A Escala de Coma de Glasgow ajuda a descrever o nível de consciência de uma pessoa por meio de três componentes: abertura ocular, resposta verbal e resposta motora. Na enfermagem, documentar cada componente torna a comunicação mais clara do que relatar apenas o total.

Este guia aborda a avaliação de adultos. O uso da escala requer treinamento e deve seguir o protocolo da sua instituição. Para crianças pequenas, use a avaliação pediátrica apropriada.

Antes de pontuar, verifique as condições da avaliação

Verifique fatores que limitam a resposta, como intubação, sedação, lesões locais ou dificuldade de comunicação. Não interprete automaticamente uma limitação como ausência de resposta neurológica.

Observe a pessoa antes de aplicar um estímulo. Em seguida, use a abordagem padronizada ensinada no seu treinamento. O instrumento oficial de avaliação da Escala de Coma de Glasgow em português organiza a avaliação em verificação, observação, estimulação e pontuação. Este resumo não substitui uma demonstração prática da técnica.

Quais são os três componentes?

Abertura ocular: 1 a 4

Há quatro níveis: os olhos abrem espontaneamente (4), em resposta ao som (3), após pressão apropriada (2) ou permanecem fechados quando nenhum fator impede a avaliação (1).

Resposta verbal: 1 a 5

Avalie uma resposta orientada (5), comunicação confusa (4), palavras isoladas (3), sons sem palavras (2) ou ausência de resposta verbal quando o componente pode ser testado (1).

Resposta motora: 1 a 6

A pontuação considera obedecer a comandos (6), localizar o estímulo (5), flexão normal (4), flexão anormal (3), extensão (2) ou ausência de movimento quando o componente pode ser testado (1). Diferenciar localização de flexão exige a técnica padronizada, e não simplesmente observar que a pessoa se moveu.

Quando você deve usar “não testável”?

Se uma limitação impedir a avaliação de um componente, documente NT, ou a designação equivalente usada no prontuário, e explique o motivo. Um tubo endotraqueal, por exemplo, pode impedir a avaliação verbal. Isso é diferente de observar ausência de resposta em uma pessoa que poderia responder.

A orientação oficial sobre fatores interferentes recomenda que você não atribua 1 a um componente que não possa ser testado e não informe um total quando um componente não for testável. Os componentes que podem ser avaliados continuam sendo úteis para acompanhar alterações.

Não interrompa a sedação nem outros tratamentos por conta própria para obter uma pontuação. Discuta as condições da avaliação com a equipe responsável e siga as prescrições e o protocolo de tratamento.

Como documentar e comunicar alterações

Quando todos os componentes podem ser testados, o total varia de 3 a 15. Um exemplo de registro é “E4 V4 M6, total 14/15”, acompanhado do horário e da descrição relevante. Para uma pessoa intubada, um exemplo possível é “E3 VNT M6, resposta verbal não testável devido à intubação”, sem inventar um total.

Compare avaliações realizadas em condições conhecidas. Relate alterações na sedação ou outras limitações juntamente com a pontuação. Durante a passagem de plantão, destaque o que mudou e se a equipe já foi notificada.

Como uma pontuação baixa deve ser interpretada?

Na classificação do traumatismo cranioencefálico, as faixas usuais são de 13 a 15 para leve, de 9 a 12 para moderado e 8 ou menos para grave. Esses rótulos pertencem a esse contexto; eles não resumem a gravidade de todas as condições.

A diretriz da NICE sobre traumatismo craniano recomenda o envolvimento precoce de um profissional treinado em manejo avançado das vias aéreas quando a pontuação na Escala de Coma de Glasgow for 8 ou menos. As decisões clínicas também consideram respiração, reflexos protetores e outras condições. Comunique a deterioração imediatamente, sem esperar que o total atinja um determinado limiar.

Para uma revisão adicional, consulte nossos planos de cuidados de enfermagem. A escala descreve respostas; a avaliação e o manejo permanecem sob responsabilidade da equipe clínica.