Plan de Cuidados de Enfermería: Delirium

Diagnóstico de Enfermería 1: Confusión

Confusión relacionada con Delirium: estado confusional agudo con alteración de la atención, la conciencia y la cognición que fluctúa a lo largo del día; condición médica subyacente, intoxicación o abstinencia, manifestada por CAM positivo: inicio agudo, curso fluctuante, inatención, más pensamiento desorganizado o nivel de conciencia alterado; Desorientación en tiempo, lugar o situación; Atención fluctuante; incapacidad para seguir órdenes simples o enumerar los meses en orden inverso; Cambio agudo respecto al estado cognitivo basal reportado por familiares o turno previo; Alteración perceptual (alucinaciones visuales, ilusiones).

Intervenciones

• Realizar tamizaje con el Método de Evaluación de la Confusión (CAM) cada turno y PRN ante cualquier cambio agudo, según protocolo institucional.
• Documentar una descripción conductual específica en lugar de etiquetas vagas (p. ej., "jalando la vía IV, intentando bajarse de la cama" en lugar de "agitado").
• Establecer y documentar el estado cognitivo basal del paciente a partir de familiares, notas previas o revisión del expediente.
• Revisar la lista de precipitantes PINCH ME en cada turno: Pain/Dolor, Infection/Infección, Nutrition/Nutrición, Constipation/Estreñimiento, Hydration/Hidratación, Medications/Medicamentos, Environment/Entorno.
• Identificar y documentar el subtipo en cada turno: hiperactivo, hipoactivo o mixto.
• Revisar la lista de medicamentos según los Criterios de Beers en busca de agentes deliriogénicos (anticolinérgicos, benzodiacepinas, opioides, bloqueadores H₂) y comunicar las preocupaciones al equipo médico.
• En la UCI, realizar tamizaje con el CAM-UCI (Ely 2001) cada turno y complementar el manejo con el paquete ABCDEF según protocolo institucional: pruebas de Alerta/Despertar espontáneo, pruebas de Brespiración espontánea, Coordinación de analgesia y sedación, monitorización del Delirium, Edeambulación temprana e incorporación de la Familia.
• En el paciente ventilado en UCI, coordinar con el equipo médico para mantener el nivel de sedación más ligero efectivo según protocolo institucional; según las guías SCCM PADIS 2018, la dexmedetomidina o el propofol se prefieren comúnmente sobre las benzodiacepinas, y las pruebas diarias pareadas de despertar espontáneo y respiración espontánea forman parte del paquete ABCDEF.
• Reorientar al paciente en cada interacción: indicar el nombre de la enfermera, el nombre del paciente, la ubicación, la fecha y el motivo de hospitalización.
• Asegurar que el paciente use lentes y auxiliares auditivos durante las horas de vigilia.
• Colocar un reloj visible y un calendario a la vista del paciente; señalar el día cada mañana.
• Promover la movilización temprana según protocolo institucional: sentar al paciente en silla para las comidas, deambulación supervisada según tolerancia.
• Coordinar con el equipo médico para apoyar la deprescripción de los medicamentos deliriogénicos identificados en la revisión con Criterios de Beers.
• Educar a la familia sobre el hecho de que el delirium es agudo y frecuentemente reversible, que la recuperación puede tomar días a semanas y que el comportamiento no es decisión del paciente.
• Orientar a la familia sobre frases simples de reorientación ("Estás en el hospital, hoy es martes, soy tu hija") y el valor de los objetos familiares traídos de casa.
• Educar al paciente durante los intervalos de lucidez sobre lo que está ocurriendo y las medidas que se están tomando.
• Notificar al médico ante cualquier cambio agudo en el estado mental, nueva prueba CAM positiva o falta de mejoría en la tendencia del CAM dentro de las 72 horas del tratamiento del precipitante.
• Coordinar la interconsulta con geriatría o psiquiatría según protocolo institucional en presentaciones persistentes, graves o atípicas.

Resultado: La tendencia del CAM es monitorizada y reportada mientras se trata el precipitante subyacente; El paciente se orienta en persona, lugar, tiempo y situación cuando el estado clínico lo permite; El paciente es capaz de atender una orden de 1–2 pasos cuando el estado clínico lo permite.

