A anotação de enfermagem é o registro do que você observa, faz e avalia durante o plantão. É um documento legal e parte da assistência. Aqui está o que incluir, como escrever e exemplos para adaptar.

Para que serve

A anotação comunica à equipe o que aconteceu com o paciente e deixa registro legal do cuidado. É a memória do plantão: se o quadro do paciente muda de madrugada, é a anotação que mostra o que vinha acontecendo.

O que toda anotação deve ter

  • Data, horário e sua identificação com o número do COREN.
  • Dados objetivos: sinais vitais, achados e estado do paciente.
  • Cuidados prestados e a resposta do paciente.
  • Intercorrências e comunicação com a equipe.
  • Orientações ao paciente e à família.

Registre fatos, não impressões

Anote o que você mede e observa. Em vez de “paciente agitado”, escreva “paciente deambulando pelo quarto, FC 108, refere não conseguir dormir”. O dado objetivo é o que sustenta a anotação.

Tipos de anotação

  • De admissão: a avaliação inicial ao receber o paciente.
  • De acompanhamento: as mudanças ao longo do plantão.
  • De administração de medicamentos: fármaco, dose, via, horário e resposta.
  • De alta: o estado na saída e as orientações fornecidas.

Características de uma boa anotação

  • Clara e legível.
  • Objetiva e completa.
  • Cronológica, feita logo após o cuidado.
  • Sem rasuras. Para corrigir, trace um traço, escreva “digo” e continue.

Exemplo de anotação narrativa

“14h. Paciente do sexo masculino, 68 anos, consciente e orientado. Refere dor torácica 6/10. PA 148×90, FC 96, FR 20, SatO2 94% em ar ambiente. Administrado nitrato conforme prescrição, realizado ECG e comunicado o médico plantonista. 14h15: refere dor 2/10, PA 132×84. Mantida a monitorização.”

Anotação x evolução de enfermagem

A anotação registra fatos pontuais ao longo do plantão. A evolução de enfermagem analisa o conjunto e a resposta do paciente ao cuidado, dentro da SAE. As duas se complementam, mas não são a mesma coisa.

Erros comuns que você deve evitar

  • Deixar espaços em branco ou anotar antecipadamente.
  • Termos vagos como “sem queixas” sem dados que sustentem.
  • Copiar a anotação do plantão anterior.
  • Rasurar ou usar corretivo.

O aspecto legal

O que não é registrado é considerado não feito. Uma anotação clara, no horário e objetiva é o seu respaldo perante o COFEN e a instituição. Registre assim que possível, não de memória no fim do plantão.

Para manter suas avaliações e pendências organizadas durante o plantão, use uma folha de organização gratuita. Para a documentação dentro da SAE, veja também o guia de SAE enfermagem.