Plan de Cuidados de Enfermería para Hemorragia Digestiva Alta

Diagnóstico de Enfermería 1: Déficit de Volumen de Líquidos

Déficit de Volumen de Líquidos relacionado con hemorragia digestiva alta (HDA): hemorragia proximal al ligamento de Treitz; hematemesis, emesis en posos de café o melena, evidenciado por hematemesis activa (rojo brillante o en posos de café); melena o hematoquecia documentadas; taquicardia (FC > 110 lpm); hipotensión (PAS < 90 mmHg) o cambios ortostáticos; disminución del gasto urinario (< 0.5 mL/kg/h).

Intervenciones

• Monitorizar los signos vitales a intervalos acordes con la gravedad clínica y el protocolo institucional (habitualmente c/15 minutos durante el sangrado activo, avanzando a c/1h una vez estable); incluir ortostatismos cuando sea seguro y esté indicado.
• Establecer y mantener dos vías periféricas de grueso calibre (16–18 g) según protocolo institucional; coordinar el acceso central con el equipo médico ante intentos periféricos fallidos o inestabilidad persistente.
• Monitorizar y reportar los valores seriados de Hgb, BUN, Cr, lactato y estudios de coagulación según orden médica (habitualmente c/4–6h).
• Medir y documentar todo el gasto de emesis y heces; describir las características (rojo brillante, posos de café, melena, hematoquecia).
• Mantener un balance hídrico estricto horario; calcular el balance neto y registrar la tendencia en relación con los cambios en los signos vitales según protocolo institucional.
• Mantener telemetría cardíaca continua y pulsioximetría continua según protocolo institucional.
• Administrar el cristaloide IV indicado (SSN o Ringer Lactato) según indicación médica hasta que los hemoderivados estén disponibles; reevaluar la perfusión tras cada bolo.
• Verificar que la prueba de tipo y pruebas cruzadas esté vigente y coordinar con el banco de sangre para mantener 2–4 unidades de GRE disponibles a la cabecera según orden médica y protocolo institucional.
• Administrar los hemoderivados indicados realizando la verificación doble de enfermería/cabecera según política institucional; transfundir GRE en 2–4 horas, o rápidamente mediante el protocolo de transfusión masiva cuando esté indicado para pacientes inestables.
• Administrar el bolo e infusión de pantoprazol IV indicados (fuente no varicosa) y/o el bolo e infusión de octreotida indicados (fuente varicosa sospechada) según orden médica y protocolo institucional.
• Mantener ayuno según orden médica; coordinar la preparación para endoscopia urgente (apoyo al consentimiento informado, confirmación del ayuno, laboratorios basales, disponibilidad de sangre) según protocolo institucional.
• Apoyar la activación del protocolo de transfusión masiva (PTM) según protocolo institucional cuando se cumplan los criterios (habitualmente ≥ 4 U GRE en 1 hora o ≥ 10 U en 24 horas) según orden médica.
• Explicar al paciente y a la familia la razón del acceso IV, el ayuno, las transfusiones de sangre y la endoscopia urgente en un lenguaje sencillo y comprensible.
• Educar al paciente tras la estabilización sobre los factores desencadenantes a evitar (AINE, alcohol, ciertos anticoagulantes) y los signos de resangrado que debe reportar.
• Notificar al médico ante PAS < 90, FC > 120, gasto urinario < 30 mL/h x 2 horas, nueva hematemesis o caída de Hgb > 2 g/dL entre determinaciones.
• Coordinar con gastroenterología, anestesiología, UCI y banco de sangre para la endoscopia urgente y la posible activación del protocolo de transfusión masiva según protocolo institucional.
• En caso de sangrado varicoso refractario a pesar de la octreotida y la ligadura endoscópica con bandas indicadas, coordinar con el equipo médico para preparar el taponamiento con balón (sonda de Sengstaken-Blakemore o Minnesota) como medida puente transitoria y para la evaluación urgente de TIPS según protocolo institucional.

Resultado: La PAM y los indicadores de perfusión son monitorizados y reportados dentro de los parámetros indicados; la tendencia de la FC es documentada y reportada dentro de los parámetros indicados; el gasto urinario es monitorizado y reportado según protocolo institucional.

Diagnóstico de Enfermería 2: Alteración Cardiovascular

Alteración Cardiovascular relacionada con hemorragia digestiva alta (HDA): hemorragia proximal al ligamento de Treitz; hematemesis, emesis en posos de café o melena, evidenciado por pérdida de volumen estimada ≥ 30% (patrón ATLS Clase III); taquicardia sostenida y presión de pulso estrecha; extremidades frías y moteadas con llenado capilar prolongado; lactato elevado > 2 mmol/L; elevación de troponina que puede reflejar isquemia por demanda.

