Plan de Atención de Enfermería: Insuficiencia Suprarrenal y Crisis Suprarrenal

El cortisol es fundamental para la regulación de la glucosa, el tono vascular (respuesta a catecolaminas), la modulación inmunitaria y la respuesta al estrés. La aldosterona es fundamental para el equilibrio de sodio y potasio y el mantenimiento de la presión arterial a través del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). La insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) refleja la destrucción de toda la corteza suprarrenal, de causa autoinmunitaria en aproximadamente el 85% de los casos en países desarrollados; otras causas incluyen infección (TB históricamente, VIH, fúngica), enfermedad infiltrativa, hemorragia suprarrenal y fármacos (ketoconazol, etomidato). Dado que tanto el cortisol COMO la aldosterona son deficientes, los pacientes pueden desarrollar hiperpotasemia, hiponatremia, depleción de volumen e hiperpigmentación (la elevación de ACTH coestimula la hormona estimulante de melanocitos, MSH). La insuficiencia suprarrenal secundaria surge de disfunción hipofisaria o hipotalámica (tumor, cirugía, radioterapia, hipofisitis y, con mayor frecuencia, uso crónico de esteroides exógenos que causan supresión del eje HPA). El cortisol es deficiente, pero la aldosterona está intacta (el SRAA no depende de la hipófisis), por lo que la hiperpotasemia y la hiperpigmentación están típicamente ausentes. La crisis suprarrenal se precipita por infección, cirugía, trauma, omisión de una dosis de esteroide o cualquier aumento de la demanda metabólica. La mortalidad es de aproximadamente 6–15% incluso con tratamiento cuando el reconocimiento se retrasa (Guías de Práctica Clínica de la Endocrine Society 2016).

• Hidrocortisona aguda: 100 mg IV en bolo + 200 mg/24 h según protocolo institucional
• Prueba diagnóstica: Estimulación con ACTH (cosintropina 250 mcg IV)
• Regla de día enfermo: Duplicar o triplicar la dosis ante fiebre o enfermedad según indicación del proveedor
• Dosis de estrés quirúrgico: 100 mg IV preoperatorio + 200 mg/24 h × 48 h según protocolo institucional
• Tríada de choque: ↓ Na, ↑ K, ↓ PA + pigmentación

Diagnóstico de Enfermería 1: Déficit de Volumen de Líquidos

Déficit de Volumen de Líquidos relacionado con insuficiencia suprarrenal: primaria (enfermedad de Addison, daño de la corteza suprarrenal) o secundaria (hipofisaria o hipotalámica); crisis suprarrenal = descompensación aguda con riesgo vital que cursa con hipotensión, hiponatremia, hiperpotasemia (solo primaria), hipoglucemia y dolor abdominal, evidenciado por hipotensión: TAS < 90 mmHg o PAM < 65 mmHg o por debajo de los parámetros indicados; taquicardia, FC > 110 lpm en reposo; depleción de volumen: mucosas secas, venas yugulares planas, llenado capilar > 3 segundos; diuresis disminuida (< 0.5 mL/kg/hr); BUN y creatinina elevados en patrón prerrenal.

