Plan de Cuidados de Enfermería para Cetoacidosis Diabética (CAD)

Diagnóstico de Enfermería 1: Déficit de Volumen de Líquidos

Déficit de Volumen de Líquidos relacionado con cetoacidosis diabética (CAD): hiperglucemia (≥ 250 mg/dL), acidosis metabólica (pH < 7.30, HCO3 < 18 mEq/L, brecha aniónica > 12) y cetosis (cetonas séricas/urinarias) manifestado por hiperglucemia (≥ 250 mg/dL) con diuresis osmótica; taquicardia (FC > 110) e hipotensión ortostática; mucosas secas, turgencia cutánea disminuida, ojos hundidos; diuresis < 0.5 mL/kg/hr; pérdida de peso > 5% con respecto al valor basal.

Intervenciones

• Obtener el peso basal y reweigh diariamente en la misma báscula, a la misma hora y con la misma ropa cuando el estado clínico lo permita.
• Monitorizar signos vitales (FC, TA, PAM) a intervalos acordes a la gravedad clínica y al protocolo institucional; documentar la tendencia.
• Valorar turgencia cutánea, mucosas, humedad axilar y llenado capilar a intervalos acordes a la gravedad clínica.
• Mantener un balance estricto horario de ingresos y egresos; calcular el balance neto acumulado según el protocolo institucional.
• Monitorizar osmolalidad sérica, Na⁺, BUN y Cr según la indicación médica durante la fase de resucitación cardiopulmonar.
• Insertar sonda vesical para medición horaria de la diuresis según indicación médica en pacientes inestables u obnubilados.
• Administrar NaCl 0.9% 15–20 mL/kg indicado en la primera hora y continuar con el cristaloide indicado según la prescripción médica y el protocolo institucional.
• Administrar NaCl 0.45% indicado a la velocidad prescrita por el médico una vez restaurado el volumen y cuando el Na⁺ corregido sea normal o elevado.
• Administrar el líquido de mantenimiento con D5 indicado cuando la glucosa a la cabecera descienda por debajo de 250 mg/dL.
• Establecer dos accesos venosos periféricos de gran calibre (16–18 G); asistir con el acceso central cuando esté indicado por inestabilidad hemodinámica.
• Elevar la cabecera de la cama 30° cuando no esté contraindicado; evitar la posición de Trendelenburg.
• Cuando el paciente esté alerta, educar al paciente y la familia sobre los signos de deshidratación (sed, mareo, boca seca, diuresis escasa) y cuándo buscar atención oportuna.
• Educar sobre las reglas para días de enfermedad: continuar la insulina durante la enfermedad según indicación médica, controlar glucosa y cetonas cada 4 horas y usar líquidos sin azúcar.
• Enseñar al paciente y la familia la importancia de portar los medicamentos hipoglucemiantes y una identificación médica que indique su diagnóstico de diabetes para los servicios de emergencias.
• Notificar al médico si la diuresis es < 0.5 mL/kg/hr durante 2 horas consecutivas, si la PAM persiste por debajo de los parámetros indicados o si el lactato aumenta a pesar de la resucitación indicada.
• Coordinar el traslado a la UCI o a una unidad de cuidados intermedios según el protocolo institucional de CAD para el manejo continuo de la infusión.

Resultado: Los indicadores de perfusión son monitorizados e informados dentro de los parámetros indicados (PAM, FC); la diuresis es monitorizada e informada según el protocolo institucional; las mucosas y el llenado capilar son valorados y los hallazgos documentados.

Diagnóstico de Enfermería 2: Desequilibrio Electrolítico

Desequilibrio Electrolítico relacionado con cetoacidosis diabética (CAD): hiperglucemia (≥ 250 mg/dL), acidosis metabólica (pH < 7.30, HCO3 < 18 mEq/L, brecha aniónica > 12) y cetosis (cetonas séricas/urinarias) manifestado por déficit corporal total de potasio (3–5 mEq/kg) enmascarado por la acidosis; el tratamiento con insulina desplazará el K⁺ al espacio intracelular; pérdidas continuas de K⁺, Mg²⁺ y PO₄³⁻ por diuresis osmótica; el cambio ácido-base puede disminuir el K⁺ sérico al normalizarse el pH; riesgo de arritmia con K⁺ < 3.3 o > 5.5.

