Plan de Cuidados de Enfermería: Accidente Cerebrovascular (ACV) / AIT

Diagnóstico de Enfermería 1: Alteración de la Perfusión Tisular

Alteración de la Perfusión Tisular relacionada con ACV isquémico agudo (AIS, ~87%) o ACV hemorrágico (hemorragia intracerebral o subaracnoidea, ~13%); ataque isquémico transitorio (AIT) definido (basado en tejido, AHA/ASA) como disfunción neurológica focal transitoria de origen isquémico sin infarto agudo en imagen, independientemente de la duración de los síntomas, evidenciada por Déficits neurológicos focales de inicio agudo (NIHSS ≥ 4); Nivel de consciencia alterado (somnolencia, confusión, afasia); Debilidad motora unilateral o hemiplejia; Paresia facial, disartria, desviación de la mirada; PA fuera de los parámetros indicados para el tipo de ACV.

Intervenciones

• Realizar el NIHSS al ingreso y en los intervalos indicados por el proveedor, habitualmente cada 15 min durante la infusión de tPA y ×2 h después, cada 30 min ×6 h, cada 1 h ×16 h, luego cada 4 h según el protocolo institucional de ACV.
• Obtener glucemia capilar en todo ACV sospechado lo antes posible según la vía de ACV institucional (objetivo habitual 70–140 mg/dL); tratar la hipoglucemia según el protocolo de hipoglucemia institucional antes de atribuir los déficits a isquemia.
• Evaluar pupilas (tamaño, igualdad, reactividad), mirada y pares craneales en intervalos acordes a la agudeza clínica y el protocolo institucional (habitualmente cada 1–2 horas).
• Monitorizar la PA en los intervalos y parámetros indicados por el proveedor según el tipo de ACV (habitualmente cada 15 min durante y 2 h post-tPA, luego cada 30 min ×6 h, luego cada 1 h ×16 h; habitualmente < 180/105 post-tPA; permisiva hasta < 220/120 en isquémico sin tPA; habitualmente < 140/90 en hemorrágico según parámetros del proveedor).
• Vigilar signos que puedan indicar transformación hemorrágica en las primeras 24 h post-tPA: deterioro neurológico súbito, cefalea intensa, náuseas/vómitos de nueva aparición o hipertensión nueva no controlada; notificar al proveedor de inmediato.
• Monitorizar el ritmo cardíaco de forma continua y documentar fibrilación auricular nueva, ectopia ventricular u otras arritmias nuevas.
• Vigilar signos compatibles con aumento de la PIC: deterioro del nivel de consciencia, tríada de Cushing (bradicardia, ampliación de la presión de pulso, respiraciones irregulares), papiledema, vómitos en proyectil.
• Posicionar la cabecera de la cama según orden médica y protocolo institucional de ACV (habitualmente 0–15° en ACV isquémico agudo salvo riesgo de aspiración o PIC elevada; habitualmente 30° en ACV hemorrágico o post-tPA).
• Administrar tPA o facilitar la trombectomía según prescripción conforme a la indicación del proveedor, orientación de farmacia y protocolo institucional de ACV. Verificar que la lista de verificación de elegibilidad del equipo médico esté completa y que la PA esté dentro de los parámetros indicados antes del bolo de alteplase.
• Administrar labetalol o nicardipino IV según indicación y titular dentro de los parámetros del proveedor para mantener la PA en el rango indicado; evitar descensos de PA superiores a la tasa especificada por el equipo médico (habitualmente limitada a ~15% en las primeras 24 h del ACV isquémico).
• Favorecer la normotermia según el protocolo institucional (habitualmente 36–37 °C); administrar antipiréticos prescritos y aplicar medidas de enfriamiento según indicación del proveedor.
• Evitar accesos invasivos, colocación de sonda nasogástrica, sondaje vesical y medicamentos antiagregantes o anticoagulantes durante 24 horas tras el tPA según el protocolo post-tPA institucional, salvo indicación contraria del proveedor.
• Educar al paciente y la familia sobre FAST: Facial drooping (parálisis facial), Arm weakness (debilidad en el brazo), Speech difficulty (dificultad para hablar), Time to call 911 (tiempo de llamar al 911).
• Educar al paciente y la familia sobre la importancia del tiempo del último momento conocido sin síntomas y de llamar al 911 ante cualquier cambio neurológico súbito en lugar de esperar.
• Reforzar el manejo de factores de riesgo de ACV con el paciente y la familia: PA, A1c, LDL, abandono del tabaquismo y adherencia a la anticoagulación por FA según el plan del proveedor.
• Notificar al proveedor de inmediato ante un empeoramiento del NIHSS ≥ 4 puntos, cambios pupilares nuevos, hallazgos compatibles con la tríada de Cushing, o PA fuera de los parámetros indicados pese a la titulación.
• Coordinar la consulta de neurorradiología intervencionista o neurocirugía según el protocolo institucional en pacientes con OVG que cumplan criterios de trombectomía dentro de las 24 h, o en ACV hemorrágico con efecto de masa.

