Comment rédiger un plan de soins infirmiers étape par étape

Pourquoi les plans de soins sont-ils nécessaires ?

La réponse courte est : “Une préparation adéquate prévient une mauvaise performance !” La réponse formelle est la suivante : les plans de soins sont un outil important utilisé pour planifier et fournir des soins personnalisés à vos patients grâce à la mise en œuvre du processus de soins infirmiers (ADPIE). Ils vous aident à prodiguer des soins infirmiers de manière plus intentionnelle.

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Notre patiente est une femme âgée de 54 ans dont le diagnostic principal est une insuffisance cardiaque congestive (ICC). Elle s’est présentée aux urgences en se plaignant d’un essoufflement à l’effort.

• Évaluation
  • Lors de l’évaluation, nous identifions le problème auquel nous nous intéressons. Dans ce cas, le diagnostic d’ICC nous amène à nous préoccuper de l’état cardiaque de la patiente. Nous sélectionnons donc le bouton “Cardiac”.

• Diagnostic
  • Pour le diagnostic, nous précisons davantage le type de problème cardiaque pris en charge. Nous savons que, chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque congestive, le débit cardiaque est souvent altéré. Nous sélectionnons donc le bouton “Cardiac Output Alteration”.

• • • Identification des résultats
      • Pour compléter le diagnostic infirmier, nous identifions le résultat attendu après la mise en œuvre des interventions appropriées. Nous souhaitons que l’état de la patiente s’améliore afin qu’elle puisse reprendre ses activités habituelles de la vie quotidienne sans détresse. Nous sélectionnons donc le bouton “Improve” pour continuer.

• Planification (intervention / sous-intervention)
  • Après avoir identifié un résultat attendu, nous devons planifier la manière d’atteindre notre objectif d’amélioration de l’altération du débit cardiaque de la patiente. Notre plan comprendra des interventions de soins cardiaques relevant de notre champ de pratique. Sélectionnons le bouton “Cardiac Care”, puis “Cardiac Rehabilitation”.

• Mise en œuvre
  • Après l’évaluation, le diagnostic et la planification, nous passons maintenant à la mise en œuvre de nos interventions ! Nous le faisons en touchant les boutons appropriés et en saisissant des exemples d’actions que nous entreprenons ou entreprendrons lors de la prestation des soins correspondants, ainsi que leurs justifications.

• Actions et justifications en cas d’insuffisance cardiaque congestive
  • Surveiller / Évaluer / Évaluation / Observer
    • Surveiller les signes vitaux et le rythme cardiaque
      • Les patients atteints d’insuffisance cardiaque peuvent développer des arythmies cardiaques et des altérations hémodynamiques qui compromettent la circulation et les échanges d’oxygène. Une mauvaise circulation et une oxygénation insuffisante peuvent entraîner des lésions des organes.
  • Effectuer / Soins directs / Fournir / Aider 
    • Administrer les médicaments appropriés
      • Des médicaments tels que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC), les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA), les antagonistes de l’aldostérone, les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques, les digitaliques, les diurétiques, les agents inotropes, les nitrates et les vasodilatateurs sont souvent utilisés dans le traitement et la prise en charge de l’insuffisance cardiaque congestive.
  • Enseigner / Informer / Instruire / Superviser
    • Enseigner à la patiente l’importance d’un régime pauvre en sodium
      • L’insuffisance cardiaque congestive réduit la capacité des reins à excréter le sodium, ce qui entraîne une rétention hydrique. Un régime pauvre en sodium, tel que le régime DASH, contribuera à réduire l’accumulation de liquide dans l’organisme et à limiter les complications.
  • Prendre en charge / Orienter / Contacter / Informer
    • Informer le médecin des complications de l’ICC conformément au protocole
      • Les patients atteints d’ICC peuvent présenter des aggravations mettant en jeu le pronostic vital, telles qu’un infarctus du myocarde, une fibrillation ventriculaire et un œdème pulmonaire.
• Évaluation
  • Lors de cette dernière étape du processus de soins infirmiers, nous évaluons notre plan de soins afin de déterminer s’il a été efficace ou s’il doit être modifié. Heureusement pour notre patiente, nous avons posé le diagnostic approprié, créé un plan de soins personnalisé et mis en œuvre des actions fondées sur des données probantes. L’état de notre patiente s’est amélioré et elle est maintenant prête à sortir, sous réserve de l’autorisation finale du médecin. Nous terminons en sélectionnant le bouton “Improved”.

Résumé

Le système de classification des soins cliniques est un outil fondé sur des données probantes permettant de créer des plans de soins basés sur le processus de soins infirmiers : évaluer, diagnostiquer, planifier, mettre en œuvre et évaluer. L’utilisation du processus de soins infirmiers aide les infirmiers et infirmières à prodiguer des soins complets de manière plus intentionnelle. Vous pouvez utiliser gratuitement l’outil de planification des soins NurseBrain sur le site web de NurseBrain. Consultez le plan de soins infirmiers gratuit pour l’ICC.

Ressources gratuites connexes

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