Intervenciones

• Verificar el K⁺ antes de iniciar la infusión de insulina indicada; recontrolarlo cada 2 horas inicialmente y luego cada 4 horas una vez estabilizado, según el protocolo institucional.
• Mantener monitorización cardiaca continua según el protocolo institucional; documentar tira de ritmo por turno y ante cambios electrolíticos.
• Valorar síntomas de hipopotasemia: debilidad muscular, calambres en extremidades inferiores, reflejos disminuidos, íleo paralítico.
• Monitorizar Mg²⁺, PO₄³⁻ y Na⁺ corregido según indicación médica durante la infusión.
• Verificar diuresis adecuada (> 0.5 mL/kg/hr) antes de administrar la reposición de K⁺ indicada.
• Suspender la infusión de insulina indicada si K⁺ < 3.3 mEq/L según la ADA 2024 y el protocolo institucional; reanudar según indicación médica una vez que la reposición indicada eleve el nivel a ≥ 3.3.
• Administrar KCl indicado de 20–30 mEq/L en el líquido de mantenimiento cuando K⁺ sea 3.3–5.3 mEq/L con diuresis adecuada, según prescripción médica.
• Administrar KCl indicado hasta 40 mEq/L (generalmente se prefiere catéter venoso central según el protocolo institucional) cuando K⁺ < 3.3 mEq/L.
• Administrar sulfato de magnesio IV indicado cuando el Mg²⁺ descienda por debajo de los parámetros indicados por el médico.
• Administrar la reposición de fosfato indicada únicamente cuando esté prescrita (generalmente reservada para PO₄³⁻ < 1.0 mg/dL con síntomas, según la ADA 2024).
• Cuando el paciente esté alerta, educar al paciente y la familia sobre los síntomas de hipopotasemia (debilidad, palpitaciones, fatiga) e hiperpotasemia.
• Educar sobre fuentes dietéticas de K⁺ y Mg²⁺ (plátano, papa, vegetales de hoja verde, nueces) para el cuidado posterior al alta.
• Reforzar el uso continuo de insulina durante la enfermedad según indicación médica para apoyar la prevención de crisis electrolíticas recurrentes.
• Notificar al médico ante K⁺ < 3.3 o > 5.5, nueva arritmia o cambios en el ECG (onda T picuda, onda U, QT prolongado).
• Coordinar con farmacia para la reposición indicada y verificar la infusión de K⁺ con límite de velocidad (habitualmente máximo 10 mEq/hr por vía periférica, hasta 20–40 mEq/hr por vía central con telemetría continua según el protocolo institucional). Nota: la concentración (mEq/L) × la velocidad (mL/hr) determina los mEq/hr administrados.
• Escalar la hipopotasemia sintomática que persiste a pesar de la reposición indicada; coordinar el acceso central y la telemetría continua según el protocolo institucional.

Resultado: El K⁺ sérico es monitorizado e informado dentro de los parámetros indicados durante todo el tratamiento; el ritmo cardiaco es monitorizado y los cambios son informados; el Mg²⁺ y el PO₄³⁻ son registrados y reportados según el protocolo institucional.

Diagnóstico de Enfermería 3: Alteración Endocrina

Alteración Endocrina relacionada con cetoacidosis diabética (CAD): hiperglucemia (≥ 250 mg/dL), acidosis metabólica (pH < 7.30, HCO3 < 18 mEq/L, brecha aniónica > 12) y cetosis (cetonas séricas/urinarias) manifestada por deficiencia absoluta o relativa de insulina; exceso de hormonas contrarreguladoras (glucagón, cortisol, catecolaminas); gluconeogénesis y glucogenólisis hepáticas; brecha aniónica > 10 mEq/L con cetonas positivas; variabilidad del régimen domiciliario (bomba de insulina, basal/bolo o inhibidor de SGLT2).