Resultado: El NIHSS se monitoriza en los intervalos indicados y los cambios se notifican de inmediato; el nivel de consciencia y los hallazgos pupilares se monitoriza y los cambios se comunican al equipo médico; la PA se monitoriza dentro de los parámetros indicados según el tipo de ACV.

Diagnóstico de Enfermería 2: Deterioro de la Comunicación Verbal

Deterioro de la Comunicación Verbal relacionado con ACV isquémico agudo (AIS, ~87%) o ACV hemorrágico (hemorragia intracerebral o subaracnoidea, ~13%); ataque isquémico transitorio (AIT) definido (basado en tejido, AHA/ASA) como disfunción neurológica focal transitoria de origen isquémico sin infarto agudo en imagen, independientemente de la duración de los síntomas, evidenciado por Afasia (expresiva [Broca], receptiva [Wernicke] o global); Disartria con habla disártrica o ininteligible; Dificultad para seguir órdenes de varios pasos; Frustración, retraimiento o labilidad emocional; Subescalas de lenguaje y disartria del NIHSS > 0.

Intervenciones

• Evaluar la capacidad comunicativa al ingreso: habla espontánea, denominación, repetición, comprensión, lectura y escritura según la valoración neurológica institucional.
• Distinguir afasia de disartria: la afasia es un trastorno del lenguaje (recuperación de palabras, comprensión); la disartria es un trastorno motor del habla (palabras correctamente elegidas pero articulación alterada).
• Explorar la comprensión cognitiva antes de concluir que el paciente no puede responder: formular preguntas de sí/no y observar respuestas precisas con asentimiento o pulgar arriba.
• Reevaluar el lenguaje diariamente durante la hospitalización aguda y documentar los cambios en relación con la subescala de lenguaje del NIHSS.
• Hablar despacio, con frases cortas y simples, frente al paciente a nivel de los ojos; permitir tiempo amplio para la respuesta.
• Ofrecer un tablero de comunicación con imágenes de necesidades frecuentes (dolor, baño, agua, familia); utilizar tarjetas de sí/no u opciones escritas.
• Coordinar interconsulta con fonoaudiología (logopedia) según el protocolo institucional (habitualmente dentro de las 24 horas) para evaluación formal y planificación de terapia individualizada.
• Reducir el ruido ambiental (televisión, conversaciones, alarmas) durante los intentos de comunicación.
• Reconocer la frustración sin minimizarla; validar el esfuerzo del paciente.
• Enseñar a la familia una técnica a la vez: ponerse frente al paciente, usar una frase simple, esperar la respuesta y usar gestos o escritura como apoyo.
• Educar a la familia sobre que la afasia no es indicador de disminución de la inteligencia ni de pérdida auditiva.
• Informar al paciente y la familia sobre la trayectoria esperada de recuperación y el valor de continuar la fonoaudiología ambulatoria tras el alta.
• Coordinar el seguimiento de fonoaudiología post-alta con gestión de casos.
• Referir al paciente y la familia a grupos de apoyo de ACV y recursos comunitarios para afasia al alta según el protocolo institucional.

