Toda enfermeira conhece aquela sensação de aperto no estômago: você está no meio de uma tarefa, três campainhas de chamada estão tocando e você se pega pensando se já administrou aquele medicamento — ou se apenas pensou em administrá-lo. Erros de medicação, incidentes com paciente errado e quase eventos geralmente não são resultado de descuido. São resultado de sobrecarga cognitiva em um ambiente com muitas interrupções. […]