Plan de soins infirmiers pour l'insuffisance cardiaque congestive (ICC)

Diagnostic infirmier 1 : Excès de volume liquidien

Excès de volume liquidien lié à une décompensation d'insuffisance cardiaque congestive (ICC) ; classée selon la fraction d'éjection en ICFEr (FEVG ≤ 40 %), ICFEmr (41–49 %) ou ICFEp (≥ 50 %), se manifestant par : œdème bilatéral prenant le godet (2+) des membres inférieurs ; aggravation de l'essoufflement au repos ; crépitants bibasilaires à l'auscultation ; élévation du BNP > 400 pg/mL ; prise de poids > 2 kg en 48 heures.

Interventions

• Surveiller et consigner le poids quotidien à la même heure, sur la même balance, avec les mêmes vêtements.
• Ausculter les bruits respiratoires dans tous les champs pulmonaires à des intervalles adaptés à l'acuité clinique et au protocole de l'établissement ; consigner la présence et la répartition des crépitants.
• Évaluer la localisation de l'œdème périphérique, le grade du godet (1–4+) et la symétrie selon le protocole de l'établissement.
• Assurer un suivi strict des entrées et sorties (E/S) ; calculer le bilan hydrique net sur 24 heures selon le protocole de l'établissement.
• Surveiller le BNP, les électrolytes (K⁺, Mg²⁺, Na⁺) et la fonction rénale (urée, Cr) selon la prescription médicale.
• Évaluer la présence d'une TVJ avec la tête du lit inclinée à 30–45° selon le protocole de l'établissement.
• Administrer les diurétiques de l'anse prescrits selon les directives médicales, les recommandations de la pharmacie et le protocole de l'établissement.
• Positionner le patient en position de semi-Fowler ou de Fowler complet selon la tolérance et le protocole de l'établissement.
• Respecter la restriction hydrique prescrite (généralement de 1,5–2 L/jour en phase de décompensation) selon la prescription médicale et le protocole de l'établissement.
• Administrer la supplémentation prescrite en K⁺ et Mg²⁺ selon les directives médicales et le protocole de l'établissement lorsque les taux sont inférieurs aux paramètres fixés.
• Collaborer avec la diététicienne pour un régime hyposodé (généralement ≤ 2 g/jour) selon la prescription médicale et le protocole de l'établissement.
• Enseigner au patient la prise de poids quotidienne à domicile (même heure, même balance, mêmes vêtements) ; contacter le médecin pour une prise de poids > 1 kg (2 lb) du jour au lendemain ou > 2,3 kg (5 lb) en une semaine, ou selon les instructions du médecin.
• Informer le patient et sa famille sur la lecture des étiquettes alimentaires pour le contrôle de la teneur en sodium selon les directives médicales.
• Enseigner l'importance d'une prise régulière des diurétiques selon les directives médicales (généralement le matin) et de l'utilisation d'un récipient gradué pour suivre les apports hydriques.
• Aviser le médecin en cas de diurèse < 30 mL/h pendant 2 heures consécutives, de prise de poids > 2 kg en 48 heures, de nouvelle orthopnée ou de tout changement clinique rapide.
• Coordonner l'orientation vers des soins de santé à domicile pour le suivi du poids et des médicaments après la sortie, selon le protocole de l'établissement.

Résultat : Le poids, les entrées/sorties et les indicateurs de perfusion sont surveillés et signalés dans les limites des paramètres prescrits ; l'œdème périphérique, les bruits pulmonaires et la TVJ sont réévalués et suivis selon le protocole de l'établissement ; la tendance du BNP (si prescrit) est documentée et signalée à l'équipe médicale.

Diagnostic infirmier 2 : Altération des échanges gazeux

Altération des échanges gazeux liée à une décompensation d'insuffisance cardiaque congestive (ICC) ; classée selon la fraction d'éjection en ICFEr (FEVG ≤ 40 %), ICFEmr (41–49 %) ou ICFEp (≥ 50 %), se manifestant par : dyspnée au moindre effort ; orthopnée ; crépitants bibasilaires ; SpO₂ inférieure aux paramètres prescrits à l'air ambiant ; augmentation des besoins en oxygène de supplémentation.