Resultado: El paciente comunica necesidades básicas mediante métodos verbales o alternativos según su capacidad; el paciente utiliza al menos un recurso de comunicación aumentativa cuando se le ofrece; la familia verbaliza comprensión del patrón comunicativo del paciente.

Diagnóstico de Enfermería 3: Riesgo de Aspiración

Riesgo de Aspiración relacionado con ACV isquémico agudo (AIS, ~87%) o ACV hemorrágico (hemorragia intracerebral o subaracnoidea, ~13%); ataque isquémico transitorio (AIT) definido (basado en tejido, AHA/ASA) como disfunción neurológica focal transitoria de origen isquémico sin infarto agudo en imagen, independientemente de la duración de los síntomas, evidenciado por Disfagia identificada en tamizaje de deglución a pie de cama; Nivel de consciencia disminuido o somnolencia; Paresia facial con cierre labial deficiente; Reflejo tusígeno o nauseoso débil o ausente; Disartria, sialorrea o acumulación de alimentos en el carrillo.

Intervenciones

• Mantener al paciente en NPO (incluidos medicamentos, agua y trozos de hielo) hasta que se realice y apruebe el tamizaje de disfagia a pie de cama por una enfermera capacitada o fonoaudióloga, según el protocolo institucional.
• Realizar un tamizaje de deglución validado a pie de cama (p. ej., prueba de deglución de 3 oz de agua) según el protocolo institucional cuando el paciente esté alerta, sentado en posición vertical y capaz de seguir instrucciones.
• Auscultar ruidos respiratorios en intervalos acordes a la agudeza clínica y el protocolo institucional (habitualmente cada 4 horas y tras cualquier ingesta); monitorizar temperatura, SpO₂ y frecuencia respiratoria.
• Observar signos clínicos de aspiración durante las comidas: tos, atragantamiento, voz húmeda o gorgoteante tras la deglución, aclaramiento frecuente de garganta, lagrimeo, sialorrea o acumulación de alimentos en el carrillo afectado.
• Reevaluar la deglución diariamente; muchos pacientes con ACV mejoran durante las primeras 1–2 semanas y pueden progresar a dietas más seguras según indicación de fonoaudiología y del proveedor.
• Coordinar interconsulta con fonoaudiología para evaluación formal de la deglución si el tamizaje a pie de cama resulta fallido o equívoco.
• Posicionar al paciente en posición vertical a ≥ 90° durante todas las comidas y durante 30–45 minutos después según el protocolo institucional.
• Proporcionar texturas de dieta modificada (líquidos espesados, purés, blanda mecánica) según prescripción de fonoaudiología y el equipo médico.
• Realizar higiene bucal exhaustiva cada 4 horas según el protocolo institucional de prevención de neumonía asociada al ventilador/aspiración, incluyendo cepillado de dientes y lengua, para reducir la carga bacteriana orofaríngea.
• Mantener el equipo de aspiración disponible de inmediato a pie de cama durante las comidas.
• Si se inicia alimentación por sonda nasogástrica u orogástrica, verificar la posición de la sonda antes de cada alimentación, mantener la cabecera de cama ≥ 30° y comprobar residuos según el protocolo institucional.
• Enseñar al paciente estrategias compensatorias recomendadas por fonoaudiología (p. ej., flexión de mentón, giro de cabeza hacia el lado afectado, deglución doble) según su capacidad.
• Educar al paciente y la familia sobre principios de deglución segura: postura vertical, bocados pequeños, no usar pajillas/popotes salvo autorización de fonoaudiología, no hablar con alimentos en la boca y alternar sólidos y líquidos cuando se recomiende.
• Enseñar a la familia los signos de neumonía aspirativa: fiebre, tos productiva, aumento de la disnea o cambio en el estado mental; indicarles que notifiquen al proveedor de inmediato.
• Notificar al proveedor ante tamizaje de deglución fallido, nueva desaturación tras ingesta oral, fiebre nueva > 38,0 °C o cualquier evento de aspiración presenciado.
• Coordinar un plan de nutrición enteral con el equipo médico y la nutricionista (sonda nasogástrica, gastrostomía percutánea) en pacientes con disfagia persistente, según el protocolo de nutrición institucional.

