Plan de Cuidados de Enfermería para ICC

Diagnóstico de Enfermería 1: Exceso de Volumen de Líquidos

Exceso de Volumen de Líquidos relacionado con exacerbación de Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC); clasificada por fracción de eyección como ICFEr (FEVI ≤ 40%), ICFEmr (41–49%) o ICFEp (≥ 50%) manifestado por Edema con godete bilateral 2+ en extremidades inferiores; Disnea en reposo de empeoramiento progresivo; Estertores bibasales a la auscultación; BNP elevado > 400 pg/mL; Aumento de peso > 2 kg en 48 horas.

Intervenciones

• Monitorizar y documentar el peso diario a la misma hora, en la misma báscula y con la misma ropa.
• Auscultar ruidos respiratorios en todos los campos pulmonares a intervalos acordes con la gravedad clínica y el protocolo institucional; documentar presencia y distribución de estertores.
• Valorar localización del edema periférico, grado de godete (1–4+) y simetría según el protocolo institucional.
• Mantener balance hídrico estricto; calcular el balance neto en 24 horas según el protocolo institucional.
• Monitorizar BNP, electrólitos (K⁺, Mg²⁺, Na⁺) y función renal (BUN, Cr) según indicación médica.
• Valorar DVY con cabecera de la cama a 30–45° según el protocolo institucional.
• Administrar diuréticos de asa según prescripción médica, indicaciones de farmacia y protocolo institucional.
• Colocar al paciente en posición de semi-Fowler a Fowler alta según tolerancia y protocolo institucional.
• Apoyar la restricción hídrica indicada (habitualmente 1.5–2 L/día en descompensación) según indicación médica y protocolo institucional.
• Administrar reemplazo de K⁺ y Mg²⁺ según indicación médica y protocolo institucional cuando los niveles se encuentren por debajo de los parámetros indicados.
• Coordinar con el equipo de nutrición una dieta hiposódica (habitualmente ≤ 2 g/día) según indicación médica y protocolo institucional.
• Enseñar al paciente el control de peso diario en el domicilio (misma hora, misma báscula, misma ropa); indicar que contacte al médico ante un aumento > 2 lb (1 kg) en una noche o > 5 lb en una semana, o según las instrucciones del médico tratante.
• Educar al paciente y la familia sobre la lectura de etiquetas nutricionales para identificar el contenido de sodio, según indicación médica.
• Enseñar la importancia del cumplimiento de la dosis del diurético según indicación médica (habitualmente por la mañana) y el uso de un recipiente graduado para cuantificar la ingesta de líquidos.
• Notificar al médico ante DU < 30 mL/hr durante 2 horas consecutivas, aumento de peso > 2 kg en 48 horas, ortopnea nueva o cualquier cambio clínico brusco.
• Coordinar derivación a enfermería domiciliaria para monitorización de peso y medicamentos tras el alta, según el protocolo institucional.

Resultado: El peso, el balance hídrico y los indicadores de perfusión son monitorizados y reportados dentro de los parámetros indicados; el edema periférico, los ruidos respiratorios y la DVY son reevaluados y registrados en forma tendencial según el protocolo institucional; la tendencia del BNP (cuando está indicada) es documentada y reportada al equipo médico tratante.

Diagnóstico de Enfermería 2: Deterioro del Intercambio Gaseoso

Deterioro del Intercambio Gaseoso relacionado con exacerbación de Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC); clasificada por fracción de eyección como ICFEr (FEVI ≤ 40%), ICFEmr (41–49%) o ICFEp (≥ 50%) manifestado por Disnea con mínimo esfuerzo; Ortopnea; Estertores bibasales; SpO₂ por debajo de los parámetros indicados en aire ambiente; Incremento progresivo del requerimiento de oxígeno suplementario.

