patient.
  Communication avec le médecin. Signalez toujours tout changement d’état.
• Éducation du patient dispensée et réponse du patient à l’apprentissage. Ne notez pas « le patient comprend » sans une évaluation de soutien telle que le patient peut verbaliser, démontrer, décrire, etc.

Saturation en oxygène

La saturation en oxygène ou SaO2 est notre sixième signe vital qui indique la quantité d’oxygène circulant dans le corps avec les globules rouges. Une saturation en oxygène normale est généralement comprise entre 95 % et 100 % pour la plupart des adultes en bonne santé.

Comment mesurer la SaO2 ?

Dans le cadre des signes vitaux, nous la mesurons de manière non invasive à l’aide d’un oxymètre de pouls. Cependant, chez les patients gravement malades, un système de surveillance plus invasif et continu est utilisé pour mesurer les gaz du sang artériel par une ligne artérielle.

Étant donné que l’appareil mesure principalement l’absorption de la lumière du flux pulsatile (le « p » dans SpO2 fait référence au pouls ou au flux pulsatile), les lectures de l’oxymètre de pouls représentent les niveaux de saturation artérielle en oxygène plutôt que les niveaux de saturation veineuse en oxygène. Un niveau de saturation en oxygène ne sera pas correct si le flux pulsatile est restreint ou entravé. La tension artérielle et l’oxymétrie de pouls ne doivent pas être prises sur le même membre, car la compression d’un brassard de tensiomètre oblitérera le flux pulsatile.

Un capteur (clip) est appliqué au doigt du client, qui se compose d’un capteur pour mesurer la saturation en oxygène, et vous pouvez voir la lecture sur le moniteur. Gardez toujours à l’esprit que lorsque le patient bouge, de nombreuses vibrations se produisent, de sorte que la lecture affichée à l’écran est incorrecte ; par conséquent, gardez le patient calme et détendu, puis appliquez la sonde de saturation (clip) et observez un graphique régulier afin d’obtenir la lecture la plus précise.

Conseils infirmiers

• L’hypoxémie est une condition dans laquelle la saturation en oxygène du client est inférieure à la plage normale ; ainsi, en tant qu’infirmière, vous devez lui demander d’effectuer des exercices de respiration profonde.
• Évaluez la perméabilité des voies respiratoires et l’entrée d’air du client.
• En cas de dyspnée sévère et d’hypoxémie persistante, vous devez administrer de l’oxygène supplémentaire pour prévenir la mort cellulaire.
• Pour améliorer les échanges gazeux, maintenez le patient en position semi-Fowler ou Fowler, car cela favorise l’expansion pulmonaire.
• Gardez à l’esprit que chaque fois que de l’oxygène supplémentaire est administré, envisagez d’utiliser de l’oxygène humidifié (via un humidificateur) pour éviter la sécheresse et l’irritation des muqueuses.
• Les patients atteints de BPCO ne doivent pas être hyperoxygénés ; leur saturation en oxygène appropriée doit plutôt être maintenue entre 88 et 92 %.