Resultado: El paciente permanece en NPO hasta que apruebe el tamizaje de deglución a pie de cama según el protocolo institucional; los hallazgos compatibles con aspiración se monitoriza y notifican; SpO₂ ≥ parámetros indicados, sin fiebre nueva, ruidos respiratorios monitorizados; el paciente practica técnicas de deglución segura tras evaluación de fonoaudiología según su capacidad.

Diagnóstico de Enfermería 4: Déficit de Autocuidado

Déficit de Autocuidado relacionado con ACV isquémico agudo (AIS, ~87%) o ACV hemorrágico (hemorragia intracerebral o subaracnoidea, ~13%); ataque isquémico transitorio (AIT) definido (basado en tejido, AHA/ASA) como disfunción neurológica focal transitoria de origen isquémico sin infarto agudo en imagen, independientemente de la duración de los síntomas, evidenciado por Debilidad motora unilateral (hemiparesia o hemiplejia); Pérdida sensorial en el lado afectado; Déficits del campo visual (hemianopsia homónima) o heminegligencia; Apraxia (dificultad para realizar tareas motoras aprendidas); Déficits cognitivos que afectan la secuenciación de las AVD.

Intervenciones

• Evaluar la fuerza motora bilateralmente utilizando la escala 0–5; documentar pronación/caída, fuerza de prensión y capacidad de elevación contra gravedad según la valoración neurológica institucional.
• Evaluar heminegligencia unilateral (frecuentemente izquierda en ACV hemisférico derecho): ¿el paciente come solo de un lado del plato, viste solo un lado o ignora estímulos en un lado?
• Evaluar déficits del campo visual (hemianopsia homónima) mediante prueba de confrontación en cada lado según el protocolo institucional.
• Evaluar el desempeño en las AVD diariamente: baño, vestido, aseo, uso del inodoro, transferencias y deambulación.
• Valorar la piel cada 2 horas en el lado afectado (inmóvil), especialmente talones, sacro, escápulas y zonas dependientes, según el protocolo de cuidados cutáneos institucional.
• Posicionar al paciente con el lado afectado apoyado con almohadas; cambiar de posición cada 2 horas según el protocolo institucional; evitar traccionar el brazo afectado durante las transferencias.
• Colocar el timbre de llamada, el agua, el teléfono y los artículos personales al alcance en el lado no afectado inicialmente.
• A medida que mejora la heminegligencia o la hemianopsia, desplazar gradualmente los objetos hacia el lado afectado para fomentar el barrido visual compensatorio según indicación de terapia ocupacional.
• Coordinar interconsulta con terapia ocupacional para equipos adaptativos según el protocolo institucional (ayudas para vestirse con una mano, enganchador de botones, inodoro elevado, banquillo de bañera, calzador de medias).
• Coordinar sesiones diarias de fisioterapia y terapia ocupacional según el plan del equipo; estimular la participación incluso en días de fatiga.
• Permitir que el paciente intente las tareas antes de intervenir; ofrecer ayuda de preparación antes de realizar la tarea por él.
• Enseñar al paciente técnicas compensatorias (vestir primero el lado afectado, usar el lado fuerte para asistir al lado débil).
• Educar a la familia sobre técnicas de transferencia segura, uso del cinturón de marcha y adaptaciones del hogar (retirar alfombras sueltas, instalar barras de apoyo, agregar luces nocturnas) según las recomendaciones de terapia ocupacional y fisioterapia.
• Reforzar expectativas realistas: la mayor parte de la recuperación funcional ocurre en los primeros 3 meses, aunque la mejoría puede continuar durante 6–12 meses con terapia sostenida.
• Coordinar derivación a gestión de casos para atención domiciliaria, fisioterapia y terapia ocupacional ambulatoria, o ingreso en rehabilitación.
• Notificar al proveedor ante déficit motor nuevo o progresivo, subluxación glenohumeral nueva o úlcera por presión en estadio 2 o mayor.