Interventions

• Surveiller la SpO₂ en continu et consigner la tendance selon le protocole de l'établissement.
• Évaluer la fréquence respiratoire, l'amplitude, l'effort, l'utilisation des muscles accessoires et les bruits respiratoires à des intervalles adaptés à l'acuité clinique et au protocole de l'établissement.
• Ausculter les bruits respiratoires dans tous les champs pulmonaires selon le protocole de l'établissement.
• Surveiller et signaler les valeurs de la gazométrie sanguine selon la prescription médicale ; signaler un pH < 7.30, une PaO₂ < 60 mmHg ou une PaCO₂ en hausse.
• Observer les signes pouvant refléter une aggravation de l'hypoxie cérébrale : agitation, confusion, modification du comportement, cyanose, tachycardie ou tachypnée.
• Administrer de l'oxygène de supplémentation selon la prescription et l'ajuster selon les paramètres médicaux pour maintenir la SpO₂ dans la plage prescrite ; augmenter par étapes (lunettes à oxygène, lunettes à haut débit, masque haute concentration, VNI/BiPAP, intubation) selon le protocole de l'établissement.
• Positionner le patient en position de Fowler complet ou avec la tête du lit relevée à 30–45° selon la tolérance et le protocole de l'établissement.
• Guider le patient dans les techniques de respiration diaphragmatique et labiale pincée lorsque le patient est éveillé et capable de participer.
• Encourager la spirométrie incitative selon le protocole de l'établissement lorsque le patient est éveillé et capable de participer.
• Pratiquer une aspiration des voies respiratoires au besoin et selon le protocole de l'établissement lorsque les sécrétions sont excessives et que la toux du patient est inefficace.
• Anticiper et se préparer à une ventilation non invasive (VNI/BiPAP) ou à une intubation selon le protocole de l'établissement lorsque le travail respiratoire ou l'oxygénation s'aggravent malgré un traitement optimisé.
• Enseigner les techniques de respiration à lèvres pincées et diaphragmatique que le patient peut utiliser de manière autonome en cas de dyspnée.
• Éduquer le patient sur la gestion du rythme des activités et les techniques d'économie d'énergie.
• Éduquer le patient et sa famille sur les signes précoces d'aggravation de la dyspnée devant inciter à appeler les urgences (le 15 ou le 112) : essoufflement sévère au repos, douleur thoracique, nouvelle confusion, cyanose ou crachats mousseux rosés.
• Aviser le médecin en cas de SpO₂ inférieure aux paramètres prescrits malgré l'ajustement de l'oxygène, de nouvelle orthopnée à une inclinaison de lit < 30°, de crachats mousseux rosés ou de tout changement clinique rapide.
• Coordonner avec l'équipe d'inhalothérapie ou de réanimation pour une assistance respiratoire et une ventilation avancées selon le protocole de l'établissement lorsque les mesures non invasives ne permettent pas de maintenir les paramètres prescrits.

Résultat : Le patient maintient sa SpO₂ dans les limites des paramètres prescrits avec le support le plus faible possible répondant à l'objectif ; la fréquence respiratoire reste dans les limites des paramètres prescrits sans utilisation de muscles accessoires ; les résultats des gaz du sang sont surveillés et signalés selon le protocole de l'établissement.

Diagnostic infirmier 3 : Intolérance à l'activité

Intolérance à l'activité liée à une décompensation d'insuffisance cardiaque congestive (ICC) ; classée selon la fraction d'éjection en ICFEr (FEVG ≤ 40 %), ICFEmr (41–49 %) ou ICFEp (≥ 50 %), se manifestant par : dyspnée au moindre effort (généralement à la marche sur < 3 mètres) ; fatigue et faiblesse signalées par le patient ; besoin d'une assistance ou surveillance pour la marche ; élévation de la FC disproportionnée par rapport à l'état clinique au moindre effort ; sommeil de mauvaise qualité dû à l'orthopnée ou à la diurèse nocturne.