Intervenciones

• Controlar la glucemia capilar a la cabecera cada hora mientras el paciente recibe la infusión IV de insulina indicada, según el protocolo institucional.
• Realizar evaluaciones neurológicas (ECG, cefalea, vómitos de nueva aparición, bradicardia con hipertensión) cada 1–2 horas según el protocolo institucional, especialmente en pacientes menores de 21 años o con corrección rápida de glucosa u osmolalidad.
• Monitorizar la brecha aniónica y el HCO₃⁻ según indicación médica durante la infusión.
• Registrar la tendencia del β-hidroxibutirato sérico o capilar según indicación médica cuando esté disponible.
• Revisar el régimen de insulina domiciliario y verificar el horario de la última dosis al ingreso.
• Valorar la causa precipitante: síntomas de infección, síntomas de infarto agudo de miocardio, uso reciente de esteroides, uso de inhibidores de SGLT2.
• Administrar la infusión de insulina regular indicada a 0.1 unidad/kg/hr (o 0.05 unidad/kg/hr para CAD leve o CAD euglucémica relacionada con SGLT2 según indicación médica) tras verificar el K⁺ según el protocolo institucional.
• Apoyar el descenso de glucosa indicado por el médico de 50–75 mg/dL/hr; informar una velocidad de descenso mayor para que el médico ajuste la infusión según el protocolo institucional.
• Administrar los líquidos con D5 indicados cuando la glucosa descienda por debajo de 250 mg/dL; la infusión de insulina generalmente continúa según la ADA 2024. Los protocolos pediátricos habitualmente incorporan dextrosa antes (glucosa < 300 mg/dL) para apoyar la prevención del edema cerebral — referirse al protocolo pediátrico institucional de CAD.
• Apoyar el mantenimiento de la glucosa dentro de los parámetros indicados (habitualmente 150–200 mg/dL) hasta el cierre de la BA ajustando el líquido con dextrosa indicado, sin suspender la infusión.
• Coordinar la transición SC indicada cuando el médico documente los criterios de resolución (pH > 7.3, HCO₃⁻ > 18, BA ≤ 12, tolerancia a la vía oral).
• Solapar la insulina basal SC indicada con la infusión IV durante 1–2 horas antes de su suspensión, según la ADA 2024 y el protocolo institucional.
• Enseñar las reglas para días de enfermedad: continuar la insulina durante la enfermedad según indicación médica; controlar glucosa y cetonas cada 2–4 horas; usar líquidos sin azúcar; llamar al médico ante cetonas altas o vómitos por más de 4 horas.
• Reforzar la técnica: rotación de sitios de inyección, dosificación, uso de jeringa vs pluma vs bomba, y almacenamiento de insulina.
• Educar sobre el uso del monitor continuo de glucosa (MCG) y los umbrales de alarma cuando el paciente cuente con uno.
• Proporcionar un plan de acción escrito para la CAD y una tarjeta de reglas para días de enfermedad que el paciente pueda conservar en casa.
• Notificar al médico cuando la BA cierre para que pueda iniciarse la transición SC indicada y se solapue la infusión IV según el protocolo institucional.
• Coordinar la consulta con el educador en diabetes y endocrinología antes del alta según el protocolo institucional.

Resultado: La glucemia capilar horaria es documentada y su tendencia informada dentro de los parámetros indicados; la glucosa es mantenida dentro de los parámetros indicados (habitualmente 150–200 mg/dL) hasta el cierre de la brecha aniónica; la tendencia de la brecha aniónica y el HCO₃⁻ son monitorizados e informados según el protocolo institucional.

Diagnóstico de Enfermería 4: Riesgo de Infección

Riesgo de Infección relacionado con cetoacidosis diabética (CAD): hiperglucemia (≥ 250 mg/dL), acidosis metabólica (pH < 7.30, HCO3 < 18 mEq/L, brecha aniónica > 12) y cetosis (cetonas séricas/urinarias) manifestado por hiperglucemia que puede deteriorar la función neutrofílica; catéteres endovasculares y sonda vesical generalmente requeridos para el tratamiento; posible infección precipitante no diagnosticada (ITU, neumonía, celulitis); leucocitosis que puede ser secundaria al estrés y enmascarar el foco infeccioso; úlcera del pie diabético o lesiones cutáneas que pueden ser fuente de infección.