Diagnóstico de Enfermería 2: Riesgo de Caídas

Riesgo de Caídas relacionado con Delirium: estado confusional agudo con alteración de la atención, la conciencia y la cognición que fluctúa a lo largo del día; condición médica subyacente, intoxicación o abstinencia, manifestado por Atención y juicio fluctuantes; Intentos de bajarse de la cama o retirar líneas, sondas o drenes; Deambulación errante o intentos de salir de la unidad; Alucinaciones visuales o ilusiones; Marcha inestable, debilidad de miembros inferiores por inmovilidad.

Intervenciones

• Completar una valoración de riesgo de caídas (p. ej., Morse, Hester Davis) al ingreso y en cada turno según protocolo institucional.
• Realizar rondas al paciente al menos cada hora y atender las 4 P: posición, dolor, uso del baño y pertenencias según protocolo institucional.
• Vigilar signos tempranos de escalada de agitación: inquietud, manipulación de ropa de cama, llamados, intentos de desconectar líneas.
• Mantener la cama en la posición más baja con los barandales según política institucional y el timbre de llamada al alcance del paciente. Según CMS §482.13(e), una sujeción se define por su efecto sobre el paciente: cualquier configuración de barandales (comúnmente cuatro barandales completos elevados) que restrinja la libertad del paciente para salir de la cama cumple la definición regulatoria de sujeción y requiere la documentación, el monitoreo y la orden correspondientes.
• Colocar calzado antideslizante al paciente cada vez que se levante de la cama.
• Coordinar la asignación de un acompañante 1:1 según protocolo institucional cuando esté disponible para pacientes con alto riesgo de autolesión, retirada de líneas o evasión.
• Utilizar alarmas de cama y silla como complemento a la observación directa según protocolo institucional.
• Limitar el uso de sujeciones en la medida de lo posible según protocolo institucional; considerar las sujeciones como último recurso con justificación documentada, monitoreo y orden médica.
• Concentrar los cuidados y mantener la habitación bien iluminada durante el día; minimizar las interrupciones nocturnas.
• Coordinar la ubicación del paciente en una habitación cercana al puesto de enfermería según protocolo institucional cuando el riesgo de caída o evasión es alto.
• Educar a la familia sobre el plan de seguridad y la importancia de no ayudar al paciente a levantarse de la cama sin presencia del personal.
• Indicar a la familia que llame al personal si el paciente intenta bajarse de la cama, retirar una línea o salir de la habitación.
• Enseñar al paciente durante los intervalos de lucidez a usar el timbre de llamada antes de levantarse.
• Notificar al médico ante cualquier caída, casi-caída, desplazamiento de línea o intento de evasión.
• Si se indica sujeción química o física por seguridad inminente, seguir el protocolo institucional con justificación documentada, intervalos de monitoreo y reevaluación médica.

Resultado: La valoración de riesgo de caídas es completada y actualizada según protocolo institucional; Las líneas, catéteres y otros dispositivos permanecen en su lugar cuando el estado clínico lo permite; El paciente permanece dentro del campo visual protegido cuando el estado clínico y los recursos lo permiten, según protocolo institucional.

Diagnóstico de Enfermería 3: Alteración del Patrón de Sueño

Alteración del Patrón de Sueño relacionada con Delirium: estado confusional agudo con alteración de la atención, la conciencia y la cognición que fluctúa a lo largo del día; condición médica subyacente, intoxicación o abstinencia, manifestada por Inversión del ciclo sueño-vigilia: vigilia nocturna, somnolencia diurna; Interrupciones nocturnas frecuentes de enfermería para signos vitales, toma de muestras, administración de medicamentos; Ruido ambiental hospitalario: alarmas de monitores, conversaciones en pasillos, luces encendidas; Dolor, disnea o urgencia urinaria que desencadenan despertares nocturnos; Siestas diurnas que reducen la presión de sueño nocturno.