Interventions

• Surveiller les signes vitaux (FC, PA, FR, SpO₂) avant, pendant et après l'activité selon le protocole de l'établissement.
• Évaluer la dyspnée ressentie par le patient sur une échelle de 0–10 avant et après l'activité.
• Évaluer quotidiennement la qualité et la durée du sommeil ; identifier l'orthopnée ou les réveils nocturnes comme facteurs contributifs.
• Observer les signes de surmenage : pâleur, diaphorèse, douleur thoracique, syncope, palpitations.
• Aider aux AVQ (activités de la vie quotidienne) au besoin ; regrouper les soins pour permettre des périodes de repos ininterrompues.
• Collaborer avec le kinésithérapeute/physiothérapeute pour un plan de mobilisation progressive selon le protocole de l'établissement, en commençant par de courtes activités supervisées.
• Interrompre l'activité selon le protocole de l'établissement lorsque les signes vitaux dépassent les seuils prescrits (généralement une baisse de la PAS > 20 mmHg, une hausse de la FC > 20 % au-dessus de la FC de repos, une SpO₂ inférieure aux paramètres prescrits, une nouvelle douleur thoracique, une nouvelle dysrythmie ou une syncope) et en aviser le médecin.
• Prévoir des périodes de repos entre les activités et après les AVQ selon le protocole de l'établissement.
• Éduquer sur les techniques d'économie d'énergie : planifier le rythme des activités, prioriser les tâches, s'asseoir pour effectuer les tâches lorsque cela est possible.
• Enseigner au patient à reconnaître son propre seuil de dyspnée et à se reposer avant de l'atteindre.
• Éduquer sur l'importance d'une activité régulière à un niveau toléré plutôt qu'un alitement prolongé.
• Coordonner avec le kinésithérapeute et l'ergothérapeute pour l'orientation vers une réadaptation cardiaque ambulatoire selon la prescription médicale.
• Aviser le médecin en cas de dyspnée d'effort nouvelle ou aggravée, de douleur thoracique ou de syncope.

Résultat : Le patient signale une diminution de la fatigue lorsque son état clinique le permet ; le patient déambule dans les limites des paramètres prescrits avec le niveau d'assistance approprié ; la FC et la PA reviennent vers les valeurs de base dans le délai prévu après l'activité, selon le protocole de l'établissement.

Diagnostic infirmier 4 : Diminution du débit cardiaque

Altération du débit cardiaque liée à une décompensation d'insuffisance cardiaque congestive (ICC) ; classée selon la fraction d'éjection en ICFEr (FEVG ≤ 40 %), ICFEmr (41–49 %) ou ICFEp (≥ 50 %), se manifestant par : turgescence des veines jugulaires (TVJ) ; bruit de galop B3 à l'auscultation ; diminution de la perfusion périphérique (extrémités froides, temps de remplissage capillaire [TRC] > 3 secondes) ; diurèse < 0.5 mL/kg/h ; fatigue et dyspnée signalées par le patient.

