Plan de Cuidados de Enfermería: Hemorragia Digestiva Baja

Diagnóstico de Enfermería 1: Déficit de Volumen de Líquidos

Déficit de Volumen de Líquidos relacionado con hemorragia digestiva baja (HDB): hemorragia distal al ligamento de Treitz; hematoquecia proveniente de intestino delgado, colon, recto o ano, evidenciado por pérdida aguda de sangre por recto (hematoquecia / SRRR); Hipotensión (TAS < 90 mmHg o por debajo de los parámetros indicados) o cambios ortostáticos; Taquicardia (FC > 100 lpm o por encima de los parámetros indicados); Caída de hemoglobina > 2 g/dL en BHC seriada; Diuresis < 0.5 mL/kg/h.

Intervenciones

• Monitorear signos vitales a intervalos acordes con la gravedad clínica y el protocolo institucional (habitualmente c/15 min durante el sangrado activo, c/1 h una vez estable); mantener telemetría continua según prescripción.
• Evaluar cambios ortostáticos (caída de TAS > 20 mmHg o aumento de FC > 20 lpm al pasar de decúbito a sedestación) cuando el estado clínico lo permita y según protocolo institucional.
• Documentar las evacuaciones: volumen, color (rojo brillante vs guindo vs melena), frecuencia y presencia de coágulos.
• Monitorear BHC seriada según orden médica durante el sangrado activo; reportar caída de Hgb > 2 g/dL o valores fuera de los parámetros indicados.
• Registrar ingresos y egresos horarios estrictos; reportar diuresis < 0.5 mL/kg/h durante 2 horas consecutivas.
• Monitorear tendencia de lactato, déficit de base y GSA/GSV según orden médica.
• Establecer dos accesos venosos periféricos de grueso calibre (habitualmente 16–18 G) de forma temprana según protocolo institucional.
• Administrar cristaloide IV indicado (SSN o RL) según indicación médica; reevaluar PAM, diuresis, examen pulmonar y lactato tras cada bolo.
• Enviar muestra para grupo y pruebas cruzadas según orden médica; coordinar disponibilidad de unidades de CGR según protocolo institucional. La activación del protocolo de transfusión masiva es decisión del equipo médico tratante según criterios institucionales.
• Administrar CGR indicados según política transfusional institucional. La estrategia transfusional restrictiva (habitualmente Hgb 7–8 g/dL) es preferida en muchos pacientes estables según la evidencia actual; el umbral es decisión del equipo médico tratante.
• Colocar al paciente en decúbito supino durante la hipotensión activa. La elevación pasiva de piernas breve puede apoyar la evaluación de respuesta a líquidos cuando está indicada; reposicionar en decúbito lateral para evaluación de heces y región perianal según necesidad.
• Explicar al paciente y la familia el motivo de los controles frecuentes de signos vitales, la hidratación IV y las extracciones de sangre.
• Educar sobre la transfusión de hemoderivados: proceso, duración estimada y signos de reacción que debe reportar.
• Indicar al paciente que reporte de inmediato cualquier mareo nuevo, síncope o sensación de desvanecimiento inminente.
• Notificar al médico ante TAS por debajo de los parámetros indicados sin respuesta al bolo, caída de Hgb > 2 g/dL, diuresis < 0.5 mL/kg/h persistente o cualquier cambio clínico rápido.
• Coordinar con gastroenterología, radiología intervencionista y cirugía según protocolo institucional. La angio-TC es habitualmente de primera línea en sangrado activo o inestabilidad hemodinámica; la colonoscopia no urgente (24–96 h tras resucitación) está respaldada para muchos pacientes estables según ACG 2023.

Resultado: PAM, FC, diuresis y tendencia del lactato son monitoreados y reportados dentro de los parámetros indicados; la tendencia de hemoglobina es documentada y reportada según protocolo institucional; los indicadores de perfusión (temperatura cutánea, coloración, tiempo de llenado capilar) son monitoreados y los cambios son reportados.

