Plan de Cuidados de Enfermería para el Síndrome de Abstinencia Alcohólica

Diagnóstico de Enfermería 1: Riesgo de Lesión (convulsiones, DT)

Riesgo de Lesión (convulsiones, DT) relacionado con el síndrome de abstinencia alcohólica (SAA): dependencia fisiológica con suspensión o reducción del consumo crónico intenso; espectro desde temblor leve hasta delirium tremens (DT) evidenciado por: antecedentes de convulsiones por abstinencia o delirium tremens; temblor grosero de manos y ataxia de la marcha; agitación, inquietud e impulsividad; alucinaciones visuales con conducta de alcanzar o manotear; desorientación en tiempo, lugar o situación.

Intervenciones

• Puntuar el CIWA-Ar a intervalos ajustados a la agudeza clínica y el protocolo institucional (habitualmente cada 1 a 4 h); documentar la tendencia.
• Evaluar el nivel de consciencia, la orientación y el tamaño pupilar a intervalos ajustados a la agudeza clínica y el protocolo institucional.
• Observar signos prodrómicos de convulsión: temblor creciente, hiperreflexia, sacudidas mioclónicas.
• Monitorear signos vitales (FC, PA, FR, temperatura, SpO₂) a intervalos ajustados a la agudeza clínica y el protocolo institucional durante el pico de abstinencia.
• Cuando se prescribe un adyuvante adrenérgico (betabloqueante, clonidina, dexmedetomidina), documentar que los ítems autonómicos del CIWA-Ar pueden estar enmascarados y que la puntuación puede subestimar la gravedad.
• Implementar precauciones anticonvulsivas según el protocolo institucional: barandillas acolchadas levantadas, succión y oxígeno a la cabecera, cama en posición baja.
• Administrar benzodiacepinas según prescripción conforme al protocolo CIWA-Ar o la indicación médica; documentar la puntuación y la dosis administrada.
• Administrar la reposición de electrólitos prescrita (magnesio, potasio, fósforo); revisar los valores según prescripción médica y protocolo institucional.
• Coordinar observación continua (vigilante 1:1 o equivalente según el protocolo institucional) para CIWA-Ar ≥ 16, alucinaciones activas o caída reciente.
• Modificar el entorno según el protocolo institucional: iluminación tenue, reducción del ruido, reorientación frecuente, reloj y calendario a la vista.
• Orientar al paciente en persona, lugar, tiempo y situación en cada encuentro.
• Explicar cada procedimiento y medicamento en lenguaje calmado y sencillo antes de realizarlo.
• Educar a la familia sobre qué esperar (cronología, alucinaciones, labilidad del estado de ánimo) y sobre cómo validar las emociones sin reforzar las alucinaciones.
• Notificar al médico de manera inmediata ante actividad convulsiva, CIWA-Ar en ascenso a pesar de la dosis prescrita, o inestabilidad de signos vitales.
• Coordinar el traslado a UCI según el protocolo institucional ante inestabilidad autonómica refractaria, convulsiones repetidas o requerimientos crecientes de benzodiacepinas.
• Documentar el patrón de consumo de alcohol (CAGE, AUDIT) y los antecedentes de abstinencia previa al ingreso.

Resultado: El paciente permanece libre de lesiones relacionadas con convulsiones durante la hospitalización; el CIWA-Ar es monitoreado y reportado a intervalos ajustados a la agudeza clínica y el protocolo institucional; los signos vitales son monitoreados y reportados dentro de los parámetros prescritos.

Diagnóstico de Enfermería 2: Confusión

Confusión relacionada con el síndrome de abstinencia alcohólica (SAA): dependencia fisiológica con suspensión o reducción del consumo crónico intenso; espectro desde temblor leve hasta delirium tremens (DT) evidenciada por: desorientación en tiempo, lugar o situación; alucinaciones visuales o táctiles; nivel de consciencia fluctuante; incapacidad para concentrarse o sostener la atención; agitación psicomotora alternada con letargia.