Interventions

• Surveiller le rythme cardiaque en continu et consigner toute nouvelle arythmie.
• Évaluer les pouls apicaux et périphériques pour en vérifier la fréquence, le rythme et la qualité, selon le protocole de l'établissement.
• Vérifier le temps de remplissage capillaire, la température et la couleur de la peau selon le protocole de l'établissement.
• Surveiller la diurèse horaire via une sonde urinaire (Foley) lorsque prescrit ; aviser le médecin en cas de diurèse < 30 mL/h (ou < 0.5 mL/kg/h) pendant 2 heures consécutives.
• Évaluer l'état de conscience, l'orientation et le comportement selon le protocole de l'établissement.
• Ausculter les bruits cardiaques à la recherche d'un nouveau bruit de galop B3 ou B4 selon le protocole de l'établissement.
• Administrer les médicaments cardiaques prescrits (diurétique de l'anse, bêtabloquant, IEC/ARA II/ARNI, ARM, inhibiteur du SGLT2) selon les directives médicales, les recommandations de la pharmacie et le protocole de l'établissement.
• Contrôler la FC et la PA avant chaque dose de médicament cardiaque ; suspendre l'administration et en aviser le médecin selon les paramètres d'arrêt de l'établissement (généralement une FC inférieure aux paramètres prescrits ou une PAS < 90 mmHg).
• Maintenir une voie d'abord veineuse fiable selon le protocole de l'établissement pour l'administration potentielle de médicaments vasoactifs.
• Administrer le support vasoactif prescrit (ex. noradrénaline, dobutamine) selon les directives médicales et le protocole de l'établissement lorsqu'il est initié ; surveiller la PAM, le rythme, la diurèse, la perfusion périphérique et les signes d'extravasation.
• Assurer des périodes de repos adéquates entre les activités de soins.
• Enseigner au patient à reconnaître et à signaler les signes de diminution du débit cardiaque : fatigue accrue, nouvelle confusion, diminution de la diurèse, sensations vertigineuses ou syncope.
• Éduquer sur l'observance thérapeutique et sur la nécessité de contacter le médecin avant d'arrêter tout médicament cardiaque, y compris les bêtabloquants indiqués dans l'IC.
• Déclencher l'alerte selon le protocole de l'établissement en cas de signes compatibles avec un choc cardiogénique (ex. PAS persistante < 90 mmHg ou inférieure aux paramètres prescrits, marbrures, nouvelle confusion, diurèse < 0.5 mL/kg/h) et en aviser l'équipe médicale ainsi que l'équipe d'intervention rapide selon la politique de l'établissement.
• Coordonner une consultation en cardiologie selon la prescription médicale pour l'évaluation de traitements avancés de l'IC lorsque les symptômes sont réfractaires.

Résultat : La diurèse, la perfusion et les signes vitaux sont surveillés et signalés dans les limites des paramètres prescrits ; la chaleur, la couleur et le temps de remplissage capillaire des extrémités sont réévalués selon le protocole de l'établissement ; l'état neurologique est réévalué et tout changement est signalé rapidement.

Diagnostic infirmier 5 : Anxiété

Anxiété liée à une décompensation d'insuffisance cardiaque congestive (ICC) ; classée selon la fraction d'éjection en ICFEr (FEVG ≤ 40 %), ICFEmr (41–49 %) ou ICFEp (≥ 50 %), se manifestant par : verbalisation par le patient de la peur de mourir ou d'une aggravation ; agitation, incapacité à rester immobile ; tachycardie disproportionnée par rapport à l'état clinique ; orthopnée et sensation d'essoufflement ; troubles du sommeil.

Interventions

• Évaluer le niveau d'anxiété sur une échelle de 0–10 au début de chaque quart de travail et au besoin (PRN).
• Identifier les facteurs déclenchants exprimés par le patient (essoufflement, alarmes des moniteurs, peur de mourir, troubles du sommeil).
• Observer les signes physiques d'anxiété : tachycardie disproportionnée par rapport à l'état clinique, agitation, torsion des mains, hypervigilance.
• Évaluer quotidiennement la qualité du sommeil et les facteurs perturbateurs (alarmes, éclairage, interventions fréquentes, orthopnée, anxiété).
• Assurer une présence calme et rassurante ; parler clairement et à un rythme modéré.
• Expliquer les procédures et les résultats en termes simples et accessibles au patient avant de les réaliser.
• Regrouper les soins pour permettre des périodes de repos ininterrompues lorsque l'état clinique le permet.
• Limiter les stimuli nocturnes non essentiels (plafonniers, conversations bruyantes, alarmes inutiles) selon le protocole de l'établissement.
• Faciliter la présence de la famille selon la politique de l'établissement.
• Enseigner la respiration diaphragmatique et des techniques d'ancrage que le patient peut utiliser de manière autonome.
• Informer le patient et sa famille sur la signification des alarmes et sur ce qui est ou n'est pas cliniquement préoccupant.
• Enseigner la relaxation musculaire progressive comme aide à l'endormissement.
• Coordonner avec le service d'aumônerie, le service social ou les services de psychologie selon le protocole de l'établissement lorsque l'anxiété persiste ou s'aggrave malgré les mesures non pharmacologiques.
• Aviser le médecin en cas d'anxiété sévère ou persistante ne répondant pas aux mesures non pharmacologiques.

