Plan de Cuidados de Enfermería para Sepsis y Choque Séptico

Diagnóstico de Enfermería 1: Alteración de la Perfusión Tisular

Alteración de la Perfusión Tisular relacionada con Sepsis (definición Sepsis-3: disfunción orgánica potencialmente mortal por respuesta desregulada del huésped a la infección); choque séptico si hipotensión persistente que requiere vasopresores para mantener PAM ≥ 65 con lactato > 2 mmol/L evidenciada por PAM < 65 mmHg a pesar de resucitación con cristaloides indicada; Lactato sérico > 2 mmol/L (inicial 4.2 mmol/L); Extremidades con lividez reticular y frías con llenado capilar > 3 seg; Diuresis < 0.5 mL/kg/h por 2 horas consecutivas; Alteración del nivel de consciencia, confusión de nueva aparición.

Intervenciones

• Monitorizar PAM de forma continua mediante línea arterial según protocolo institucional; documentar en intervalos acordes a la actividad de titulación.
• Obtener lactato sérico al reconocimiento y repetir a las 2–4 horas según orden médica; monitorizar tendencia hasta alcanzar los parámetros indicados.
• Medir diuresis horaria mediante sonda urinaria permanente; notificar al médico si diuresis < 0.5 mL/kg/h durante 2 horas consecutivas. La diuresis sostenida < 0.5 mL/kg/h por ≥ 6 h puede cumplir criterios de IRA KDIGO Estadio 1 por criterio de diuresis.
• Evaluar llenado capilar, lividez reticular (escala de lividez 0–5) y temperatura periférica en intervalos acordes a la gravedad clínica.
• Evaluar nivel de consciencia, orientación y conducta cada 1–2 horas utilizando ECG o A&O × 4 según protocolo institucional.
• Monitorizar presión venosa central (PVC) y medidas dinámicas (VPP, VVS, elevación pasiva de piernas) cuando estén disponibles para apoyar la evaluación de respuesta a líquidos.
• Administrar cristaloides según indicación médica (habitualmente 30 mL/kg de solución balanceada iniciales en las primeras 3 horas según SSC 2021) y protocolo institucional; monitorizar PAM, lactato, auscultación pulmonar y diuresis tras cada bolo.
• Administrar norepinefrina según indicación médica a través de acceso central cuando esté disponible; según SSC 2021, el inicio del vasopresor no debe retrasarse mientras se obtiene acceso central. La administración periférica a corto plazo a través de una vía IV de calibre grueso en una vena proximal de la extremidad superior es aceptable según política institucional con monitorización activa de extravasación.
• Administrar vasopresina según indicación médica cuando se agrega al régimen de norepinefrina (rango de inicio habitual: norepinefrina aproximadamente 0.1–0.5 mcg/kg/min, según institución) como infusión fija (no titulable).
• Monitorizar continuamente los sitios de infusión de vasopresores en busca de palidez, dolor o frialdad; escalar según protocolo institucional y administrar fentolamina según indicación médica ante extravasación.
• Mantener cabecera a 30° salvo contraindicación y reposicionar según protocolo institucional.
• Orientar al paciente y la familia al entorno de la UCI, monitores y líneas de vasopresores; explicar en lenguaje sencillo el significado de las alarmas más frecuentes.
• Educar a la familia sobre la meta de PAM dentro de los parámetros indicados, el papel del soporte vasopresor y qué significa el "retiro del vasopresor".
• Enseñar al paciente (cuando esté alerta) a reportar de inmediato mareo, dolor torácico, palpitaciones o cambios visuales de nueva aparición.
• Hallazgos como PAM por debajo de los parámetros indicados a pesar de múltiples vasopresores, falta de aclaramiento del lactato o nuevo choque refractario a vasopresores deben motivar notificación urgente al médico. El choque refractario puede fundamentar la consideración de hidrocortisona según SSC 2021.
• Coordinar con el equipo médico el control del foco infeccioso (drenaje, desbridamiento, retiro de catéter) en cuanto sea médica y logísticamente factible.
• Notificar al médico ante lactato sostenido > 4 mmol/L, anuria o nuevo estado mental alterado. Coordinar el traslado a un nivel superior de monitorización o cuidados según protocolo institucional cuando esté indicado.