Intervenciones

• Evaluar la orientación (persona, lugar, tiempo, situación) y la atención a intervalos ajustados a la agudeza clínica y el protocolo institucional.
• Utilizar las subescalas de alucinaciones del CIWA-Ar (auditivas, visuales, táctiles) en cada intervalo de puntuación según el protocolo institucional.
• Descartar causas alternativas de alteración del estado mental: hipoglucemia, hiponatremia, hipoxia, infección, traumatismo craneal.
• Monitorear la tríada de Wernicke: ataxia, oftalmoplejía (nistagmo, parálisis de la mirada lateral) y confusión global.
• Administrar tiamina IV según prescripción conforme a la indicación médica y el protocolo institucional, habitualmente antes de cualquier dextrosa IV; continuar según prescripción.
• Mantener un entorno calmado y tranquilo con cuidadores consistentes cuando sea factible según el protocolo institucional.
• Mantener objetos familiares (anteojos, audífonos, fotografías) en la cabecera; apoyar el uso de los auxiliares sensoriales.
• Limitar los cambios de habitación y minimizar la exposición a personal nuevo cuando sea factible.
• Evitar el uso de restricciones físicas cuando sea factible según el protocolo institucional; utilizar primero la desescalada verbal y la observación continua.
• Reorientar en cada interacción: indicar nombre, rol, ubicación, día y motivo de la hospitalización.
• Hablar despacio y en oraciones cortas; una instrucción a la vez.
• Orientar a la familia para que valide las emociones sin reforzar las alucinaciones (por ejemplo, ‘Yo no las veo, y puedo ver que esto te asusta’).
• Notificar al médico ante CIWA-Ar en ascenso a pesar de la dosis prescrita, nuevos hallazgos neurológicos focales o alucinaciones persistentes.
• Coordinar interconsulta con psiquiatría según el protocolo institucional cuando las alucinaciones persisten más allá de la resolución de los síntomas autonómicos.
• Documentar las características del Método de Evaluación de la Confusión (CAM) diariamente según el protocolo institucional para apoyar la comunicación del equipo sobre el curso del delirium.

Resultado: El paciente es monitoreado en cuanto a orientación, atención y alucinaciones a intervalos ajustados a la agudeza clínica y el protocolo institucional; las alucinaciones y la confusión son reevaluadas durante y después de la terapia con benzodiacepinas prescrita; los patrones de sueño-vigilia son monitoreados y apoyados con modificaciones ambientales según el protocolo institucional.

Diagnóstico de Enfermería 3: Riesgo de Caídas

Riesgo de Caídas relacionado con el síndrome de abstinencia alcohólica (SAA): dependencia fisiológica con suspensión o reducción del consumo crónico intenso; espectro desde temblor leve hasta delirium tremens (DT) evidenciado por: temblor grosero, ataxia de la marcha e incoordinación; ortostatismo por inestabilidad autonómica y depleción de volumen; agitación, inquietud e impulsividad; alucinaciones visuales o táctiles que llevan a la percepción errónea del entorno; sedación por la terapia prescrita con benzodiacepinas o fenobarbital.

Intervenciones

• Completar una evaluación de riesgo de caídas al ingreso, en cada turno y ante cualquier cambio en el estado clínico según el protocolo institucional.
• Evaluar los signos vitales ortostáticos según prescripción médica cuando el estado clínico lo permita.
• Monitorear el nivel de sedación (RASS o escala institucional) antes y después de las dosis prescritas de benzodiacepinas o fenobarbital.
• Reevaluar la marcha y el equilibrio cuando el paciente se esté preparando para deambular.
• Mantener la cama en posición baja, frenos activados, barandillas superiores levantadas y timbre de llamada al alcance según el protocolo institucional.
• Utilizar alarmas de cama y silla según el protocolo institucional mientras se cumplan los criterios de gravedad.
• Coordinar observación continua (vigilante 1:1 o equivalente según el protocolo institucional) cuando el riesgo de caídas sea alto.
• Colocar calzado antideslizante al paciente antes de cualquier actividad fuera de la cama.
• Posicionar el timbre de llamada, el orinal, el agua, los anteojos y los audífonos al alcance del paciente.
• Coordinar con fisioterapia o rehabilitación según el protocolo institucional cuando la ataxia o el desacondicionamiento sean prominentes.
• Educar al paciente sobre la importancia de solicitar ayuda antes de levantarse o deambular durante el curso de la abstinencia.
• Educar a la familia sobre la justificación de las alarmas de cama, los vigilantes y la reorientación, y sobre la prohibición de ayudar al paciente a levantarse sin la presencia del personal.
• Enseñar al paciente las precauciones ortostáticas: sentarse al borde de la cama por un minuto y luego ponerse de pie con apoyo del personal.
• Notificar al médico ante cualquier caída o casi caída, nueva ortostatismo o empeoramiento de la ataxia.
• Coordinar la reunión post-caída según el protocolo institucional cuando ocurra una caída.