Intervenciones

• Documentar la rutina de sueño habitual del paciente en casa: hora de acostarse, hora de levantarse, hábitos nocturnos, ayudas para dormir.
• Registrar la duración y calidad del sueño en cada turno mediante un diario de sueño.
• Identificar y documentar los factores específicos que alteran el sueño (dolor, ruido, luz, procedimientos, urgencia urinaria).
• Concentrar los cuidados nocturnos; coordinar con el equipo médico para diferir procedimientos no esenciales durante el período de sueño protegido (comúnmente 22:00 a 06:00) según protocolo institucional.
• Reducir la intensidad de la luz ambiental durante la noche; utilizar iluminación focal de cabecera solo cuando sea necesario.
• Minimizar el volumen de las alarmas y el ruido en los pasillos cercanos a la habitación durante el período nocturno según protocolo institucional.
• Abrir persianas y encender luz brillante durante el día; promover la actividad fuera de cama cuando el estado clínico lo permita.
• Ofrecer bebida tibia sin cafeína, masaje en la espalda o música tranquila como ritual previo al sueño cuando sea apropiado.
• Administrar melatonina o trazodona prescritas según indicación médica y protocolo institucional cuando las medidas no farmacológicas sean insuficientes.
• Comunicar al equipo médico las preocupaciones sobre benzodiacepinas y difenhidramina cuando se encuentren en la lista de medicamentos para el sueño.
• Enseñar a la familia el fundamento del período de sueño protegido y solicitarles limitar las visitas nocturnas.
• Educar al paciente y a la familia sobre la relación entre la privación del sueño y el empeoramiento de la confusión.
• Orientar al paciente durante los intervalos de lucidez sobre técnicas de relajación previa al sueño: respiración lenta, relajación muscular progresiva.
• Notificar al médico si el sueño permanece fragmentado a pesar de las medidas ambientales y los medicamentos adyuvantes prescritos.

Resultado: La duración y consolidación del sueño son monitorizadas y reportadas según protocolo institucional; El paciente permanece despierto y activo durante el día cuando el estado clínico lo permite; El paciente verbaliza sentirse descansado cuando el estado clínico lo permite.

Diagnóstico de Enfermería 4: Ansiedad

Ansiedad relacionada con Delirium: estado confusional agudo con alteración de la atención, la conciencia y la cognición que fluctúa a lo largo del día; condición médica subyacente, intoxicación o abstinencia, manifestada por Familiares que presencian un cambio cognitivo agudo y dramático en un paciente previamente independiente; Temor de que el delirium represente un deterioro permanente o inicio de demencia; Angustia ante alucinaciones, agitación o no reconocimiento de familiares; Largas horas de permanencia a la cabecera del paciente que generan fatiga física y emocional; Demandas anticipadas de supervisión tras el egreso hospitalario.

Intervenciones

• Evaluar la comprensión del delirium por parte de la familia y su estado emocional en cada turno en que estén presentes.
• Identificar al cuidador principal y su red de apoyo actual.
• Evaluar signos de fatiga, duelo anticipatorio o agotamiento en el familiar presente a la cabecera.
• Brindar presencia calmada y sin juicio; permitir que la familia exprese sus temores y frustraciones.
• Actualizar a la familia en cada turno sobre el estado del paciente, las acciones del equipo y el tiempo esperado de evolución.
• Invitar a la familia a participar en actividades de reorientación y cuidados con los que se sientan cómodos.
• Alentar a la familia a traer objetos familiares de casa: fotografías, una cobija favorita, lentes, auxiliares auditivos.
• Animar a la familia a tomar descansos, comer de manera regular y dormir en casa cuando sea posible.
• Educar a la familia sobre la evolución típica del delirium: inicio agudo, curso fluctuante, resolución frecuente con el tratamiento de la causa, puede tomar días a semanas.
• Enseñar a la familia frases prácticas de reorientación y técnicas simples de desescalada.
• Explicar a la familia que el comportamiento del delirium (enojo, acusaciones, no reconocimiento) es manifestación de la enfermedad, no del paciente.
• Proporcionar materiales escritos sobre el delirium, la recuperación y los signos a vigilar tras el egreso.
• Coordinar la derivación a capellanía, trabajo social o cuidados paliativos según protocolo institucional para apoyo continuo a la familia.
• Coordinar la planificación del egreso con gestión de casos para apoyo domiciliario, cuidado de relevo o recursos para el cuidador según protocolo institucional.

Resultado: La familia verbaliza comprensión de que el delirium es agudo y frecuentemente reversible; La familia identifica y utiliza al menos una estrategia de afrontamiento; La familia identifica y utiliza al menos una fuente de apoyo (capellanía, trabajo social, familiar).