Resultado: La PAM es monitorizada y reportada dentro de los parámetros indicados bajo soporte vasopresor titulado; la tendencia del lactato es documentada y reportada al equipo médico; la diuresis es monitorizada y reportada según protocolo institucional.

Diagnóstico de Enfermería 2: Hipertermia

Hipertermia relacionada con Sepsis (definición Sepsis-3: disfunción orgánica potencialmente mortal por respuesta desregulada del huésped a la infección); choque séptico si hipotensión persistente que requiere vasopresores para mantener PAM ≥ 65 con lactato > 2 mmol/L evidenciada por Temperatura > 38.3 °C (101 °F) o < 36 °C (96.8 °F); Escalofríos, diaforesis o temblores; Piel caliente y eritematosa (fase hipertérmica) o fría y húmeda (fase hipotérmica); Taquicardia desproporcionada a la temperatura; Escalofríos, malestar general o sensación de "frío en los huesos" referidos por el paciente.

Intervenciones

• Medir temperatura central (vesical, esofágica o rectal) en intervalos acordes a la gravedad clínica y protocolo institucional durante la resucitación activa.
• Identificar y documentar el foco infeccioso sospechado al ingreso (pulmón, urinario, abdominal, piel/tejidos blandos, bacteriemia, SNC, catéter).
• Evaluar escalofríos, temblores, diaforesis y escalofríos referidos por el paciente.
• Monitorizar FC, FR y SpO₂ en relación con la temperatura.
• Reconocer la sepsis hipotérmica (fría) como un fenotipo de mayor mortalidad y escalar según protocolo institucional.
• Coordinar ≥ 2 sets de hemocultivos de 2 sitios separados (periférico más catéter, o 2 periféricos) antes de los antibióticos cuando no se espera un retraso significativo, según SSC 2021 y protocolo institucional.
• Administrar antibióticos empíricos de amplio espectro según indicación médica dentro del plazo establecido por el médico (habitualmente en la primera hora del reconocimiento para choque séptico o sepsis probable según el paquete de la primera hora; en las primeras 3 horas para sepsis posible sin choque si el estudio diagnóstico está pendiente) y según protocolo institucional.
• Aplicar esponjamiento tibio, mantas de enfriamiento o manejo dirigido de temperatura según indicación médica para T > 39.5 °C; mantas de calentamiento o calentamiento por aire forzado según indicación médica para T < 36 °C.
• Administrar paracetamol programado según indicación médica para el confort febril; aclarar con el médico cuando se consideren AINEs en el contexto de IRA o riesgo de hemorragia gastrointestinal.
• Reponer líquidos según indicación médica durante la diaforesis de la defervescencia; documentar las pérdidas insensibles.
• Explicar el fundamento de la toma de cultivos antes de los antibióticos y la importancia de completar el esquema antibiótico indicado.
• Educar a la familia sobre la diferencia entre la fiebre como respuesta defensiva y la temperatura peligrosamente elevada; tranquilizar explicando que la fiebre por sí sola no equivale a deterioro.
• Enseñar al paciente (cuando esté alerta) a reportar de inmediato nuevos escalofríos, temblores o sensación de más frío a pesar de las mantas de calentamiento.
• Notificar al médico si no hay defervescencia a las 48–72 h con antibióticos apropiados o ante un nuevo cuadro de sepsis fría.
• Coordinar con infectología y farmacia la desescalada antibiótica a las 48–72 h según resultados de cultivos y tendencia de PCT según protocolo institucional.

Resultado: La temperatura central es monitorizada y reportada dentro de los parámetros indicados; los escalofríos, temblores y nueva diaforesis son evaluados y reportados; la FC es monitorizada en relación con la tendencia de la temperatura; los cambios son reportados según protocolo institucional.

Diagnóstico de Enfermería 3: Déficit de Volumen de Líquidos

Déficit de Volumen de Líquidos relacionado con Sepsis (definición Sepsis-3: disfunción orgánica potencialmente mortal por respuesta desregulada del huésped a la infección); choque séptico si hipotensión persistente que requiere vasopresores para mantener PAM ≥ 65 con lactato > 2 mmol/L evidenciado por PAM < 65 mmHg antes de la resucitación; FC > 110 lpm con presión de pulso estrecha; Fuga capilar con edema periférico bilateral y pulmonar (paradójico); Tercer espacio: anasarca, ascitis, edema en zonas declive; Mucosas secas, disminución de la turgencia cutánea (fase inicial).

