Cómo redactar un plan de cuidados de enfermería paso a paso

¿Por qué son necesarios los planes de cuidados?

La respuesta corta es: “¡La preparación adecuada previene un desempeño deficiente!” La respuesta formal es: Los planes de cuidados son una herramienta importante que se utiliza para planificar y proporcionar atención personalizada a los pacientes mediante la implementación del Proceso de Enfermería (ADPIE). Ayudan a brindar cuidados de enfermería de manera más deliberada.

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Nuestra paciente es una mujer de 54 años con diagnóstico principal de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). Se presentó en el servicio de urgencias con disnea de esfuerzo.

• Valoración
  • En la valoración, identificamos el problema que estamos abordando. En este caso, nos preocupa la condición cardiaca de la paciente debido a su diagnóstico de ICC. Por lo tanto, seleccionamos el botón “Cardiaco”.

• Diagnóstico
  • Para el diagnóstico, definimos con mayor precisión el tipo de problema cardiaco que estamos abordando. Sabemos que en los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, el gasto cardiaco suele verse afectado. Por ello, seleccionamos el botón “Alteración del gasto cardiaco”.

• • • Identificación de resultados
      • Para completar el diagnóstico de enfermería, identificamos el resultado esperado una vez que hayamos implementado las intervenciones adecuadas. Queremos que la condición de la paciente mejore para que pueda retomar sus actividades habituales de la vida diaria sin malestar. Por lo tanto, seleccionamos el botón “Mejorar” para continuar.

• Planificación (Intervención / Subintervención)
  • Después de identificar un resultado esperado, debemos elaborar un plan para alcanzar nuestro objetivo de mejorar la alteración del gasto cardiaco de la paciente. Nuestro plan incluirá intervenciones que proporcionen cuidados cardiacos dentro de nuestro ámbito de práctica. Continuemos seleccionando el botón “Cuidados cardiacos” seguido de “Rehabilitación cardiaca”.

• Implementación
  • Después de valorar, diagnosticar y planificar, ¡ahora implementamos nuestras intervenciones! Lo haremos tocando los botones correspondientes e introduciendo ejemplos de las acciones que estamos o estaremos realizando, junto con sus respectivas justificaciones.

• Acciones y justificaciones para la insuficiencia cardiaca congestiva
  • Vigilar /Valorar /Evaluar /Observar
    • Vigilar los signos vitales y los ritmos cardiacos
      • Los pacientes con insuficiencia cardiaca pueden presentar arritmias cardiacas y alteraciones hemodinámicas que deterioran la circulación y el intercambio de oxígeno. La mala circulación y la oxigenación deficiente pueden provocar daño orgánico.
  • Realizar /Proporcionar cuidados directos /Brindar /Asistir
    • Administrar los medicamentos adecuados
      • Medicamentos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE), los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARB), los antagonistas de la aldosterona, los betabloqueadores, los bloqueadores de los canales de calcio (CCB), los fármacos digitálicos, los diuréticos, los agentes inotrópicos, los nitratos y los vasodilatadores se utilizan con frecuencia para el tratamiento y control de la insuficiencia cardiaca congestiva.
  • Enseñar /Educar /Instruir /Supervisar
    • Enseñar al paciente la importancia de una dieta baja en sodio
      • La insuficiencia cardiaca congestiva reduce la capacidad de los riñones para excretar sodio, lo que provoca retención de líquidos. Una dieta baja en sodio, como la dieta DASH, ayudará a reducir la acumulación de líquidos en el organismo y a minimizar las complicaciones.
  • Controlar /Referir /Contactar /Notificar
    • Notificar al proveedor de atención médica las complicaciones de la ICC conforme al protocolo
      • Los pacientes con ICC pueden presentar deterioros potencialmente mortales, como infartos de miocardio, fibrilación ventricular y edema pulmonar.
• Evaluación
  • En este último paso del Proceso de Enfermería, evaluamos nuestro plan de cuidados para determinar si funcionó o si necesita modificaciones. Afortunadamente para nuestra paciente, establecimos el diagnóstico adecuado, creamos un plan de cuidados personalizado e intervenimos mediante acciones basadas en evidencia. La condición de la paciente mejoró y ahora está lista para recibir el alta, pendiente de la autorización final del proveedor de atención médica. Concluiremos seleccionando el botón “Mejoró”.

Resumen

El Sistema de Clasificación de Cuidados Clínicos es una herramienta basada en evidencia para crear planes de cuidados fundamentados en el Proceso de Enfermería: valorar, diagnosticar, planificar, implementar y evaluar. Utilizar el Proceso de Enfermería ayuda a los profesionales de enfermería a brindar atención integral a sus pacientes de manera más deliberada. Puedes utilizar gratuitamente la herramienta de planificación de cuidados NurseBrain en el sitio web de NurseBrain. Consulta el plan de cuidados de enfermería gratuito para la ICC.

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