Diagnóstico de Enfermería 5: Riesgo de Broncoaspiración

Riesgo de Broncoaspiración relacionado con Delirium: estado confusional agudo con alteración de la atención, la conciencia y la cognición que fluctúa a lo largo del día; condición médica subyacente, intoxicación o abstinencia, manifestado por Letargo y nivel de conciencia disminuido durante los episodios; Deglución deteriorada durante las fluctuaciones de atención; Somnolencia por medicamentos sedantes (antipsicóticos, opioides); Vómito o reflujo por enfermedad subyacente; Cambios posturales durante la agitación que pueden comprometer la vía aérea.

Intervenciones

• Evaluar el nivel de conciencia, la deglución y el reflejo faríngeo antes de cada ingesta oral.
• Auscultar campos pulmonares antes y después de las comidas; documentar cualquier estertores nuevos o voz húmeda y reportar al equipo médico.
• Monitorizar SpO₂ según protocolo institucional cuando se administren medicamentos sedantes.
• Observar signos clínicos de broncoaspiración durante las comidas: tos, atragantamiento, voz húmeda, aclaramiento de garganta frecuente, tiempo prolongado de alimentación.
• Mantener la cabecera de la cama elevada según protocolo institucional (comúnmente 30–45° en decúbito y 90° durante las comidas y 30 minutos después, salvo contraindicación).
• Realizar una evaluación clínica de la deglución a la cabecera (p. ej., prueba de deglución con 90 mL de agua) dentro del alcance de la práctica de enfermería según protocolo institucional en todo paciente con nivel de conciencia alterado antes de iniciar ingesta oral; suspender la vía oral y escalar al equipo médico si la prueba falla.
• Coordinar con el equipo médico la evaluación formal de la deglución por logopedia (SLP) cuando la prueba clínica falle, cuando los síntomas persistan o cuando se requieran recomendaciones sobre la textura de la dieta.
• Realizar higiene oral cada 4 horas y después de las comidas según protocolo institucional.
• Si se indica ayuno, proporcionar nutrición alternativa (enteral) según indicación médica; no forzar la vía oral en pacientes de alto riesgo.
• Enseñar al paciente durante los intervalos de lucidez y a la familia a tomar bocados pequeños, flexionar el mentón y descansar entre bocados.
• Educar a la familia sobre los signos de broncoaspiración que deben reportar de inmediato: tos o atragantamiento durante las comidas, fiebre nueva, aumento de la congestión, caída de la SpO₂.
• Explicar a la familia por qué el paciente recibe una textura específica de alimentos o líquidos espesados y el riesgo de no respetar el plan.
• Notificar al médico ante cualquier evento clínico de broncoaspiración: atragantamiento, nueva desaturación, nuevos estertores pulmonares, fiebre.
• Coordinar la toma de imagen torácica y la administración de antibióticos según indicación médica y protocolo institucional cuando se sospeche neumonía por aspiración.

Resultado: Las precauciones contra broncoaspiración están documentadas y en vigencia de manera consistente según protocolo institucional; La SpO₂ es monitorizada y reportada dentro de los parámetros indicados; Los campos pulmonares son auscultados y los hallazgos reportados en cada turno.

Diagnóstico de Enfermería 6: Riesgo de Lesión

Riesgo de Lesión relacionado con Delirium: estado confusional agudo con alteración de la atención, la conciencia y la cognición que fluctúa a lo largo del día; condición médica subyacente, intoxicación o abstinencia, manifestado por Atención y juicio fluctuantes; Intentos de retirar líneas, sondas o drenes; Alucinaciones visuales o ilusiones; Polifarmacia con agentes sedantes o que causan hipotensión ortostática; Uso de sujeción física o química por orden médica.