Intervenciones

• Obtener signos vitales a intervalos acordes a la agudeza clínica (habitualmente cada 15 minutos durante la reanimación activa y cada 1 hora una vez estabilizado) según protocolo institucional.
• Monitorear ingresos y egresos estrictos; reportar diuresis por debajo de los parámetros indicados (habitualmente < 30 mL/hr durante 2 horas consecutivas) al equipo médico.
• Evaluar nivel de conciencia, orientación y perfusión cutánea (color, temperatura, llenado capilar) a intervalos acordes a la agudeza clínica.
• Inspeccionar la piel en busca de hiperpigmentación en pliegues palmares, mucosa bucal, cicatrices y pezones; documentar la distribución.
• Registrar la tendencia del lactato en serie según orden del proveedor durante la reanimación; reportar lactato > 2 mmol/L y cualquier falla en su aclaramiento.
• Administrar hidrocortisona según indicación (habitualmente 100 mg IV en bolo ante sospecha de crisis suprarrenal) según dirección del proveedor y protocolo institucional; el tratamiento habitualmente no se retrasa por los resultados de la estimulación con ACTH.
• Administrar solución salina normal 0.9% según indicación (habitualmente 1 L IV en bolo seguido de una tasa de mantenimiento titulada) según dirección del proveedor; monitorear PAM, ruidos pulmonares y diuresis tras cada bolo indicado.
• Establecer y mantener dos accesos venosos periféricos de calibre grueso (habitualmente calibre 18 o mayor) o apoyar la colocación de catéter venoso central según protocolo institucional cuando esté indicado.
• Administrar dextrosa según indicación (habitualmente D50 25 g IV en bolo para hipoglucemia sintomática, seguido de líquido de mantenimiento que contenga D5) según protocolo institucional.
• Cuando el paciente esté alerta, explicar en términos sencillos qué es la crisis suprarrenal, qué pudo haberla desencadenado y por qué continúa el reemplazo de esteroides.
• Reforzar que la interrupción abrupta de esteroides puede precipitar una crisis, incluso en pacientes que los reciben de forma crónica por condiciones no endocrinas.
• Educar al paciente y la familia sobre las señales de crisis a reportar en el hogar (debilidad intensa, vómitos, mareos, confusión) y la vía de acceso a atención de urgencias.
• Notificar al proveedor ante hipotensión refractaria a pesar de hidrocortisona y solución salina indicadas, hiperpotasemia persistente o nueva alteración del estado mental.
• Coordinar la identificación y el tratamiento del factor precipitante: apoyar el estudio diagnóstico indicado (pancultivos, RX de tórax, urocultivo) y administrar antibióticos empíricos según indicación y protocolo institucional cuando se sospecha infección.
• Coordinar la transición de hidrocortisona IV a reemplazo oral una vez que el paciente esté estable, tolere la vía oral y esté afebril, según orden del proveedor y protocolo institucional.

Resultado: La PAM y la PA se monitorean y reportan dentro de los parámetros indicados con el menor volumen de cristaloides indicado; la diuresis se monitorea y reporta dentro de los parámetros indicados (habitualmente ≥ 0.5 mL/kg/hr); la tendencia del Na⁺ sérico se monitorea y comunica al equipo médico.

Diagnóstico de Enfermería 2: Desequilibrio Electrolítico

Desequilibrio Electrolítico relacionado con insuficiencia suprarrenal: primaria (enfermedad de Addison, daño de la corteza suprarrenal) o secundaria (hipofisaria o hipotalámica); crisis suprarrenal = descompensación aguda con riesgo vital que cursa con hipotensión, hiponatremia, hiperpotasemia (solo primaria), hipoglucemia y dolor abdominal, evidenciado por deficiencia de cortisol que contribuye a deterioro del aclaramiento de agua libre e hiponatremia; deficiencia de aldosterona (IS primaria) que contribuye a pérdida de sodio e hiperpotasemia; depleción de volumen al ingreso; reanimación activa con solución salina con potencial de corrección rápida del sodio; deterioro renal concurrente.