Intervenciones

• Mantener registro estricto de ingresos y egresos horarios; calcular balance acumulado por turno y en las últimas 24/48/72 horas según protocolo institucional.
• Reportar medidas dinámicas de respuesta a líquidos (elevación pasiva de piernas, variación de presión de pulso, variación de volumen sistólico) antes de cada bolo adicional de líquidos cuando estén disponibles.
• Monitorizar signos de fuga capilar: edema periférico de rápida aparición, anasarca, edema conjuntival, edema escrotal o labial.
• Auscultar ruidos pulmonares en intervalos acordes a la gravedad clínica durante la resucitación; reportar nuevas crepitaciones o aumento del requerimiento de oxígeno.
• Monitorizar la tendencia de BUN, creatinina, sodio, cloro y bicarbonato según indicación médica durante la resucitación activa.
• Administrar cristaloides según indicación médica (habitualmente 30 mL/kg de solución balanceada iniciales en las primeras 3 horas según SSC 2021) y protocolo institucional.
• Tras el bolo inicial, administrar líquidos adicionales según indicación médica cuando la evaluación dinámica respalde la respuesta a líquidos.
• Coordinar con el equipo médico cuando la PAM no responde solo a líquidos; puede considerarse el inicio de vasopresores en lugar de continuar con bolos repetidos.
• Garantizar acceso IV adecuado (habitualmente dos vías periféricas de calibre grueso o acceso central para vasopresores) según protocolo institucional.
• Administrar albúmina 5% según indicación médica para pacientes que reciben cristaloides en grandes volúmenes (habitualmente > 4–6 L) según recomendación débil de SSC 2021 y criterio médico.
• Educar al paciente y la familia sobre los objetivos duales de restaurar la perfusión y evitar la sobrecarga de líquidos; explicar por qué el edema no siempre significa "exceso de líquidos".
• Enseñar al paciente (cuando esté alerta) a reportar de inmediato nueva disnea, opresión torácica o sensación de ahogamiento.
• Explicar el papel del peso diario y los registros de ingresos y egresos una vez estabilizado, especialmente durante la fase de desresucitación.
• Notificar al médico ante balance positivo neto > 10% del peso corporal, nuevo edema pulmonar o deterioro de la oxigenación a pesar de hipotensión persistente.
• Coordinar la desresucitación (diuresis o ultrafiltración) según indicación médica una vez restaurada la perfusión y controlado el foco infeccioso.

Resultado: La PAM es monitorizada y reportada dentro de los parámetros indicados tras la resucitación con cristaloides indicada; la FC es monitorizada conforme mejora la tendencia; la presión de pulso es evaluada y reportada; la diuresis es monitorizada y reportada según protocolo institucional.

Diagnóstico de Enfermería 4: Deterioro del Intercambio Gaseoso

Deterioro del Intercambio Gaseoso relacionado con Sepsis (definición Sepsis-3: disfunción orgánica potencialmente mortal por respuesta desregulada del huésped a la infección); choque séptico si hipotensión persistente que requiere vasopresores para mantener PAM ≥ 65 con lactato > 2 mmol/L evidenciado por Taquipnea > 22/min (criterio qSOFA); Aumento del requerimiento de oxígeno (por ejemplo, cánula nasal → cánula nasal de alto flujo); Relación PaO₂/FiO₂ < 300 (SDRA leve < 300, moderado < 200, grave < 100); Infiltrados bilaterales en radiografía de tórax no explicados por falla cardíaca; Uso de músculos accesorios, tiraje intercostal.