Resultado: El paciente permanece libre de caídas durante la hospitalización; la evaluación de riesgo de caídas está documentada al ingreso y después de cada cambio en el estado clínico según el protocolo institucional; las alarmas de cama y silla están activadas según el protocolo institucional mientras se cumplan los criterios de gravedad.

Diagnóstico de Enfermería 4: Ansiedad

Ansiedad relacionada con el síndrome de abstinencia alcohólica (SAA): dependencia fisiológica con suspensión o reducción del consumo crónico intenso; espectro desde temblor leve hasta delirium tremens (DT) evidenciada por: temblor, diaforesis y taquicardia percibidos por el paciente; alucinaciones (visuales, táctiles, auditivas) que el paciente encuentra aterradoras; miedo a las convulsiones o al empeoramiento de los síntomas; entorno hospitalario desconocido e intervenciones frecuentes; alteración del sueño por hiperactividad autonómica y alarmas del monitor.

Intervenciones

• Evaluar el nivel de ansiedad en una escala de 0 a 10 al inicio de cada turno y según sea necesario (PRN).
• Identificar los factores desencadenantes referidos por el paciente (alucinaciones, alarmas del monitor, miedo a las convulsiones, miedo a la recaída, miedo al juicio).
• Observar signos físicos de ansiedad: taquicardia desproporcionada al estado clínico, inquietud, frotamiento de manos, hipervigilancia.
• Evaluar la calidad del sueño y los factores contribuyentes (alarmas, iluminación, intervenciones frecuentes, temblor, ansiedad) diariamente.
• Proporcionar una presencia calmada y tranquilizadora; hablar con claridad y a un ritmo pausado.
• Explicar los procedimientos y hallazgos en términos sencillos y accesibles para el paciente antes de realizarlos.
• Agrupar los cuidados para permitir períodos de descanso ininterrumpido cuando el estado clínico lo permita.
• Limitar los estímulos nocturnos no esenciales (luces generales, conversaciones en voz alta, alarmas innecesarias) según el protocolo institucional.
• Facilitar el contacto familiar dentro de la política institucional.
• Coordinar con capellanía, trabajo social o servicios de interpretación según la preferencia del paciente y la política institucional.
• Enseñar respiración diafragmática y técnicas de anclaje que el paciente pueda utilizar de manera independiente cuando el estado clínico lo permita.
• Educar al paciente y a la familia sobre la cronología de la abstinencia, la apariencia de las alucinaciones y el temblor, y el rol de la terapia con benzodiacepinas.
• Enseñar a la familia el significado de cada alarma del monitor y qué es y no es clínicamente preocupante.
• Coordinar con capellanía, trabajo social o psiquiatría según el protocolo institucional si la ansiedad persiste o empeora a pesar de las medidas no farmacológicas.
• Notificar al médico ante ansiedad grave o persistente sin respuesta a las medidas no farmacológicas.

Resultado: El paciente verbaliza disminución de la ansiedad con presencia consistente y explicación; el paciente demuestra al menos una estrategia de afrontamiento (respiración diafragmática, anclaje, música) cuando el estado clínico lo permite; el paciente duerme en bloques de 4 horas cuando el estado clínico y el entorno lo permiten.

Diagnóstico de Enfermería 5: Déficit Nutricional

Déficit Nutricional relacionado con el síndrome de abstinencia alcohólica (SAA): dependencia fisiológica con suspensión o reducción del consumo crónico intenso; espectro desde temblor leve hasta delirium tremens (DT) evidenciado por: consumo crónico de alcohol que reemplaza la ingesta alimentaria; anemia macrocítica (↑ VCM) en la BHC; hipomagnesemia, hipopotasemia, hipofosfatemia; hipoalbuminemia y pérdida de masa muscular; pérdida de peso referida > 5% en los últimos 3 meses.