Diagnóstico de Enfermería 2: Alteración Cardiovascular

Alteración Cardiovascular relacionada con hemorragia digestiva baja (HDB): hemorragia distal al ligamento de Treitz; hematoquecia proveniente de intestino delgado, colon, recto o ano, evidenciada por hemorragia aguda con pérdida estimada de sangre > 1500 mL o SRRR abundante continuo; Hipotensión sostenida a pesar de la resucitación con cristaloide indicada; Taquicardia > 120 lpm con presión de pulso reducida; Extremidades frías y moteadas con tiempo de llenado capilar prolongado; Disminución del nivel de conciencia o confusión de nueva aparición.

Intervenciones

• Monitorear continuamente el ritmo cardíaco; documentar cualquier nueva arritmia (taquicardia sinusal, FA con RVR, extrasístoles).
• Evaluar pulsos apical y periféricos: frecuencia, ritmo, calidad y déficit de pulso, a intervalos acordes con la gravedad clínica.
• Verificar tiempo de llenado capilar, temperatura cutánea y coloración periférica cada hora durante el sangrado activo.
• Evaluar nivel de conciencia, orientación y conducta cada 1–2 horas.
• Monitorear presencia de dolor torácico, disnea o nuevos cambios electrocardiográficos (depresión del ST, inversión de onda T).
• Monitorear tendencia de lactato, déficit de base y saturación venosa mixta cuando esté disponible según orden médica.
• Mantener dos accesos venosos permeables de grueso calibre. La colocación de catéter venoso central y el soporte vasopresor son decisiones del equipo médico tratante según protocolo institucional; la enfermera se prepara para asistir según prescripción.
• Administrar líquidos y hemoderivados indicados según las órdenes de resucitación y el protocolo institucional. Habitualmente se evitan volúmenes de cristaloide > 2 L antes de iniciar sangre según la práctica de resucitación actual; la estrategia de productos es decisión del equipo médico tratante.
• Administrar agentes de reversión de anticoagulación según prescripción (vitamina K + CCP de 4 factores para warfarina; andexanet alfa para inhibidores del factor Xa; idarucizumab para dabigatrán) conforme a la indicación médica, orientación de farmacia y protocolo institucional.
• Agrupar las actividades de cuidado para favorecer períodos de reposo y reducir la demanda miocárdica de oxígeno.
• Suspender o reducir antihipertensivos, betabloqueadores y diuréticos del domicilio según prescripción durante el sangrado activo.
• Indicar al paciente que reporte de inmediato cualquier dolor torácico, palpitaciones, mareo o disnea de nueva aparición.
• Explicar el motivo de la suspensión de los medicamentos cardíacos del domicilio y el plan de reinicio una vez que el equipo médico tratante determine la estabilidad del paciente.
• Notificar al médico ante TAS persistentemente por debajo de los parámetros indicados, PAM < 65 mmHg, nuevo moteado, disminución del nivel de conciencia o diuresis < 0.5 mL/kg/h.
• Coordinar interconsulta a cardiología ante nuevos cambios electrocardiográficos isquémicos, elevación de troponina o arritmia cuando sea indicado por el médico tratante.

Resultado: PAM e indicadores de perfusión son monitoreados y reportados dentro de los parámetros indicados; el estado mental es evaluado y los cambios son comunicados de manera oportuna; la tendencia del lactato es documentada y reportada al equipo médico tratante.

Diagnóstico de Enfermería 3: Alteración del Gasto Cardíaco

Alteración del Gasto Cardíaco relacionada con hemorragia digestiva baja (HDB): hemorragia distal al ligamento de Treitz; hematoquecia proveniente de intestino delgado, colon, recto o ano, evidenciada por Hipotensión sostenida (PAM por debajo de los parámetros indicados) a pesar de la resucitación indicada; Taquicardia desproporcionada al estado clínico y la volemia; Extremidades frías, moteadas o pálidas con tiempo de llenado capilar > 3 segundos; Disminución de la diuresis (< 0.5 mL/kg/h); Acidosis láctica (lactato > 2 mmol/L) sin aclaramiento.