Intervenciones

• Mantener telemetría cardíaca continua según protocolo institucional; documentar cualquier arritmia nueva o cambio en el segmento ST.
• Evaluar la perfusión periférica (temperatura cutánea, color, llenado capilar, pulsos periféricos) a intervalos acordes con la gravedad clínica (habitualmente cada 1–2 horas).
• Registrar la tendencia del lactato seriado y la saturación venosa central de oxígeno cuando estén disponibles y estén indicados.
• Monitorizar signos de compromiso cardiogénico: dolor torácico, disnea, nuevo S₃, ingurgitación yugular, estertores pulmonares.
• Repetir troponina y ECG según orden médica ante caída significativa de Hgb, taquicardia sostenida o nuevo dolor torácico.
• Administrar el soporte vasopresor indicado (habitualmente norepinefrina como primera línea) según indicación médica y protocolo institucional para sostener la PAM dentro de los parámetros indicados.
• Coordinar la colocación de vía central según protocolo institucional cuando se anticipa soporte vasopresor sostenido o el acceso periférico es insuficiente.
• Administrar los hemoderivados indicados con umbrales restrictivos según orden médica (habitualmente Hgb < 7 g/dL; objetivo en cirrosis 7–8 g/dL).
• Durante los episodios hipotensivos agudos mientras se administra la reanimación con volumen indicada, posicionar al paciente en decúbito supino según protocolo institucional cuando sea clínicamente apropiado.
• Agrupar las actividades de cuidado para permitir períodos de descanso entre valoraciones e intervenciones cuando el estado clínico lo permita.
• Explicar al paciente y a la familia la razón del monitoreo a nivel de UCI, los vasopresores y los laboratorios frecuentes en un lenguaje sencillo y comprensible.
• Educar al paciente tras la estabilización sobre los factores de riesgo cardíaco y la importancia del seguimiento con cardiología después de una elevación de troponina asociada a HDA, cuando esté indicado.
• Hallazgos como PAS persistente < 90, PAM < 65 a pesar de la reanimación indicada, nuevo moteado o deterioro del nivel de consciencia deben generar una reevaluación urgente, notificación al médico y activación del equipo de respuesta rápida según protocolo institucional.
• Coordinar la interconsulta a cardiología según orden médica ante nuevos cambios isquémicos en el ECG, elevación sostenida de troponina o nuevos signos de insuficiencia cardíaca.

Resultado: La PAM y los indicadores de perfusión son monitorizados y reportados dentro de los parámetros indicados; el llenado capilar y la perfusión periférica son documentados y reportados; la tendencia del lactato es documentada y reportada al equipo médico.

Diagnóstico de Enfermería 3: Riesgo de Aspiración

Riesgo de Aspiración relacionado con hemorragia digestiva alta (HDA): hemorragia proximal al ligamento de Treitz; hematemesis, emesis en posos de café o melena, evidenciado por hematemesis activa con potencial de compromiso de la vía aérea; nivel de consciencia alterado por hipovolemia o sedación; el ayuno preprocedimiento no siempre es factible en la endoscopia urgente; reflejo nauseoso disminuido durante la sedación para el procedimiento; posición en decúbito supino durante la reanimación.

Intervenciones

• Valorar el nivel de consciencia, el reflejo nauseoso y la fuerza de la tos a intervalos acordes con la gravedad clínica (habitualmente cada 1–2 horas durante el sangrado activo).
• Monitorizar la SpO₂ de forma continua y auscultar los ruidos respiratorios según protocolo institucional y tras cualquier episodio de vómito.
• Vigilar signos de aspiración: nueva tos, estertores focales, mayor esfuerzo respiratorio, fiebre o desaturación.
• Evaluar la presencia de encefalopatía hepática en pacientes cirróticos (asterixis, confusión, somnolencia).
• Posicionar al paciente con la cabecera elevada 30–45° durante la hematemesis activa cuando sea hemodinámicamente tolerable y según protocolo institucional.
• Mantener el equipo de aspiración (cánula de Yankauer, aspiración de pared) listo a la cabecera en todo momento según protocolo institucional.
• Mantener ayuno según orden médica hasta que se complete la endoscopia y se indique dieta.
• En caso de nivel de consciencia alterado o sedación preprocedimiento, favorecer el decúbito lateral con cabecera elevada cuando sea clínicamente factible según protocolo institucional.
• Coordinar la presencia de anestesiología y la disponibilidad para el manejo de la vía aérea en endoscopias de alto riesgo (hematemesis activa, nivel de consciencia alterado, sospecha de sangrado varicoso) según protocolo institucional.
• Colocar sonda nasogástrica/orogástrica solo según orden médica; coordinar con el médico antes de la inserción ante sospecha de varices esofágicas.
• Cuando el paciente esté alerta, instruirle para que gire la cabeza hacia un lado y solicite la aspiración si siente náuseas o está a punto de vomitar.
• Educar a la familia sobre la razón de la elevación de la cabecera, el ayuno y la aspiración a la cabecera.
• Notificar al médico ante nueva desaturación, evento de aspiración presenciado o nuevos estertores focales.
• Coordinar la interconsulta a anestesiología según orden médica para la protección de la vía aérea en pacientes con nivel de consciencia alterado, hematemesis masiva en curso o endoscopia urgente planificada.