Intervenciones

• Evaluar el peso basal, el IMC y el cambio de peso reciente al ingreso.
• Monitorear electrólitos diarios (magnesio, potasio, fósforo), glucosa y función renal según prescripción médica.
• Realizar una exploración oral en busca de queilosis, glositis y enfermedad dental al ingreso.
• Evaluar neuropatía periférica, ataxia y oftalmoplejía al ingreso.
• Administrar tiamina IV según prescripción conforme a la indicación médica y el protocolo institucional, seguida de tiamina oral cuando esté prescrita.
• Administrar ácido fólico 1 mg VO diario y un multivitamínico diario según prescripción.
• Administrar la reposición de electrólitos prescrita (magnesio, potasio, fósforo); revisar los valores después de cada dosis de reposición según prescripción médica.
• Avanzar la dieta según prescripción, habitualmente iniciando con una dieta regular salvo contraindicación según prescripción médica.
• Notificar al médico cuando el fósforo, el potasio o el magnesio desciendan > 20% respecto a la línea de base durante el avance nutricional, según el protocolo institucional de realimentación.
• Educar al paciente sobre el rol de la nutrición en la recuperación (energía, estado de ánimo, sueño, mejoría de la neuropatía).
• Enseñar alimentos ricos en vitaminas del complejo B, magnesio y proteínas para la ingesta ambulatoria.
• Proporcionar instrucciones escritas de alta sobre la continuación de tiamina, folato y multivitamínico según prescripción.
• Coordinar interconsulta con nutricionista al ingreso según el protocolo institucional.
• Notificar al médico ante descenso de fósforo, potasio o magnesio en los laboratorios seriados.

Resultado: El paciente tolera la ingesta oral dentro de los parámetros prescritos al alta; los electrólitos (magnesio, potasio, fósforo) son monitoreados y reportados hacia los parámetros prescritos; los indicadores del síndrome de realimentación (cardíacos, respiratorios, neurológicos) son monitoreados y reportados según el protocolo institucional.

Diagnóstico de Enfermería 6: Alteración del Mantenimiento de la Salud

Alteración del Mantenimiento de la Salud relacionada con el síndrome de abstinencia alcohólica (SAA): dependencia fisiológica con suspensión o reducción del consumo crónico intenso; espectro desde temblor leve hasta delirium tremens (DT) evidenciada por: consumo intenso diario de alcohol referido > 6 meses; tolerancia (cantidades crecientes para lograr el efecto); intentos de abstinencia repetidos e infructuosos; consumo continuado a pesar del daño médico o social conocido; uso del alcohol como mecanismo principal de afrontamiento para el estrés, el sueño o el estado afectivo.

Intervenciones

• Completar los cuestionarios AUDIT y CAGE al ingreso; documentar el patrón de consumo, la cantidad, la frecuencia y la última ingesta.
• Evaluar los antecedentes de tratamiento previo: episodios de desintoxicación, tratamiento farmacológico previo (MAT), asistencia a rehabilitación, período más prolongado de sobriedad.
• Evaluar la disposición al cambio utilizando el modelo de estadios del cambio (precontemplación hasta mantenimiento).
• Descartar condiciones concurrentes: depresión, ansiedad, TEPT, antecedentes de trauma.
• Evaluar las redes de apoyo social, la estabilidad habitacional, el empleo y los problemas legales al ingreso.
• Utilizar técnicas de entrevista motivacional: preguntas abiertas, afirmaciones, reflexiones, resúmenes (OARS).
• Mantener una actitud terapéutica y sin juicio durante toda la hospitalización.
• Proporcionar información escrita y verbal sobre las opciones de tratamiento farmacológico (MAT): naltrexona, acamprosato, disulfiram.
• Coordinar visita o llamada telefónica durante la hospitalización con un especialista en recuperación por pares o un contacto de programa de recuperación según el protocolo institucional.
• Enseñar al paciente que el trastorno por uso de alcohol es una enfermedad médica crónica y recidivante.
• Ayudar al paciente a identificar los desencadenantes personales (personas, lugares, emociones, momentos del día) y desarrollar planes de afrontamiento.
• Educar sobre las señales de alerta de recaída y cómo acceder a los recursos de crisis (988, línea de crisis local, servicio de urgencias).
• Coordinar la derivación a un prescriptor de MAT antes del alta según el protocolo institucional; inicio del MAT hospitalario cuando esté prescrito y sea clínicamente apropiado.
• Gestionar el seguimiento con atención primaria, medicina de adicciones o salud conductual dentro de los 7 días del alta según el protocolo institucional.
• Proporcionar información de contacto de AA, SMART Recovery u otros programas de recuperación y ubicaciones de reuniones.
• Involucrar a trabajo social para apoyo en vivienda, empleo y asuntos legales según sea necesario.