Intervenciones

• Registrar la tendencia del Na⁺, K⁺, Cl⁻, BUN, Cr y glucosa séricos a intervalos acordes a la agudeza clínica (habitualmente cada 4–6 horas durante la reanimación activa) según orden del proveedor.
• Monitorear el ritmo cardíaco de forma continua y reportar ondas T picudas, ensanchamiento del QRS o nueva bradiarritmia.
• Registrar la velocidad de corrección del sodio y reportar valores que se aproximen a un ascenso > 8–10 mEq/L en 24 horas.
• Evaluar el estado neurológico (orientación, función motora, lenguaje) a intervalos acordes a la agudeza clínica durante la corrección del sodio.
• Verificar la glucometría capilar según orden del proveedor (habitualmente cada 1 hora hasta estabilización) y reportar valores fuera de los parámetros indicados.
• Administrar solución salina normal 0.9% (no líquidos hipotónicos) para reanimación con volumen según protocolo institucional; aclarar cualquier orden de líquido hipotónico con el proveedor antes de su administración.
• Administrar hidrocortisona según indicación y de forma puntual según dirección del proveedor; reportar dosis omitidas o interrupciones de forma inmediata.
• Administrar el tratamiento indicado para hiperpotasemia (habitualmente gluconato de calcio para estabilización de membrana, insulina con D50 para desplazamiento intracelular, y agente quelante de potasio o diurético de asa para eliminación) según protocolo institucional cuando K⁺ supere los parámetros indicados o haya cambios en el ECG.
• Evitar líquidos que contengan potasio (como la solución de Ringer lactato) en pacientes con IS primaria e hiperpotasemia, a menos que estén específicamente indicados; aclarar con el proveedor cuando la elección del líquido no esté clara.
• Cuando el paciente esté alerta, educar sobre signos de desequilibrio electrolítico a reportar en el hogar: debilidad muscular, palpitaciones, confusión, fatiga intensa.
• Reforzar que los pacientes con IS primaria habitualmente se benefician de una ingesta liberal de sal según instrucción del proveedor, en lugar de restricción.
• Notificar al proveedor ante un ascenso del sodio que se aproxime a > 10 mEq/L en 24 horas, hiperpotasemia persistente a pesar del tratamiento indicado, o nuevos hallazgos neurológicos.
• Coordinar con farmacia y el equipo médico el inicio de fludrocortisona una vez que el paciente tolere la vía oral (solo IS primaria) según protocolo institucional.

Resultado: La tendencia del Na⁺ sérico se monitorea y reporta dentro de los parámetros indicados (habitualmente ascenso ≤ 8–10 mEq/L en 24 horas según orden del proveedor); la tendencia del K⁺ sérico se monitorea y reporta dentro de los parámetros indicados; los hallazgos en el ECG se monitorean y cualquier nueva anomalía de la conducción se reporta de forma inmediata.

Diagnóstico de Enfermería 3: Alteración del Gasto Cardíaco

Alteración del Gasto Cardíaco relacionada con insuficiencia suprarrenal: primaria (enfermedad de Addison, daño de la corteza suprarrenal) o secundaria (hipofisaria o hipotalámica); crisis suprarrenal = descompensación aguda con riesgo vital que cursa con hipotensión, hiponatremia, hiperpotasemia (solo primaria), hipoglucemia y dolor abdominal, evidenciada por hipotensión consistente con hipovolemia combinada y vasodilatación; taquicardia desproporcionada a la fiebre o el estado clínico; hiperpotasemia con ondas T picudas o ensanchamiento del QRS en el ECG (IS primaria); hiponatremia con Na⁺ sérico < 130 mEq/L; estado mental alterado consistente con hipoperfusión.

Intervenciones

• Mantener monitoreo cardíaco continuo; reportar ondas T picudas, ensanchamiento del QRS, nueva bradiarritmia o nueva taquiarritmia.
• Apoyar el monitoreo continuo con línea arterial según protocolo institucional cuando esté indicado y documentar la PAM a intervalos acordes a la actividad de titulación.
• Evaluar color de piel, temperatura, moteado y llenado capilar a intervalos acordes a la agudeza clínica.
• Monitorear la diuresis horaria mediante sonda urinaria cuando esté indicado; reportar diuresis < 0.5 mL/kg/hr durante 2 horas consecutivas.
• Registrar la tendencia del lactato en serie según orden del proveedor durante la reanimación; reportar valores > 2 mmol/L y cualquier falla en su aclaramiento.
• Administrar hidrocortisona según dirección del proveedor y protocolo institucional; reportar cualquier interrupción o dosis omitida.
• Administrar el cristaloide indicado en los volúmenes y a los intervalos dirigidos por el proveedor; monitorear PAM, tendencia del lactato, ruidos pulmonares y diuresis tras cada bolo indicado y escalar hallazgos pulmonares que empeoren según protocolo institucional.
• Administrar dextrosa indicada para hipoglucemia según protocolo institucional; repetir glucometría capilar según orden del proveedor hasta estabilización.
• Apoyar la colocación de catéter venoso central y el tratamiento vasopresor indicado según protocolo institucional cuando se identifica hipotensión refractaria; monitorear PAM, ritmo, diuresis, perfusión periférica y signos de extravasación.
• Cuando el paciente esté alerta, explicar en términos sencillos para qué sirven las vías, las infusiones y los monitores.
• Educar a la familia sobre los objetivos del soporte hídrico y esteroideo y cómo se ve la mejoría habitualmente (extremidades tibias, aumento de la diuresis, mayor lucidez).
• Hallazgos como lactato en ascenso, diuresis en descenso, hipotensión, nueva arritmia o nuevo cambio en el estado mental deben motivar una reevaluación urgente y la notificación al proveedor.
• Coordinar el escalamiento a la UCI y a endocrinología según protocolo institucional cuando persiste choque refractario, hiperpotasemia persistente o alteración del estado mental a pesar del tratamiento indicado.
• Coordinar la identificación y el tratamiento del factor precipitante: apoyar la toma indicada de pancultivos, RX de tórax y urocultivo, y administrar antibióticos empíricos según indicación y protocolo institucional cuando se sospecha infección.