Intervenciones

• Monitorizar SpO₂ de forma continua y documentar FR, profundidad, esfuerzo y uso de músculos accesorios en intervalos acordes a la gravedad clínica y protocolo institucional.
• Calcular y monitorizar la tendencia de la relación PaO₂/FiO₂ con cada GSA; reportar tendencia de deterioro al equipo médico.
• Auscultar ruidos pulmonares en intervalos acordes a la gravedad clínica; documentar distribución de crepitaciones, sibilancias o ausencia de ruidos.
• Revisar las imágenes torácicas seriadas en busca de infiltrados bilaterales no explicados por falla cardíaca cuando estén disponibles.
• Monitorizar GSA según indicación médica durante la insuficiencia respiratoria activa; reportar pH, PaO₂, PaCO₂ y déficit de base.
• Administrar oxígeno suplementario según indicación médica y titular dentro de los parámetros indicados para mantener SpO₂ en el rango prescrito (habitualmente 92–96% para evitar hiperoxia liberal).
• Escalar de forma progresiva (cánula nasal → cánula nasal de alto flujo → VNI → intubación) según indicación médica, en función de la respuesta y el trabajo respiratorio según protocolo institucional.
• Posicionar al paciente en posición de Fowler alta cuando sea tolerada; preparar y asistir en el posicionamiento en prono según protocolo institucional cuando esté indicado para SDRA moderado a grave (habitualmente considerado con P/F < 150 una vez intubado).
• Coordinar con terapia respiratoria y el equipo médico para apoyar la ventilación protectora pulmonar según protocolo ARDSnet e indicaciones médicas (habitualmente V_T 4–8 mL/kg de peso corporal ideal, P_plat < 30, presión de conducción < 15).
• Mantener cabecera a 30° en posición supina, realizar higiene bucal con clorhexidina según protocolo institucional de prevención de NAV, apoyar la prueba diaria de ventilación espontánea/sedación espontánea según indicación médica y asegurar la administración de profilaxis de TVP y úlcera de estrés según indicación médica.
• Enseñar al paciente y la familia el significado del escalamiento de dispositivos de oxígeno y los objetivos de cada etapa.
• Educar al paciente (cuando esté alerta) sobre la respiración con labios fruncidos y la respiración diafragmática como herramienta de autocontrol durante el uso de cánula nasal o cánula nasal de alto flujo.
• Educar a la familia sobre lo que implica la intubación, el curso esperado en la UCI y los signos de recuperación a anticipar.
• Notificar al médico si SpO₂ cae por debajo de los parámetros indicados con > 6 L de cánula nasal, FR > 30 con tiraje o P/F desciende por debajo de 200.
• Coordinar con terapia respiratoria e intensivismo para posicionamiento en prono, bloqueo neuromuscular según protocolo institucional en SDRA grave, o consulta de ECMO ante hipoxemia refractaria como problema predominante.

Resultado: La SpO₂ es monitorizada y reportada dentro de los parámetros indicados con el soporte mínimo que alcanza el objetivo; la relación PaO₂/FiO₂ es monitorizada y su tendencia reportada según protocolo institucional; la frecuencia respiratoria es monitorizada y el uso de músculos accesorios es reportado.

Diagnóstico de Enfermería 5: Alteración de la Función Renal

Alteración de la Función Renal relacionada con Sepsis (definición Sepsis-3: disfunción orgánica potencialmente mortal por respuesta desregulada del huésped a la infección); choque séptico si hipotensión persistente que requiere vasopresores para mantener PAM ≥ 65 con lactato > 2 mmol/L evidenciada por Hipotensión pre-resucitación con PAM < 65; Lactato > 4 mmol/L al ingreso; Creatinina en aumento ≥ 0.3 mg/dL en 48 h o 1.5 veces el valor basal; Diuresis < 0.5 mL/kg/h durante ≥ 6 h; Exposiciones nefrotóxicas: aminoglucósidos, nivel valle de vancomicina, contraste IV.