Intervenciones

• Obtener una historia clínica dirigida a identificar el foco infeccioso: disuria, tos, dolor abdominal, herida en el pie, procedimiento reciente.
• Inspeccionar la piel, los espacios interdigitales del pie, el periné y los sitios de acceso venoso al ingreso y en cada turno.
• Monitorizar la temperatura cada 4 horas; informar fiebre de nueva aparición o hipotermia.
• Registrar la tendencia de leucocitos, lactato y procalcitonina (cuando esté disponible) durante las primeras 24 horas.
• Revisar el uroanálisis, la radiografía de tórax y los cultivos de sangre y orina del ingreso.
• Obtener cultivos de sangre, orina y (cuando esté indicado) esputo o herida antes de administrar los antibióticos indicados cuando sea factible, según el protocolo institucional.
• Administrar los antibióticos empíricos indicados dentro de la primera hora ante sospecha de sepsis, según la prescripción médica y el protocolo institucional de sepsis.
• Mantener técnica estéril en todas las inserciones de catéteres, cambios de apósitos y cuidados de la sonda vesical según el protocolo institucional.
• Proporcionar higiene bucal meticulosa cada 4 horas; usar clorhexidina oral según el protocolo institucional de prevención de NAVM cuando el paciente esté intubado.
• Reposicionar e inspeccionar la piel en zonas de presión cada 2 horas; aliviar los puntos de presión según el protocolo institucional.
• Enseñar la inspección diaria de los pies, la revisión cutánea y la notificación oportuna al médico ante cualquier herida nueva.
• Educar sobre el calendario de vacunación según las guías del CDC y el ACIP: influenza anual, antineumocócica y refuerzos de COVID-19.
• Reforzar la higiene de manos y la evitación de contacto con personas enfermas cuando sea posible.
• Notificar al médico ante fiebre de nueva aparición, aumento del lactato, hipotensión a pesar de los líquidos indicados o empeoramiento del recuento leucocitario.
• Coordinar la consulta con infectología según el protocolo institucional en casos refractarios u organismos inusuales.

Resultado: La temperatura es monitorizada e informada dentro de los parámetros indicados; los resultados de cultivos son revisados con el equipo médico y los antibióticos indicados son administrados según la prescripción; la tendencia del recuento leucocitario es documentada e informada tras la resucitación.

Diagnóstico de Enfermería 5: Déficit de Conocimientos

Déficit de Conocimientos relacionado con cetoacidosis diabética (CAD): hiperglucemia (≥ 250 mg/dL), acidosis metabólica (pH < 7.30, HCO3 < 18 mEq/L, brecha aniónica > 12) y cetosis (cetonas séricas/urinarias) manifestado por primer episodio de CAD en diabetes de nuevo diagnóstico; CAD recurrente — más de un ingreso en 12 meses; el paciente verbaliza incertidumbre sobre la dosificación de insulina durante la enfermedad; idea errónea de que la insulina debe suspenderse cuando no se está comiendo; alfabetización en salud limitada o barrera idiomática.

Intervenciones

• Valorar el conocimiento basal sobre diabetes, episodios previos de CAD y capacidad de autogestión.
• Valorar la alfabetización en salud, la preferencia idiomática y la necesidad de servicios de interpretación.
• Valorar los determinantes sociales: costo de la insulina, transporte, seguridad alimentaria, estabilidad habitacional.
• Identificar al cuidador principal o persona de apoyo e incluirlos en la educación con el consentimiento del paciente.
• Utilizar la técnica de enseñanza de retorno ("teach-back") para cada concepto clave (reglas para días de enfermedad, dosificación, control de cetonas) según el protocolo institucional.
• Proporcionar un plan escrito para días de enfermedad adaptado al idioma y una tarjeta de acción para la CAD.
• Demostrar la preparación de la dosis de insulina, los sitios de inyección, el uso de la pluma y el manejo del glucómetro; solicitar al paciente que realice una demostración de retorno según el protocolo institucional.
• Coordinar la vinculación con programas de asistencia al paciente del fabricante u opciones de insulina de bajo costo antes del alta según el flujo de trabajo del servicio social institucional.
• Regla para días de enfermedad N.° 1: Continuar la insulina basal según indicación médica incluso sin comer; los cambios de dosis se realizan con el médico, no de forma independiente.
• Regla para días de enfermedad N.° 2: Controlar la glucosa cada 2–4 horas durante la enfermedad; controlar las cetonas cuando la glucosa sea mayor de 240 mg/dL o haya síntomas.
• Regla para días de enfermedad N.° 3: Tomar líquidos sin azúcar (agua, caldo, refresco dietético) para mantener la hidratación.
• Regla para días de enfermedad N.° 4: Llamar al médico ante cetonas altas o moderadas, vómitos por más de 4 horas, glucosa > 300 en dos controles o incapacidad para retener líquidos.
• Educar sobre los signos de alarma de CAD que requieren llamar al 911 o acudir a urgencias: dolor abdominal intenso, respiración rápida y profunda, confusión, aliento afrutado, vómitos con glucosa elevada.
• Revisar los conceptos básicos del factor de corrección y el conteo de carbohidratos cuando el paciente utilice un régimen basal/bolo.
• Enseñar el almacenamiento correcto de la insulina: refrigerar los frascos sin abrir, conservar a temperatura ambiente una vez en uso y desechar tras el período de uso indicado por el fabricante.
• Coordinar el seguimiento con endocrinología y el educador en diabetes dentro de los 7–14 días posteriores al alta según el protocolo institucional.
• Derivar al servicio social ante problemas de acceso a la insulina, transporte o inseguridad alimentaria identificados durante el ingreso.
• Documentar la finalización del "teach-back" y las brechas de conocimiento restantes en el resumen de alta.