Resultado: La PAM, la FC y los indicadores de perfusión se monitorean y reportan dentro de los parámetros indicados; el ritmo cardíaco se monitorea de forma continua y los cambios en la conducción se reportan de inmediato; la diuresis se monitorea y reporta dentro de los parámetros indicados.

Diagnóstico de Enfermería 4: Ansiedad

Ansiedad relacionada con insuficiencia suprarrenal: primaria (enfermedad de Addison, daño de la corteza suprarrenal) o secundaria (hipofisaria o hipotalámica); crisis suprarrenal = descompensación aguda con riesgo vital que cursa con hipotensión, hiponatremia, hiperpotasemia (solo primaria), hipoglucemia y dolor abdominal, evidenciada por verbalización del paciente de miedo a morir, a la separación familiar o a lo desconocido; inquietud o hipervigilancia desproporcionada al estado clínico; taquicardia desproporcionada al estado clínico y al tratamiento indicado; nuevo diagnóstico de una condición crónica que requiere medicación diaria; deterioro clínico rápido presenciado por el paciente y la familia.

Intervenciones

• Evaluar el nivel de ansiedad mediante una escala de 0–10 al inicio de cada turno y según sea necesario.
• Identificar los desencadenantes referidos por el paciente (mareos, alarmas del monitor, miedo a la recurrencia, miedo a morir, medicación de por vida).
• Observar signos físicos de ansiedad: taquicardia desproporcionada al estado clínico, inquietud, frotamiento de manos, hipervigilancia.
• Evaluar la calidad del sueño y sus factores contribuyentes (alarmas, iluminación, intervenciones frecuentes, ansiedad) diariamente.
• Proporcionar una presencia tranquila y reconfortante; hablar con claridad y a un ritmo pausado.
• Explicar los procedimientos y hallazgos en términos sencillos y accesibles para el paciente antes de realizarlos.
• Agrupar los cuidados para permitir períodos de descanso ininterrumpido cuando el estado clínico lo permita.
• Limitar los estímulos nocturnos no esenciales (luces generales, conversaciones en voz alta, alarmas innecesarias) según protocolo institucional.
• Facilitar la presencia de la familia dentro de la política institucional; coordinar servicios de capellanía, trabajo social o intérprete según preferencia del paciente.
• Enseñar técnicas de respiración diafragmática y de anclaje que el paciente pueda usar de forma independiente.
• Educar al paciente y la familia sobre la insuficiencia suprarrenal en términos sencillos: qué es, qué desencadenó la crisis y en qué consiste el reemplazo diario.
• Enseñar a la familia qué significa cada alarma de la UCI y qué es y qué no es clínicamente preocupante.
• Coordinar con capellanía, trabajo social o psiquiatría si la ansiedad persiste o empeora a pesar de las medidas no farmacológicas.
• Notificar al proveedor ante ansiedad grave o persistente que no responde a medidas no farmacológicas.