Intervenciones

• Monitorear presión arterial invasiva o no invasiva según protocolo institucional y documentar PAM a intervalos acordes con la gravedad clínica.
• Monitorear el ritmo cardíaco de forma continua; documentar nuevas arritmias.
• Evaluar coloración cutánea, temperatura, moteado y tiempo de llenado capilar a intervalos acordes con la gravedad clínica.
• Monitorear diuresis horaria mediante sonda vesical cuando esté indicada; reportar diuresis < 0.5 mL/kg/h durante 2 horas consecutivas.
• Monitorear tendencia de lactato seriado según orden médica durante la resucitación; reportar valores > 4 mmol/L.
• Revisar hallazgos del ecocardiograma cuando esté indicado; reportar nuevas alteraciones de la motilidad parietal o fracción de eyección reducida.
• Establecer acceso venoso confiable. El acceso venoso central y el soporte vasopresor son decisiones del equipo médico tratante según protocolo institucional; la enfermera se prepara para asistir con la colocación según prescripción.
• Administrar medicamentos vasoactivos indicados según la indicación médica y el protocolo institucional; monitorear PAM, ritmo, diuresis, perfusión periférica y signos de extravasación.
• Administrar cristaloide y hemoderivados indicados según la indicación médica; monitorear PAM, examen pulmonar, diuresis y lactato tras cada bolo indicado.
• Mantener ingresos y egresos horarios estrictos. Calcular y documentar el balance neto de 24 horas según protocolo institucional.
• Cuando el paciente esté alerta, explicar en lenguaje sencillo la función de las líneas, infusiones y monitores.
• Educar a la familia sobre los objetivos de la resucitación y qué constituye mejoría (extremidades tibias, diuresis adecuada, descenso del lactato).
• Notificar al médico ante lactato en ascenso, disminución de la diuresis, hipotensión, nuevo cambio en el estado mental o nuevos cambios electrocardiográficos isquémicos.
• Coordinar con cardiología y cuidados intensivos ante hipotensión refractaria, arritmia persistente o signos de isquemia por demanda cuando sea indicado por el médico tratante.

Resultado: PAM, diuresis e indicadores de perfusión son monitoreados y reportados dentro de los parámetros indicados; el estado mental es evaluado y los cambios son reportados de manera oportuna; el aclaramiento del lactato es monitoreado y comunicado al equipo médico tratante.

Diagnóstico de Enfermería 4: Riesgo de Sangrado

Riesgo de Sangrado relacionado con hemorragia digestiva baja (HDB): hemorragia distal al ligamento de Treitz; hematoquecia proveniente de intestino delgado, colon, recto o ano, evidenciado por Hematoquecia activa o reciente por cualquier fuente de HDB; Anticoagulación (warfarina, ACOD, heparina) o terapia antiagregante al ingreso; Coagulopatía (INR > 1.5, TTPa prolongado, plaquetas < 50); Disfunción hepática con síntesis deficiente de factores de coagulación; Intervención endoscópica reciente (polipectomía, ligadura con banda, escleroterapia) con riesgo de sangrado diferido.