Resultado: El paciente realiza las AVD identificadas con la asistencia mínima necesaria; el paciente utiliza el equipo adaptativo correctamente dentro de las 48–72 horas tras su introducción según su capacidad; el paciente y la familia verbalizan las modificaciones del hogar necesarias para el alta.

Diagnóstico de Enfermería 5: Riesgo de Caídas

Riesgo de Caídas relacionado con ACV isquémico agudo (AIS, ~87%) o ACV hemorrágico (hemorragia intracerebral o subaracnoidea, ~13%); ataque isquémico transitorio (AIT) definido (basado en tejido, AHA/ASA) como disfunción neurológica focal transitoria de origen isquémico sin infarto agudo en imagen, independientemente de la duración de los síntomas, evidenciado por Debilidad motora unilateral o hemiparesia; Alteración del equilibrio y la coordinación; Déficits del campo visual o heminegligencia unilateral; Deterioro cognitivo, impulsividad o juicio alterado; Hipotensión ortostática (frecuentemente relacionada con nuevos antihipertensivos).

Intervenciones

• Realizar una valoración de riesgo de caídas validada (Morse o Hendrich II) al ingreso, en cada turno y ante cualquier cambio del estado clínico según el protocolo institucional.
• Evaluar signos vitales ortostáticos (decúbito, sentado, de pie) antes de la primera deambulación y tras cualquier cambio en los antihipertensivos según el protocolo institucional.
• Evaluar el equilibrio, la marcha y el ajuste del dispositivo de apoyo en cada transferencia inicialmente, en coordinación con fisioterapia.
• Evaluar heminegligencia y hemianopsia en cada interacción; reorientar al paciente en la distribución de la habitación cada vez.
• Revisar la lista de medicamentos en busca de fármacos sedantes, antihipertensivos, diuréticos y auxiliares del sueño; identificar los momentos de efecto máximo.
• Aplicar identificadores de alto riesgo de caídas según la política institucional (pulsera, señalización, alarma de cama, calcetines amarillos).
• Mantener la cama en la posición más baja, frenos puestos, dos barandales superiores levantados (cuatro barandales constituyen generalmente una restricción según CMS/Joint Commission y la política institucional); mantener el timbre de llamada y los artículos personales al alcance en el lado no afectado.
• Utilizar alarma de cama o silla en pacientes impulsivos o con deterioro cognitivo según el protocolo institucional.
• Ofrecer asistencia para ir al baño de forma programada (habitualmente cada 2–3 horas) según el protocolo institucional, en lugar de esperar al timbre, especialmente en pacientes con heminegligencia o afasia.
• Proveer calzado antideslizante (calcetines del protocolo de ACV o calzado de soporte) en cada transferencia y deambulación.
• Coordinar con fisioterapia el entrenamiento de transferencia segura y el ajuste del dispositivo de apoyo antes de la movilización independiente.
• Garantizar iluminación adecuada, especialmente nocturna; ofrecer luz nocturna.
• Enseñar al paciente a llamar para pedir ayuda antes de ponerse de pie, incluso para movimientos aparentemente pequeños.
• Educar a la familia sobre modificaciones del hogar: retirar alfombras sueltas, instalar barras de apoyo en el baño, agregar pasamanos en escaleras, despejar rutas de circulación, mejorar la iluminación y usar silla de ducha.
• Enseñar al paciente y la familia la técnica de transferencia segura usando el lado no afectado como guía.
• Notificar al proveedor tras cualquier caída para evaluación; coordinar TC urgente según el protocolo institucional ante traumatismo craneal, anticoagulación o déficit neurológico nuevo.
• Coordinar una evaluación de seguridad domiciliaria por terapia ocupacional antes del alta en todo paciente que regrese a domicilio con déficit de movilidad.