Resultado: La permeabilidad de la vía aérea es monitorizada y mantenida según protocolo institucional; la SpO₂ se mantiene dentro de los parámetros indicados; los ruidos respiratorios son auscultados y los cambios son reportados.

Diagnóstico de Enfermería 4: Ansiedad

Ansiedad relacionada con hemorragia digestiva alta (HDA): hemorragia proximal al ligamento de Treitz; hematemesis, emesis en posos de café o melena, evidenciado por presenciar la propia hematemesis o melena de gran volumen; verbalización de miedo a morir o a deteriorarse; escalada rápida de la atención (múltiples vías IV, hemoderivados, traslado a UCI); procedimientos desconocidos (endoscopia, vía central, transfusión); activación simpática: taquicardia, inquietud, hipervigilancia.

Intervenciones

• Valorar el nivel de ansiedad mediante una escala de 0–10 al inicio de cada turno y según necesidad (PRN); identificar los desencadenantes específicos del paciente.
• Observar signos físicos de ansiedad: taquicardia desproporcionada al estado clínico, inquietud, frotamiento de manos.
• Diferenciar la taquicardia por ansiedad de la taquicardia por hipovolemia reevaluando la perfusión, la tendencia de Hgb y la respuesta a la reanimación indicada.
• Brindar una presencia calmada y tranquilizadora; hablar con claridad y a un ritmo pausado.
• Explicar cada procedimiento y hallazgo en términos accesibles para el paciente antes de realizarlo (inserción de vía IV, transfusión, preparación para endoscopia).
• Facilitar la presencia de una persona de apoyo a la cabecera cuando sea clínicamente factible y según política institucional.
• Agrupar las actividades de cuidado para permitir períodos de descanso protegidos cuando el paciente esté hemodinámicamente estable y según protocolo institucional.
• Limitar los estímulos no esenciales durante la noche (luces del techo, conversaciones en voz alta, alarmas innecesarias) según protocolo institucional.
• Enseñar técnicas de respiración diafragmática y de anclaje cognitivo que el paciente pueda utilizar de forma independiente.
• Educar al paciente y a la familia sobre el significado de las alarmas del monitor y sobre lo que es y no es clínicamente preocupante.
• Proporcionar educación para el alta sobre qué esperar en el domicilio, los signos de resangrado y el plan de seguimiento.
• Coordinar la interconsulta a capellanía, trabajo social o psiquiatría si la ansiedad persiste o se agrava a pesar de las medidas no farmacológicas.
• Notificar al médico ante ansiedad grave o persistente que no responda a las medidas no farmacológicas.

Resultado: El paciente verbaliza disminución de la ansiedad en una escala de 0–10; el paciente demuestra al menos una estrategia de afrontamiento; la FC es congruente con el estado clínico y es monitorizada y reportada.

Diagnóstico de Enfermería 5: Déficit de Conocimientos

Déficit de Conocimientos relacionado con hemorragia digestiva alta (HDA): hemorragia proximal al ligamento de Treitz; hematemesis, emesis en posos de café o melena, evidenciado por ayuno prolongado antes y después de la endoscopia; pérdida de sangre con anemia ferropénica asociada; aumento de la demanda metabólica por enfermedad aguda; cirrosis con desnutrición proteico-calórica de base; náuseas o anorexia posendoscopia.

Intervenciones

• Evaluar signos de resangrado (nueva hematemesis, melena, caída de Hgb, taquicardia) antes de avanzar la dieta según orden médica.
• Monitorizar el peso, la ingesta y la tolerancia a la dieta prescrita en cada turno.
• Monitorizar la anemia ferropénica (Hgb, ferritina, saturación de transferrina) según orden médica tras el sangrado.
• Administrar el avance de dieta indicado según orden médica (habitualmente líquidos claros → líquidos completos → blanda → regular según tolerancia).
• Administrar la reposición de hierro indicada (oral o IV) según indicación médica y protocolo institucional.
• Coordinar la interconsulta a nutrición según orden médica para pacientes cirróticos o con desnutrición basal significativa.
• Fomentar comidas pequeñas y frecuentes y la evitación de irritantes gastrointestinales (alcohol, AINE, alimentos picantes) durante la recuperación según indicación médica.
• Educar al paciente sobre la necesidad de evitar AINE, ácido acetilsalicílico (salvo uso cardioprotector aprobado por el médico), alcohol y tabaco.
• Instruir al paciente sobre la terapia de erradicación de H. pylori cuando esté prescrita y la importancia de completar el curso completo del tratamiento.
• Educar sobre una dieta adaptada a las comorbilidades (p. ej., restricción de sodio en cirrosis) según indicación médica y del nutricionista.
• Enseñar los signos de alarma de resangrado (nueva hematemesis, heces negras o alquitranadas, mareo, debilidad, palpitaciones) y cuándo acudir a urgencias.
• Notificar al médico ante ingesta oral deficiente > 48 horas, signos de resangrado o incapacidad para avanzar la dieta.
• Coordinar el seguimiento ambulatorio con gastroenterología según orden médica para endoscopia de control y prueba de H. pylori según corresponda.