Intervenciones

• Monitorizar la SpO₂ de forma continua y documentar la tendencia según el protocolo institucional.
• Valorar frecuencia respiratoria, profundidad, esfuerzo, uso de músculos accesorios y ruidos respiratorios a intervalos acordes con la gravedad clínica y el protocolo institucional.
• Auscultar ruidos respiratorios en todos los campos pulmonares según el protocolo institucional.
• Monitorizar y reportar los valores de gases en sangre arterial (GSA) según indicación médica; señalar pH < 7.30, PaO₂ < 60 mmHg o PaCO₂ en ascenso.
• Observar signos que puedan reflejar hipoxia cerebral en progresión: agitación, confusión, cambios conductuales, cianosis, taquicardia o taquipnea.
• Administrar oxígeno suplementario según indicación médica y titular dentro de los parámetros indicados para mantener la SpO₂ en el rango ordenado; escalar de forma gradual (cánula nasal, cánula nasal de alto flujo, mascarilla de no reinhalación, BiPAP, intubación) según el protocolo institucional.
• Colocar al paciente en posición de Fowler alta o con cabecera elevada 30–45° según tolerancia y protocolo institucional.
• Instruir técnicas de respiración diafragmática y con labios fruncidos cuando el paciente esté alerta y en condiciones de participar.
• Fomentar el uso de espirómetro de incentivo según el protocolo institucional cuando el paciente esté alerta y en condiciones de participar.
• Aspirar la vía aérea según necesidad y protocolo institucional cuando las secreciones sean excesivas y la tos del paciente sea ineficaz.
• Anticipar y preparar la ventilación no invasiva (BiPAP) o la intubación según el protocolo institucional cuando el trabajo respiratorio o la oxigenación empeore a pesar de la terapia optimizada.
• Enseñar al paciente las técnicas de respiración con labios fruncidos y diafragmática que pueda aplicar de forma independiente en episodios de disnea.
• Educar al paciente sobre técnicas de conservación de energía y espaciado de actividades.
• Educar al paciente y la familia sobre los signos de empeoramiento de la disnea que requieren llamar al 911 o acudir a urgencias: disnea grave en reposo, dolor torácico, confusión de inicio reciente, cianosis o expectoración rosada y espumosa.
• Notificar al médico ante SpO₂ por debajo de los parámetros indicados a pesar de la titulación de oxígeno, ortopnea nueva con cabecera < 30°, expectoración rosada y espumosa, o cualquier cambio clínico brusco.
• Coordinar con terapia respiratoria el manejo avanzado de la vía aérea y el soporte ventilatorio según el protocolo institucional cuando las medidas no invasivas no mantengan los parámetros indicados.

Resultado: El paciente mantiene la SpO₂ dentro de los parámetros indicados con el menor nivel de soporte que alcance el objetivo; la frecuencia respiratoria se mantiene dentro de los parámetros indicados sin uso de músculos accesorios; los valores de GSA son monitorizados y reportados según el protocolo institucional.

Diagnóstico de Enfermería 3: Intolerancia a la Actividad

Intolerancia a la Actividad relacionada con exacerbación de Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC); clasificada por fracción de eyección como ICFEr (FEVI ≤ 40%), ICFEmr (41–49%) o ICFEp (≥ 50%) manifestada por Disnea con mínimo esfuerzo (habitualmente < 3 m de deambulación); Fatiga y debilidad referidas por el paciente; Requiere asistencia en espera durante la deambulación; Elevación de FC desproporcionada al estado clínico con mínimo esfuerzo; Sueño deficiente secundario a ortopnea o diuresis nocturna.

Intervenciones

• Monitorizar signos vitales (FC, PA, FR, SpO₂) antes, durante y después de la actividad según el protocolo institucional.
• Valorar la disnea referida por el paciente en una escala de 0–10 antes y después de la actividad.
• Valorar la calidad y duración del sueño diariamente; identificar la ortopnea o los despertares nocturnos como factores contribuyentes.
• Observar signos de sobresfuerzo: palidez, diaforesis, dolor torácico, síncope, palpitaciones.
• Asistir con las actividades de la vida diaria (AVD) según sea necesario; agrupar los cuidados para permitir períodos de reposo ininterrumpidos.
• Colaborar con fisioterapia en un plan de movilización progresiva según el protocolo institucional, comenzando con actividad supervisada de corta duración.
• Suspender la actividad según el protocolo institucional cuando los signos vitales superen los umbrales indicados (habitualmente caída de PAS > 20 mmHg, elevación de FC > 20% sobre el valor basal, SpO₂ por debajo de los parámetros indicados, dolor torácico nuevo, disritmia nueva o síncope) y notificar al médico.
• Proporcionar períodos de reposo entre actividades y tras las AVD según el protocolo institucional.
• Educar sobre técnicas de conservación de energía: distribuir las actividades, priorizar tareas, realizar tareas sentado siempre que sea posible.
• Enseñar al paciente a reconocer su umbral personal de disnea y a descansar antes de alcanzarlo.
• Educar sobre el valor de la actividad constante dentro de los niveles tolerados en lugar del reposo prolongado en cama.
• Coordinar con fisioterapia y terapia ocupacional la derivación a rehabilitación cardíaca ambulatoria según indicación médica.
• Notificar al médico ante disnea de esfuerzo nueva o en progresión, dolor torácico o síncope.