Resultado: El paciente verbaliza disminución de la ansiedad; el paciente demuestra al menos una estrategia de afrontamiento (respiración diafragmática, anclaje, música); el paciente duerme en bloques de 4 horas cuando el estado clínico lo permite.

Diagnóstico de Enfermería 5: Déficit de Conocimientos sobre el Régimen Terapéutico

Déficit de Conocimientos sobre el Régimen Terapéutico relacionado con insuficiencia suprarrenal: primaria (enfermedad de Addison, daño de la corteza suprarrenal) o secundaria (hipofisaria o hipotalámica); crisis suprarrenal = descompensación aguda con riesgo vital que cursa con hipotensión, hiponatremia, hiperpotasemia (solo primaria), hipoglucemia y dolor abdominal, evidenciado por nuevo diagnóstico de insuficiencia suprarrenal; el paciente verbaliza incertidumbre sobre cuándo aumentar la dosis de esteroides; sin identificación de alerta médica al ingreso; sin kit de inyección de emergencia en el hogar; dosis omitidas recientemente o reducción de dosis por iniciativa propia del paciente.

Intervenciones

• Evaluar el conocimiento basal sobre insuficiencia suprarrenal, el rol del cortisol y el régimen de reemplazo actual.
• Identificar al cuidador principal del paciente y evaluar su disposición para aprender la técnica de inyección.
• Revisar la lista de medicamentos domiciliarios en busca de cambios en los esteroides iniciados por el proveedor o interrupciones recientes de dosis.
• Evaluar el acceso a seguimiento, transporte y capacidad para surtir recetas de forma oportuna.
• Enseñar la regla de día enfermo según instrucción del proveedor usando un instructivo escrito: habitualmente duplicar la dosis oral ante enfermedad leve o fiebre ≥ 38 °C, triplicar ante enfermedad grave, y usar inyección IM cuando los vómitos impidan la vía oral.
• Demostrar la reconstitución del Solu-Cortef Act-O-Vial y la inyección IM en un almohadilla de práctica, y luego realizar demostración inversa con el paciente y la familia.
• Proporcionar una tarjeta escrita de tamaño cartera con el diagnóstico, las dosis de reemplazo actuales, el contacto de emergencia y las instrucciones para crisis según orientación del proveedor.
• Ayudar al paciente a tramitar la identificación de alerta médica (o equivalente) antes del alta según protocolo institucional.
• Reforzar que la suspensión abrupta de esteroides, incluso por indicaciones no endocrinas crónicas, puede precipitar una crisis.
• Enseñar la dosificación de estrés preoperatorio según instrucción del proveedor (habitualmente 100 mg IV de hidrocortisona preoperatorio + 200 mg/24 h × 48 h según protocolo institucional); reforzar la importancia de informar el diagnóstico a todo equipo quirúrgico futuro.
• Enseñar al paciente a imitar el ritmo diurno del cortisol según orden del proveedor (habitualmente la dosis mayor al despertar, una menor al mediodía y la menor a última hora de la tarde).
• Reforzar que se recomienda habitualmente una visita al servicio de urgencias después de cualquier inyección IM de emergencia según instrucción del proveedor.
• Coordinar el seguimiento con endocrinología dentro de 1–2 semanas tras el alta según protocolo institucional.
• Coordinar una interconsulta a trabajo social cuando el paciente no cuente con cobertura para los costos de los esteroides crónicos o el kit de emergencia.
• Documentar la educación impartida, la demostración inversa y el plan verbalizado por el paciente en el registro de alta.

Resultado: El paciente verbaliza la regla de día enfermo según instrucción del proveedor (habitualmente duplicar o triplicar la dosis oral ante fiebre ≥ 38 °C, enfermedad o estrés significativo); el paciente y un familiar demuestran la reconstitución y la inyección IM del Solu-Cortef Act-O-Vial; el paciente tramita y planea usar una identificación de alerta médica antes del alta.

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier.
• Bornstein, S. R., Allolio, B., Arlt, W., et al. (2016). Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 101(2), 364–389.
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