Resultado: El paciente verbaliza comprensión del plan de avance de dieta; el paciente verbaliza comprensión de los medicamentos, incluido el régimen para H. pylori cuando esté prescrito; el paciente verbaliza los signos de alarma de resangrado y cuándo solicitar atención médica.

La hemorragia digestiva alta (HDA) es una hemorragia originada en un punto proximal al ligamento de Treitz, que puede provenir del esófago, el estómago o el duodeno. Las fuentes no varicosas representan el 80–90% de los casos: enfermedad ulcerosa péptica (EUP, frecuentemente relacionada con H. pylori o AINE), gastritis/erosiones, desgarros de Mallory-Weiss, neoplasias, malformaciones arteriovenosas y lesiones de Dieulafoy. Las fuentes varicosas (10–20%) se originan en varices esofágicas o gástricas secundarias a hipertensión portal en la cirrosis y conllevan una mortalidad aproximada del 20–30%, con una tasa de resangrado de ~30% a las 6 semanas. Presentación clínica: la hematemesis (rojo brillante o en posos de café) puede reflejar sangrado activo o reciente; la melena (heces negras y alquitranadas) puede reflejar sangre digerida procedente de una fuente alta mediante hemoglobina oxidada; la hematoquecia de origen alto puede implicar un sangrado activo con tránsito intestinal rápido. La gravedad hemodinámica puede describirse utilizando la clasificación de pérdida de volumen ATLS Clase I–IV (la Clase III ≥ 30% de pérdida suele ser sintomática). El Score de Glasgow-Blatchford (GBS) estratifica el riesgo preendoscópico (un valor de 0 puede apoyar el manejo ambulatorio a criterio del médico), y el score de Rockall estima la mortalidad posendoscópica. El score AIMS65 también puede ser utilizado por el equipo médico para estratificar el riesgo de mortalidad intrahospitalaria. El manejo se guía por la Guía Clínica ACG 2021 sobre HDA y las recomendaciones de manejo endoscópico de la ASGE 2024.

• Acceso IV: 2 vías periféricas de grueso calibre 16–18g; coordinar acceso central según protocolo institucional si el paciente está inestable
• Umbral para protocolo de transfusión masiva: 4 U GRE/1h o 10 U/24h (relación 1:1:1 GRE:PFC:plaquetas) según protocolo institucional
• Transfusión de Hgb: Umbral definido por el equipo médico; comúnmente < 7 g/dL; en cirrosis, objetivo 7–8
• Endoscopia: ≤ 24h en fuente no varicosa (tras reanimación); ≤ 12h en fuente varicosa/paciente inestable según protocolo institucional
• Infusión de octreotida: Bolo de 50 mcg + 50 mcg/h; se inicia habitualmente de forma empírica en HDA de pacientes cirróticos según orden médica
• TXA: No indicado en HDA (HALT-IT 2020: sin beneficio en mortalidad, ↑ ETV)

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier.
• Laine, L., Barkun, A. N., Saltzman, J. R., Martel, M., & Leontiadis, G. I. (2021). ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. American Journal of Gastroenterology, 116(5), 899–917.
• Garcia-Tsao, G., Abraldes, J. G., Berzigotti, A., & Bosch, J. (2017). Portal Hypertensive Bleeding in Cirrhosis: Risk Stratification, Diagnosis, and Management: 2016 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology, 65(1), 310–335.
• Mullady, D. K., Wang, A. Y., & Waschke, K. A. (2024). AGA/ASGE Clinical Practice Update on Endoscopic Management of Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. Gastrointestinal Endoscopy, 99(4), 619–637.
• HALT-IT Trial Collaborators. (2020). Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding (HALT-IT): an international randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet, 395(10241), 1927–1936.
• Villanueva, C., Colomo, A., Bosch, A., et al. (2013). Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. New England Journal of Medicine, 368(1), 11–21.
• Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W., et al. (2021). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Critical Care Medicine, 49(11), e1063–e1143.