Resultado: El paciente refiere disminución de la fatiga cuando el estado clínico lo permite; el paciente deambula dentro de los parámetros indicados con el nivel de asistencia adecuado; la FC y la PA retornan hacia los valores basales dentro del tiempo esperado tras la actividad, según el protocolo institucional.

Diagnóstico de Enfermería 4: Alteración del Gasto Cardíaco

Alteración del Gasto Cardíaco relacionada con exacerbación de Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC); clasificada por fracción de eyección como ICFEr (FEVI ≤ 40%), ICFEmr (41–49%) o ICFEp (≥ 50%) manifestada por Distensión venosa yugular (DVY); Tercer ruido cardíaco (S₃) a la auscultación; Disminución de la perfusión periférica (extremidades frías, llenado capilar > 3 seg); Diuresis < 0.5 mL/kg/hr; Fatiga y disnea referidas por el paciente.

Intervenciones

• Monitorizar el ritmo cardíaco de forma continua y documentar cualquier arritmia nueva.
• Valorar pulsos apical y periféricos en cuanto a frecuencia, ritmo y calidad según el protocolo institucional.
• Verificar llenado capilar, temperatura y coloración de la piel según el protocolo institucional.
• Monitorizar la diuresis horaria mediante sonda vesical cuando esté indicado; notificar al médico ante DU < 30 mL/hr (o < 0.5 mL/kg/hr) durante 2 horas consecutivas.
• Valorar nivel de conciencia, orientación y conducta según el protocolo institucional.
• Auscultar ruidos cardíacos en busca de S₃ o S₄ nuevo según el protocolo institucional.
• Administrar los medicamentos cardíacos prescritos (diurético de asa, betabloqueador, IECA/ARA II/ARNI, ARM, inhibidor de SGLT2) según indicación médica, indicaciones de farmacia y protocolo institucional.
• Verificar FC y PA antes de cada dosis de medicamento cardíaco; suspender y notificar al médico según los parámetros de suspensión institucionales (habitualmente FC por debajo de los parámetros indicados o PAS < 90 mmHg).
• Mantener un acceso venoso periférico confiable según el protocolo institucional para la posible administración de medicamentos vasoactivos.
• Administrar soporte vasoactivo indicado (p. ej., norepinefrina, dobutamina) según indicación médica y protocolo institucional cuando se inicie; monitorizar PAM, ritmo, diuresis, perfusión periférica y signos de extravasación.
• Proporcionar períodos de reposo adecuados entre las actividades de cuidado.
• Enseñar al paciente a reconocer y reportar signos de deterioro del gasto cardíaco: aumento de la fatiga, confusión nueva, disminución de la diuresis, mareo o síncope.
• Educar sobre la adherencia a la medicación y sobre la importancia de consultar al médico antes de suspender cualquier medicamento cardíaco, incluidos los betabloqueadores indicados en IC.
• Escalar según el protocolo institucional ante hallazgos compatibles con choque cardiogénico (p. ej., PAS persistente < 90 mmHg o por debajo de los parámetros indicados, moteado cutáneo, confusión nueva, DU < 0.5 mL/kg/hr) y notificar al equipo médico tratante y al equipo de respuesta rápida según la política institucional.
• Coordinar la interconsulta a cardiología según indicación médica para evaluación de terapias avanzadas de IC cuando los síntomas sean refractarios.

Resultado: La diuresis, la perfusión y los signos vitales son monitorizados y reportados dentro de los parámetros indicados; las extremidades son reevaluadas en cuanto a temperatura, coloración y llenado capilar según el protocolo institucional; el estado mental es reevaluado y los cambios son reportados de forma oportuna.

Diagnóstico de Enfermería 5: Ansiedad

Ansiedad relacionada con exacerbación de Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC); clasificada por fracción de eyección como ICFEr (FEVI ≤ 40%), ICFEmr (41–49%) o ICFEp (≥ 50%) manifestada por Verbalización del paciente sobre miedo a morir o a un empeoramiento de su estado; Agitación, incapacidad para permanecer quieto; Taquicardia desproporcionada al estado clínico; Ortopnea y experiencia subjetiva de disnea; Alteración del sueño.