Résultat : Le patient exprime une diminution de l'anxiété ; le patient démontre l'utilisation d'au moins une stratégie d'adaptation ; la FC est cohérente avec l'état clinique.

L'insuffisance cardiaque congestive (ICC) est un syndrome clinique dans lequel le cœur ne peut pas pomper ou se remplir adéquatement pour répondre aux demandes métaboliques de l'organisme. L'insuffisance gauche entraîne une congestion pulmonaire : dyspnée, orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne et crépitants. L'insuffisance droite entraîne une congestion veineuse systémique : œdème périphérique, turgescence des veines jugulaires (TVJ), hépatomégalie et ascite. L'insuffisance biventriculaire présente les deux caractéristiques.

L'insuffisance cardiaque (IC) moderne est classée selon la fraction d'éjection. L'ICFEr (FEVG ≤ 40 %) correspond à un dysfonctionnement systolique avec remodelage ventriculaire excentrique ; c'est la forme qui bénéficie des traitements les plus efficaces pour réduire la mortalité (les quatre piliers du traitement médical optimal guidé par les directives ou GDMT : ARNI ou IEC/ARA II, bêtabloquant, ARM, inhibiteur du SGLT2). L'ICFEp (FEVG ≥ 50 %) correspond à un dysfonctionnement diastolique avec hypertrophie concentrique et rigidité des ventricules qui ne parviennent pas à se relâcher ; la congestion est similaire, mais les options de traitement médical optimal sont plus limitées — les inhibiteurs du SGLT2 bénéficient d'une recommandation de classe I (EMPEROR-Preserved, DELIVER), l'ARNI d'un signal de classe IIb (PARAGON-HF), l'ARM d'un signal de classe IIb, et les diurétiques soutiennent le contrôle de la volémie. L'ICFEmr (41–49 %) est généralement traitée de manière similaire à l'ICFEr selon les directives actuelles.

À mesure que le débit cardiaque diminue, le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) et le système nerveux sympathique s'activent, entraînant une rétention hydrique et une vasoconstriction qui augmentent encore la charge de travail myocardique, créant ainsi un cycle auto-entretenu de remodelage cardiaque progressif et de détérioration clinique. Les étiologies courantes comprennent les cardiopathies ischémiques, hypertensives, valvulaires et les cardiomyopathies. Les stades A–D (ACC/AHA) et la classification fonctionnelle NYHA I–IV ancrent la stratification du risque et le pronostic. L'ICC aiguë décompensated peut rapidement évoluer vers un œdème aigu du poumon (OAP) cardiogénique ou un choc cardiogénique ; le rôle infirmier consiste à reconnaître les signes précoces, à soutenir de manière sécuritaire le traitement prescrit, à surveiller la réponse et les effets indésirables, et à transmettre les alertes à l'équipe médicale conformément au protocole de l'établissement.

• Classification de la FE : ICFEr ≤ 40 / ICFEmr 41–49 / ICFEp ≥ 50
• Cible de SpO₂ : Selon les paramètres prescrits (généralement ≥ 92 % à l'air ambiant)
• Poids quotidien : À la même heure, sur la même balance, avec les mêmes vêtements
• Restriction hydrique : Selon la prescription médicale (généralement ≤ 2 L/jour en phase de décompensation)
• Restriction sodée : Selon la prescription médicale (généralement ≤ 2 g/jour)

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13e éd.). Elsevier.
• Heidenreich, P. A., Bozkurt, B., Aguilar, D., et al. (2022). 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation, 145(18), e895–e1032.