Intervenciones

• Evaluar la integridad de líneas, sondas y drenes en cada turno y PRN ante agitación.
• Evaluar la integridad de la piel en cada turno, incluyendo bajo cualquier dispositivo de sujeción, según protocolo institucional.
• Vigilar signos tempranos de escalada de agitación: inquietud, manipulación de ropa de cama, llamados, intentos de desconectar líneas.
• Aplicar primero las medidas menos restrictivas según protocolo institucional: reorientación, presencia familiar, acompañante, modificación del entorno, antes de considerar sujeciones.
• Cuando se indiquen sujeciones, seguir el protocolo institucional con justificación documentada, intervalos de monitoreo (comúnmente cada 15 minutos para sujeción conductual y cada 2 horas para no conductual) y reevaluación médica según CMS §482.13(e).
• Proteger o fijar líneas y sondas para reducir el desplazamiento accidental; considerar el uso de sujetadores blandos tipo manopla según protocolo institucional cuando esté clínicamente indicado.
• Reposicionar cada 2 horas en cama y brindar cuidados de la piel según protocolo institucional; revisar las extremidades sujetas en cuanto a color, movimiento, sensibilidad y pulsos según protocolo.
• Coordinar con el equipo médico cuando se considere sujeción química (comúnmente antipsicótico a dosis bajas por orden médica); las enfermeras administran según indicación, monitorizan los efectos adversos y reevalúan la necesidad en cada turno.
• Educar a la familia sobre el motivo del uso de sujeciones (cuando estén indicadas), el monitoreo que se realiza y el plan para suspenderlas a la brevedad posible.
• Enseñar al paciente durante los intervalos de lucidez a no jalar las líneas o sondas y explicarle la función de cada dispositivo.
• Notificar al médico ante cualquier desplazamiento de línea, sonda o dren; nueva lesión de la piel; o lesión relacionada con agitación o sujeción.
• Coordinar con el equipo médico para suspender las sujeciones a la brevedad posible según protocolo institucional.

Resultado: Las líneas, sondas y drenes son monitorizados y permanecen en su lugar cuando el estado clínico lo permite; La integridad de la piel es monitorizada y reportada según protocolo institucional; El uso de sujeciones, cuando está indicado, es documentado y reevaluado según protocolo institucional y los requisitos de CMS.

El delirium es una alteración aguda y fluctuante de la atención y la cognición que conlleva una mortalidad cercana al 30% en pacientes adultos mayores hospitalizados y frecuentemente pasa desapercibido a la cabecera del paciente, especialmente el subtipo hipoactivo. Criterios DSM-5-TR: (A) alteración de la atención y la conciencia; (B) se desarrolla de forma aguda en horas a días y fluctúa en su gravedad; (C) alteración cognitiva adicional (memoria, desorientación, lenguaje, percepción); (D) A y C no se explican mejor por un trastorno neurocognitivo preexistente o en evolución; (E) evidencia en la historia clínica, exploración física o laboratorios de una causa médica subyacente, por sustancias o por abstinencia. Tres subtipos clínicos: hiperactivo (agitado, inquieto, con alucinaciones; el más frecuentemente diagnosticado, pero solo ~25%), hipoactivo (retraído, letárgico, frecuentemente confundido con depresión; ~50% y peores desenlaces) y mixto (~25%). Los factores precipitantes se agrupan en el mnemónico PINCH ME (Pain/Dolor, Infection/Infección, Nutrition/Nutrición, Constipation/Estreñimiento, Hydration/Hidratación, Medications/Medicamentos, Environment/Entorno) o DELIRIUM (Drugs/Fármacos, Eyes/Ears/Visión-Audición, Low O₂/Hipoxia, Infection/Infección, Retention/Retención, Ictal/Ictal, Underhydration/Undernutrition/Deshidratación-Desnutrición, Metabolic/Metabólico). Los factores predisponentes incluyen demencia, edad > 65 años, fragilidad, deterioro visual o auditivo y múltiples comorbilidades. (AGS Delirium Practice Guidelines, 2024; Inouye et al., 2014.)

• Tamizaje con CAM: estándar de oro por turno
• Distribución por subtipos: Hiperactivo 25%, hipoactivo 50%, mixto 25%
• DSM-5-TR vs CAM: CAM = clínico, DSM = diagnóstico
• Medidas no farmacológicas primero: reorientación, higiene del sueño, movilización
• Antipsicóticos: considerados para agitación grave según orden médica

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier.
• American Geriatrics Society. (2024). 2024 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Journal of the American Geriatrics Society.
• Inouye, S. K., Westendorp, R. G. J., & Saczynski, J. S. (2014). Delirium in elderly people. The Lancet, 383(9920), 911–922.
• American Geriatrics Society. (2024). AGS Updated Postoperative Delirium Clinical Practice Guideline.
• Devlin, J. W., Skrobik, Y., Gélinas, C., et al. (2018). Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU (PADIS). Critical Care Medicine, 46(9), e825–e873.
• Ely, E. W., Inouye, S. K., Bernard, G. R., et al. (2001). Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). JAMA, 286(21), 2703–2710.