Resultado: El paciente verbaliza comprensión del trastorno por uso de alcohol como una enfermedad médica crónica; el paciente identifica al menos 2 desencadenantes personales de consumo cuando el estado clínico lo permite; el paciente identifica al menos 2 estrategias alternativas de afrontamiento cuando el estado clínico lo permite.

El consumo crónico de alcohol potencia el tono inhibitorio GABA-A y suprime el tono excitatorio glutamatérgico NMDA. El SNC se adapta mediante la regulación a la baja de los receptores GABA y la regulación al alza de los receptores NMDA. Cuando el alcohol se suspende abruptamente, la inhibición colapsa mientras que el impulso glutamatérgico permanece amplificado, produciendo un estado excitatorio sin oposición con hiperactividad autonómica y umbral convulsivo disminuido.

Cronología: 6 a 24 h → Estadio 1 (temblor, ansiedad, náuseas, HTA leve/taquicardia); 12 a 48 h → Estadio 2, alucinaciones alcohólicas (típicamente visuales, sensorio conservado); 24 a 48 h → Estadio 3, convulsiones por abstinencia (tónico-clónicas generalizadas, habitualmente 1 a 2 episodios; el status epiléptico es infrecuente); 48 a 96 h → Estadio 4, delirium tremens (DT) con confusión, agitación, alucinaciones, fiebre e inestabilidad autonómica grave (mortalidad reportada del 1 al 5% con tratamiento, hasta 25% sin tratamiento). El DT alcanza su pico habitualmente entre las 48 y 96 h, y se ha reportado una presentación tardía de hasta 7 a 10 días, especialmente con cobertura parcial con benzodiacepinas o enfermedad concurrente; la reducción escalonada del monitoreo debe ser reevaluada con el equipo médico tratante en lugar de desescalar anticipadamente. Los factores de riesgo para abstinencia grave incluyen DT previo, convulsiones por abstinencia previas, enfermedad médica comórbida, edad > 65 años y alteraciones electrolíticas basales.

La gravedad se clasifica con la escala CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, revisada), una escala de 10 ítems (puntaje 0 a 67) evaluada a intervalos ajustados a la agudeza clínica y el protocolo institucional (comúnmente cada 1 a 4 h). La dosificación orientada por síntomas guiada por CIWA-Ar se prefiere comúnmente sobre las benzodiacepinas con horario fijo en entornos monitorizados según la Guía de Práctica Clínica ASAM 2020; la selección entre regímenes orientados por síntomas, de horario fijo o de carga frontal es una decisión del equipo médico tratante según el protocolo institucional.

El cuidado es de soporte y está coordinado por el equipo médico: benzodiacepinas con horario programado u orientadas por síntomas según prescripción médica y protocolo institucional, tiamina IV antes de cualquier dextrosa IV para apoyar la prevención de Wernicke, reposición de electrólitos (magnesio, potasio, fósforo), resucitación hídrica según prescripción, y escalada gradual a fenobarbital o adyuvantes con dexmedetomidina y monitoreo a nivel de UCI cuando la gravedad aumenta.

• CIWA-Ar: ≤ 8 leve · 9 a 15 moderado · ≥ 16 grave
• Primera línea: Benzodiacepinas según prescripción médica (lorazepam preferido habitualmente en hepatopatía)
• Mortalidad por DT: 1 a 5% con tratamiento · hasta 25% sin tratamiento
• Convulsiones: 24 a 48 h · tónico-clónicas generalizadas · habitualmente 1 a 2 episodios
• Cronología de tiamina: 100 mg IV administrada habitualmente antes de cualquier dextrosa IV según protocolo institucional

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier.
• The ASAM Clinical Practice Guideline on Alcohol Withdrawal Management. (2020). Journal of Addiction Medicine, 14(3S Suppl 1), 1–72.
• Mayo-Smith, M. F., Beecher, L. H., Fischer, T. L., et al. (2004). Management of alcohol withdrawal delirium: An evidence-based practice guideline. Archives of Internal Medicine, 164(13), 1405–1412.