Intervenciones

• Inspeccionar cada evacuación y cualquier egreso en busca de sangre fresca, coágulos o melena; documentar volumen, color y frecuencia.
• Monitorear tendencia de Hgb, INR, TTPa, fibrinógeno y plaquetas según orden médica.
• Revisar la lista de medicamentos al ingreso en busca de anticoagulantes, antiagregantes, AINEs y ISRS; documentar última dosis y momento de administración.
• Inspeccionar sitios de acceso venoso, encías y piel en busca de nueva extravasación, equimosis o petequias en cada turno.
• Monitorear signos de sangrado posprocedimiento diferido (1–2 semanas pospolipectomía) cuando sea pertinente.
• Administrar reversión de anticoagulación indicada (vitamina K + CCP de 4 factores para warfarina; andexanet alfa para inhibidores del factor Xa; idarucizumab para dabigatrán) conforme a la indicación médica, orientación de farmacia y protocolo institucional.
• Verificar que el agente de reversión corresponde al anticoagulante causante antes de la administración; verificar INR o anti-Xa según orden médica.
• Suspender anticoagulantes y antiagregantes del domicilio según orden médica. Documentar el motivo de la suspensión y reevaluar diariamente si hay orden de reinicio.
• Coordinar la administración de plaquetas y PFC según prescripción, para los umbrales establecidos por el equipo médico tratante (habitualmente plaquetas < 50 o INR > 1.5 con sangrado activo).
• Evitar inyecciones IM, toma de temperatura rectal y venopunciones innecesarias cuando exista sangrado activo o coagulopatía significativa.
• Enseñar al paciente y la familia a evitar AINEs (ibuprofeno, naproxeno, ketorolaco, aspirina sin indicación cardioprotectora) y revisar el paracetamol como alternativa cuando esté indicado.
• Educar a los pacientes pospolipectomía sobre la posibilidad de sangrado diferido 1–2 semanas después del procedimiento; proporcionar número de contacto disponible las 24 horas según protocolo institucional.
• Revisar las instrucciones de reinicio del anticoagulante antes del alta, incluyendo la fecha de reinicio determinada por el médico y los signos de alarma de resangrado.
• Notificar al médico ante nueva o recurrente hematoquecia, aumento de la frecuencia cardíaca, caída de la presión arterial o valores de coagulación fuera de los parámetros indicados.
• Coordinar con gastroenterología, radiología intervencionista y cirugía para el control de la fuente según indicación del equipo médico tratante.

Resultado: Hgb, INR, TTPa y plaquetas son monitoreados y reportados según protocolo institucional; el sangrado activo es identificado de forma temprana y comunicado al equipo médico tratante; la reversión de anticoagulación, cuando está indicada, es administrada de forma segura con monitoreo de la respuesta terapéutica y adversa.

Diagnóstico de Enfermería 5: Ansiedad

Ansiedad relacionada con hemorragia digestiva baja (HDB): hemorragia distal al ligamento de Treitz; hematoquecia proveniente de intestino delgado, colon, recto o ano, evidenciada por Verbalización del paciente de temor ante el sangrado activo o posible recurrencia; Sangre visible en heces, ropa de cama o en el cuerpo del paciente; Agitación, hipervigilancia o taquicardia desproporcionadas al estado clínico; Desconocimiento del entorno hospitalario, la preparación intestinal o la colonoscopia; Alteración del sueño por alarmas del monitor e intervenciones frecuentes.

Intervenciones

• Evaluar el nivel de ansiedad mediante una escala de 0–10 al inicio de cada turno y según necesidad.
• Identificar los desencadenantes referidos por el paciente (sangre visible, temor a morir, temor a la colonoscopia, alarmas del monitor, dolor).
• Observar signos físicos de ansiedad: taquicardia desproporcionada al estado clínico, agitación, manos inquietas, hipervigilancia.
• Evaluar la calidad del sueño y los factores contribuyentes (alarmas, iluminación, intervenciones frecuentes, dolor, ansiedad) diariamente.
• Ofrecer una presencia tranquilizadora y calmada; hablar con claridad y a un ritmo pausado.
• Explicar los procedimientos y hallazgos en términos sencillos y accesibles para el paciente antes de realizarlos.
• Retirar la ropa de cama sucia y realizar la higiene del paciente de manera oportuna tras cada episodio de sangrado; preservar la dignidad durante todo el proceso.
• Agrupar las actividades de cuidado para favorecer períodos de reposo sin interrupciones cuando el estado clínico lo permita.
• Limitar los estímulos nocturnos no esenciales (luces generales, conversaciones en voz alta, alarmas innecesarias) según protocolo institucional.
• Facilitar visitas familiares y comunicación dentro de las normas institucionales.
• Enseñar técnicas de respiración diafragmática y estrategias de anclaje que el paciente pueda utilizar de forma independiente.
• Educar al paciente y la familia sobre la HDB: causas frecuentes, en qué consiste el estudio diagnóstico y por qué el sangrado indoloro no implica necesariamente un peor pronóstico.
• Enseñar a la familia el significado de las alarmas de la UCI o unidad de cuidados intermedios, diferenciando lo habitual de lo preocupante.
• Coordinar la intervención de capellanía, trabajo social o salud mental cuando la ansiedad persiste o empeora a pesar de las medidas no farmacológicas, según protocolo institucional.
• Notificar al médico ante ansiedad grave o persistente sin respuesta a medidas no farmacológicas.