Resultado: El paciente verbaliza las reglas para días de enfermedad antes del alta cuando está en condiciones de recibir educación; el paciente demuestra la técnica de administración de insulina y el monitoreo de glucosa según el protocolo institucional de enseñanza de retorno; el paciente identifica los signos de CAD y cuándo buscar atención de urgencias.

La cetoacidosis diabética (CAD) es una crisis hiperglucémica aguda potencialmente mortal definida por la tríada de hiperglucemia (≥ 250 mg/dL), acidosis metabólica (pH < 7.30, HCO₃⁻ < 18 mEq/L, brecha aniónica > 12) y cetosis. Históricamente considerada una complicación de la diabetes tipo 1 (DT1), la CAD se reconoce cada vez más en la DT2 y en la CAD euglucémica precipitada por inhibidores de SGLT2. Los precipitantes más frecuentes incluyen infección (el desencadenante más común), omisión o dosis inadecuada de insulina, infarto agudo de miocardio, pancreatitis, alcohol, embarazo y diabetes de nuevo diagnóstico. Desde el punto de vista fisiopatológico, una deficiencia absoluta o relativa de insulina combinada con el exceso de hormonas contrarreguladoras (glucagón, catecolaminas, cortisol, hormona de crecimiento) impulsa una lipólisis descontrolada, liberando ácidos grasos libres (AGL) que el hígado convierte en cetoacidos (β-hidroxibutirato, acetoacetato). La acidosis metabólica resultante es compensada parcialmente por las respiraciones de Kussmaul. La hiperglucemia simultánea produce diuresis osmótica, ocasionando depleción grave de volumen (déficit típico de 5 a 9 L) y pérdidas importantes de Na⁺, K⁺, Mg²⁺ y fosfato. La CAD se distingue del estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH), que se presenta con glucosa más elevada (> 600 mg/dL), mayor osmolalidad (> 320 mOsm/kg), cetosis mínima y sin acidosis significativa (pH > 7.30, HCO₃⁻ > 18 mEq/L, cetonuria mínima). Según los Estándares de Atención de la ADA 2024, el tratamiento se centra en la resucitación con líquidos, infusión IV de insulina (sin bolo), reposición agresiva de K⁺ e identificación del precipitante; el personal de enfermería apoya estas terapias ordenadas mediante valoración, administración según indicación, monitorización y escalada conforme al protocolo institucional.

• Descenso de glucosa (indicado): 50–75 mg/dL/hr; agregar dextrosa cuando < 250
• Líquidos iniciales (indicados): SS 0.9% 15–20 mL/kg en la primera hora
• Infusión de insulina (indicada): 0.1 unidad/kg/hr tras verificar K⁺
• Reposición de K⁺: Generalmente se inicia cuando K⁺ < 5.3 con diuresis adecuada
• Bicarbonato (indicado): Generalmente reservado para pH < 6.9

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier.
• American Diabetes Association. (2024). Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care, 47(Suppl. 1), S1–S322.
• Kitabchi, A. E., Umpierrez, G. E., Miles, J. M., & Fisher, J. N. (2009). Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care, 32(7), 1335–1343.
• Umpierrez, G., & Korytkowski, M. (2016). Diabetic emergencies — ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia. Nature Reviews Endocrinology, 12(4), 222–232.