Intervenciones

• Medir diuresis horaria; calcular por kilogramo según protocolo institucional.
• Monitorizar tendencia de creatinina sérica y BUN al menos diariamente; comparar con valor basal cuando esté disponible (habitualmente considerar los últimos 7–365 días).
• Monitorizar potasio, fósforo, bicarbonato, calcio y magnesio según indicación médica ante IRA en evolución.
• Revisar diariamente la lista de medicamentos con el equipo médico o farmacia en busca de agentes nefrotóxicos y ajuste de dosis renal.
• Evaluar indicaciones AEIOU para terapia de reemplazo renal: Acidosis, Electrolitos (alteraciones), Ingesta (tóxica), Overload (sobrecarga de volumen), Uremia.
• Mantener PAM dentro de los parámetros indicados con resucitación con líquidos y administración de vasopresores según indicación médica y protocolo institucional.
• Administrar cristaloide balanceado indicado (Ringer lactato o Plasma-Lyte) según criterio médico cuando se requiera resucitación con grandes volúmenes.
• Coordinar con farmacia el ajuste de dosis de antibióticos para función renal según protocolo institucional; alertar al médico cuando existan alternativas nefrotóxicas.
• Suspender IECA, ARA II y AINEs según indicación médica durante la enfermedad aguda.
• Preparar al paciente y la familia para la posible terapia de reemplazo renal (TRRC en UCI; hemodiálisis intermitente en sala) ante progresión de la IRA, según criterio médico.
• Educar al paciente y la familia sobre el papel de los riñones en la sepsis y lo que la IRA puede implicar para la evolución hospitalaria y la recuperación.
• Enseñar al paciente y la familia la importancia de evitar AINEs y contraste tras el alta hasta que la recuperación renal sea confirmada por el médico.
• Educar sobre las implicaciones a largo plazo: seguimiento ambulatorio con nefrología, control de creatinina, manejo de la presión arterial según protocolo de egreso institucional.
• Notificar al médico ante diuresis < 0.5 mL/kg/h durante 6 h, creatinina en aumento, hiperpotasemia > 5.5 o acidosis en deterioro.
• Coordinar interconsulta con nefrología para IRA KDIGO Estadio 2 o superior según indicación médica y preparar para el posible inicio de TRRC según protocolo institucional.

Resultado: La diuresis es monitorizada y reportada según protocolo institucional; la tendencia de creatinina y BUN es monitorizada y comunicada al equipo médico; los electrólitos (K⁺, HCO₃^–, fósforo) son monitorizados y los cambios reportados.

La sepsis se define según Sepsis-3 (2016) como disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección, operacionalizada como un aumento agudo de ≥ 2 puntos en la escala SOFA. La definición anterior basada en SIRS es obsoleta; el qSOFA (FR ≥ 22, alteración del estado mental, TAS ≤ 100) es una herramienta de evaluación a pie de cama para orientar una valoración adicional y no constituye una herramienta de tamizaje por sí sola. La fisiopatología se inicia cuando los patrones moleculares asociados a patógenos (PAMPs) y los patrones moleculares asociados a daño (DAMPs) activan receptores de reconocimiento de patrones, desencadenando una liberación masiva de citocinas (TNF-α, IL-1, IL-6). Esta tormenta de citocinas produce disfunción endotelial generalizada, degradación del glucocáliz y aumento de la permeabilidad capilar. El resultado es una profunda vasodilatación sistémica, tercer espacio del volumen intravascular, trombosis microvascular por desequilibrio entre coagulación y fibrinólisis, y deterioro de la extracción de oxígeno a nivel tisular. La hipoperfusión tisular desencadena metabolismo anaeróbico, acumulación de lactato y disfunción multiorgánica progresiva (IRA, SDRA, disfunción hepática, CID, miocardiopatía inducida por sepsis, encefalopatía). El choque séptico es el subgrupo con hipotensión persistente dependiente de vasopresores (PAM < 65) y lactato > 2 mmol/L a pesar de una resucitación con líquidos adecuada, con una mortalidad intrahospitalaria > 40% según las guías de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis 2021.

• Meta de PAM: ≥ 65 mmHg
• Meta de lactato: < 2 mmol/L y en tendencia descendente
• Tiempo puerta-antibiótico: ≤ 1 hora (choque séptico) según protocolo institucional
• Bolo de cristaloides: 30 mL/kg en las primeras 3 horas según SSC 2021
• Paquete de la primera hora: Los 5 elementos según protocolo institucional

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier.
• Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W., et al. (2021). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Critical Care Medicine, 49(11), e1063–e1143.
• Singer, M., Deutschman, C. S., Seymour, C. W., et al. (2016). The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 315(8), 801–810.
• Centers for Disease Control and Prevention. (2024). Get Ahead of Sepsis. U.S. Department of Health & Human Services. https://www.cdc.gov/sepsis/