Resultado: El paciente verbaliza disminución de la ansiedad; el paciente demuestra al menos una estrategia de afrontamiento (respiración diafragmática, anclaje, música); el paciente duerme en períodos prolongados cuando el estado clínico lo permite.

Diagnóstico de Enfermería 6: Déficit de Conocimientos

Déficit de Conocimientos relacionado con hemorragia digestiva baja (HDB): hemorragia distal al ligamento de Treitz; hematoquecia proveniente de intestino delgado, colon, recto o ano, evidenciado por Preguntas del paciente o la familia sobre la causa del sangrado; Primer episodio de HDB sin estudio previo; Confusión verbalizada sobre la preparación intestinal, la colonoscopia o el plan de seguimiento; Barreras culturales, idiomáticas o de alfabetización en salud; Comprensión limitada de la dieta rica en fibra, la evitación de AINEs o el cuidado hemorroidal.

Intervenciones

• Evaluar el conocimiento basal del paciente sobre la HDB, su probable etiología y el estudio diagnóstico planificado.
• Identificar las preferencias de aprendizaje (visual, escrito, demostración) y cualquier barrera cultural o idiomática.
• Evaluar la ansiedad del paciente, la disposición para aprender y la presencia de un familiar o cuidador.
• Proporcionar material educativo escrito a nivel de lectura ≤ 6.° grado en el idioma de preferencia del paciente cuando esté disponible.
• Utilizar la metodología de enseñanza-verificación (teach-back) para cada punto educativo principal.
• Reforzar el régimen de preparación intestinal indicado con el paciente (habitualmente 4–6 L de PEG en 4–6 horas, dieta líquida clara el día previo, ayuno desde medianoche según protocolo institucional).
• Educar sobre dieta rica en fibra (habitualmente 25–35 g/día) e ingesta hídrica adecuada (habitualmente 2 L/día sin contraindicación) para la prevención de enfermedad diverticular.
• Enseñar la evitación de AINEs (ibuprofeno, naproxeno, ketorolaco, aspirina sin indicación cardioprotectora) y revisar el paracetamol como alternativa preferida cuando esté indicado.
• Educar sobre los signos que requieren consulta en urgencias: SRRR en gran volumen, mareo, síncope, dolor torácico o dolor abdominal persistente.
• Enseñar a los pacientes pospolipectomía que el sangrado diferido puede ocurrir 1–2 semanas después del procedimiento; proporcionar número de contacto disponible las 24 horas según protocolo institucional.
• Educar sobre el cuidado perianal y hemorroidal: baños de asiento, fibra, ablandadores de heces y evitar el pujo excesivo.
• Revisar la lista de conciliación de medicamentos, especialmente las instrucciones de reinicio del anticoagulante o antiagregante según indicación médica.
• Confirmar la fecha y el lugar de la colonoscopia de seguimiento, la consulta de gastroenterología y las citas de atención primaria antes del alta.
• Coordinar derivaciones a gastroenterología, cirugía colorrectal o nutricionista según la etiología y la orden médica.
• Documentar la verificación del teach-back en el expediente y comunicar cualquier brecha pendiente al equipo de atención ambulatoria.