Intervenciones

• Valorar el nivel de ansiedad mediante una escala de 0–10 al inicio de cada turno y según necesidad (PRN).
• Identificar los desencadenantes referidos por el paciente (disnea, alarmas del monitor, miedo a morir, alteración del sueño).
• Observar signos físicos de ansiedad: taquicardia desproporcionada al estado clínico, agitación, frotamiento de manos, hipervigilancia.
• Valorar diariamente la calidad del sueño y los factores contribuyentes (alarmas, iluminación, intervenciones frecuentes, ortopnea, ansiedad).
• Brindar una presencia tranquila y de apoyo; hablar con claridad y a un ritmo pausado.
• Explicar los procedimientos y hallazgos en términos sencillos y comprensibles para el paciente antes de realizarlos.
• Agrupar los cuidados para permitir períodos de reposo ininterrumpidos cuando el estado clínico lo permita.
• Limitar los estímulos nocturnos no esenciales (luces de techo, conversaciones en voz alta, alarmas innecesarias) según el protocolo institucional.
• Facilitar la presencia familiar según la política institucional.
• Enseñar al paciente respiración diafragmática y técnicas de anclaje que pueda aplicar de forma independiente.
• Educar al paciente y la familia sobre el significado de las alarmas y sobre qué situaciones son o no clínicamente relevantes.
• Enseñar relajación muscular progresiva como técnica para facilitar el inicio del sueño.
• Coordinar con capellanía, trabajo social o servicios de salud mental según el protocolo institucional cuando la ansiedad persista o se agrave a pesar de las medidas no farmacológicas.
• Notificar al médico ante ansiedad grave o persistente que no responda a medidas no farmacológicas.

Resultado: El paciente verbaliza disminución de la ansiedad; el paciente demuestra el uso de al menos una estrategia de afrontamiento; FC congruente con el estado clínico.

La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) es un síndrome clínico en el que el corazón no puede bombear ni llenarse adecuadamente para satisfacer las demandas metabólicas del organismo. La falla izquierda produce congestión pulmonar: disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna y estertores. La falla derecha produce congestión venosa sistémica: edema periférico, distensión venosa yugular (DVY), hepatomegalia y ascitis. La falla biventricular se presenta con ambas.

La IC moderna se clasifica según la fracción de eyección. La ICFEr (FEVI ≤ 40%) refleja disfunción sistólica con remodelado ventricular excéntrico y es la forma con mayor evidencia de terapias reductoras de mortalidad (los cuatro pilares de la TMDD: ARNI o IECA/ARA II, betabloqueador, ARM, inhibidor de SGLT2). La ICFEp (FEVI ≥ 50%) refleja disfunción diastólica con hipertrofia concéntrica y ventrículos rígidos que no logran relajarse; la congestión es similar pero las opciones de TMDD son más limitadas — los inhibidores de SGLT2 tienen una indicación Clase I (EMPEROR-Preserved, DELIVER), el ARNI una señal Clase IIb (PARAGON-HF), el ARM una señal Clase IIb, y los diuréticos apoyan el control del volumen. La ICFEmr (41–49%) se trata generalmente de forma similar a la ICFEr según la guía actual.

A medida que el gasto cardíaco disminuye, el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y el sistema nervioso simpático se activan, favoreciendo la retención de líquidos y la vasoconstricción que incrementan aún más la carga de trabajo miocárdica, generando un ciclo autoperpetuado de remodelado cardíaco progresivo y deterioro clínico. Las etiologías más frecuentes incluyen enfermedad isquémica, hipertensiva, valvular y cardiomiopatía. Los estadios A–D (ACC/AHA) y la clase funcional NYHA I–IV orientan la estratificación de riesgo y el pronóstico. La ICC descompensada aguda puede deteriorarse rápidamente hacia edema pulmonar cardiogénico o choque; el rol de enfermería consiste en reconocer signos tempranos, apoyar de forma segura la terapia indicada, monitorizar la respuesta y los efectos adversos, y escalar preocupaciones al equipo médico tratante según el protocolo de la institución.

• Clasificación por FE: ICFEr ≤ 40 / ICFEmr 41–49 / ICFEp ≥ 50
• Meta de SpO₂: Dentro de los parámetros indicados (habitualmente ≥ 92% en aire ambiente)
• Peso diario: Misma hora, misma báscula, misma ropa
• Restricción de líquidos: Según orden médica (habitualmente ≤ 2 L/día en descompensación)
• Restricción de sodio: Según orden médica (habitualmente ≤ 2 g/día)

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier.
• Heidenreich, P. A., Bozkurt, B., Aguilar, D., et al. (2022). 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation, 145(18), e895–e1032.