Resultado: Sin caídas durante la hospitalización; el paciente y la familia utilizan el timbre de llamada antes de ponerse de pie; cama en la posición más baja con timbre de llamada y artículos personales al alcance en el lado no afectado.

El accidente cerebrovascular es la pérdida brusca de función neurológica por interrupción del flujo sanguíneo cerebral. El ACV isquémico (87%) se origina por fuentes cardioembólicas (la fibrilación auricular es una causa principal), aterotrombosis de grandes arterias (aterosclerosis carotídea o intracraneal) o enfermedad lacunar (pequeño vaso), frecuentemente asociada a hipertensión arterial crónica y diabetes. El ACV hemorrágico (13%) incluye la hemorragia intracerebral (HIC) por rotura de microaneurismas de Charcot-Bouchard secundarios a daño hipertensivo, y la hemorragia subaracnoidea (HSA), causada en la mayoría de los casos por rotura de aneurisma sacular (en baya) en el Círculo de Willis. Alrededor del núcleo isquémico se encuentra la penumbra, tejido hipoperfundido pero aún viable que puede salvarse si se restablece la perfusión. El tiempo es cerebro: se estima que pueden perderse 1,9 millones de neuronas por minuto de oclusión de un vaso grande. El alteplase (tPA) se considera habitualmente dentro de las 4,5 horas desde el último momento conocido sin síntomas en pacientes elegibles, según determinación del equipo médico; la trombectomía mecánica puede considerarse hasta 24 horas en oclusión de vaso grande (OVG) de circulación anterior que cumpla criterios de imagen y clínicos, conforme al protocolo del centro de ACV institucional. El estudio inicial incluye habitualmente TC sin contraste para descartar hemorragia, glucemia, NIHSS, ECG y ATC/ARM cuando se sospecha OVG. (Guía AHA/ASA de ACV Isquémico Agudo, Powers et al. 2019, actualización 2023.)

• Frecuencia de NIHSS (según protocolo): cada 15 min durante tPA y ×2 h después, cada 30 min ×6 h, cada 1 h ×16 h, luego cada 4 h
• PA pre-tPA (según protocolo): < 185/110 mmHg
• PA post-tPA (según protocolo): < 180/105 mmHg ×24 h
• PA en ACV isquémico sin tPA: permisiva hasta < 220/120 mmHg según parámetros del proveedor
• PA en ACV hemorrágico: < 140/90 mmHg según parámetros del proveedor
• Puerta-aguja: < 60 min (objetivo de calidad AHA/ASA)

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig's Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier.
• Powers, W. J., Rabinstein, A. A., Ackerson, T., et al. (2019). Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 50(12), e344–e418. (Focused update 2023.)
• Greenberg, S. M., Ziai, W. C., Cordonnier, C., et al. (2022). 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 53(7), e282–e361.
• Wang, Y., Wang, Y., Zhao, X., et al. (2013). Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack (CHANCE). New England Journal of Medicine, 369(1), 11–19.
• Johnston, S. C., Easton, J. D., Farrant, M., et al. (2018). Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA (POINT). New England Journal of Medicine, 379(3), 215–225.
• Klijn, C. J. M., Paciaroni, M., Berge, E., et al. (2019). Antithrombotic treatment for secondary prevention of stroke and other thromboembolic events in patients with stroke or transient ischaemic attack and non-valvular atrial fibrillation: A European Stroke Organisation guideline. European Stroke Journal, 4(3), 198–223.