Resultado: El paciente verbaliza la causa más probable de su HDB y el estudio diagnóstico planificado en lenguaje sencillo; el paciente describe el régimen de preparación intestinal indicado (habitualmente 4–6 L de PEG en 4–6 h según protocolo institucional); el paciente verbaliza el objetivo de fibra en la dieta (habitualmente 25–35 g/día) y la ingesta adecuada de líquidos sin contraindicación.

La hemorragia digestiva baja (HDB) es una hemorragia que se origina distal al ligamento de Treitz (intestino delgado, colon, recto o ano) y se presenta típicamente como hematoquecia (sangre roja brillante por recto, SRRR), aunque una hemorragia digestiva alta de tránsito rápido puede ocasionalmente simular una HDB. La diverticulosis es la etiología más frecuente (~30%): sangrado indoloro, a menudo rápido, del colon sigmoide, edad > 50 años. La angiodisplasia (MAV, ~15%) se asocia con edad avanzada, IRA y ERC. Las hemorroides son causa frecuente de SRRR leve e indoloro (internas/externas). La colitis (isquémica, infecciosa, EII como CU o enfermedad de Crohn) se presenta típicamente con dolor más sangrado. La neoplasia colorrectal debe considerarse en pacientes > 50 años con anemia ferropénica y sangrado oculto. Otras etiologías: fisura anal (SRRR doloroso), sangrado pospólipectomía (comúnmente diferido 1–2 semanas), proctitis rádica y divertículo de Meckel (pediátrico/adulto joven, SRRR oscuro e indoloro). La clasificación de estabilidad hemodinámica y el puntaje de Oakland (Oakland 2017; avalado por ACG 2023) orientan la decisión de manejo ambulatorio versus hospitalización; la angio-TC es habitualmente la imagen de primera línea para sangrado activo según el protocolo institucional, mientras que la centellografía con glóbulos rojos marcados es más lenta pero más sensible. La guía ACG 2023 recomienda la colonoscopia no urgente (24–96 h, tras resucitación) para la mayoría de los pacientes con HDB estable; la colonoscopia urgente (< 24 h) no mejoró los desenlaces en el ECA de Niikura 2018 (según guías ACG 2016 y 2023 de HDB). El momento de realización de imágenes y endoscopia es determinado por el equipo médico tratante según el protocolo institucional.

• Puntaje de Oakland: ≤ 8 puede orientar hacia manejo ambulatorio
• Angio-TC: Detecta sangrado de ~0.5 mL/min (habitualmente de primera línea)
• Centellografía con GRE: Detecta ~0.1 mL/min (mayor sensibilidad, más lenta)
• Momento de colonoscopia: 24–96 h tras estabilización (no urgente, ACG 2023)
• Éxito endoscópico: > 90% de hemostasia inicial cuando se identifican estigmas

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier.
• Sengupta, N., Feuerstein, J. D., Jairath, V., Shergill, A. K., Strate, L. L., Wong, R. J., & Wan, D. (2023). 2023 ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. American Journal of Gastroenterology, 118(2), 208–231.
• Strate, L. L., & Gralnek, I. M. (2016). ACG Clinical Guideline: Management of Patients with Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. American Journal of Gastroenterology, 111(4), 459–474.
• Niikura, R., Nagata, N., Yamada, A., Honda, T., Hasatani, K., Ishii, N., et al. (2018). Efficacy and Safety of Early vs Elective Colonoscopy for Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Gastroenterology, 158(1), 168–175.
• Oakland, K., Jairath, V., Uberoi, R., Guy, R., Ayaru, L., Mortensen, N., Murphy, M. F., & Collins, G. S. (2017). Derivation and validation of a novel risk score for safe discharge after acute lower gastrointestinal bleeding: a modelling study. The Lancet Gastroenterology & Hepatology, 2(9), 635–643.