Plan de soins infirmiers : Insuffisance surrénalienne et crise surrénalienne

Diagnostic infirmier 1 : Déficit du volume liquidien

Déficit du volume liquidien en lien avec une insuffisance surrénalienne : primaire (maladie d'Addison, atteinte du cortex surrénalien) ou secondaire (hypophysaire ou hypothalamique) ; crise surrénalienne = décompensation aiguë engageant le pronostic vital avec hypotension, hyponatrémie, hyperkaliémie (IS primaire uniquement), hypoglycémie et douleurs abdominales, se manifestant par une Hypotension : PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou en dessous des paramètres prescrits ; Tachycardie, FC > 110 bpm au repos ; Déplétion volémique : muqueuses sèches, veines jugulaires plates, temps de recoloration cutanée > 3 secondes ; Diurèse diminuée (< 0,5 mL/kg/h) ; Urée et créatinine élevées évoquant un profil prérénale.

Interventions

• Mesurer les constantes vitales à des intervalles adaptés à l'état clinique (fréquemment toutes les 15 minutes lors de la réanimation active et toutes les heures une fois stabilisé) selon le protocole de l'établissement.
• Surveiller rigoureusement les entrées et sorties ; signaler une diurèse inférieure aux paramètres prescrits (fréquemment < 30 mL/h pendant 2 heures consécutives) à l'équipe médicale.
• Évaluer le niveau de conscience, l'orientation et la perfusion cutanée (couleur, température, temps de recoloration) à des intervalles adaptés à l'état clinique.
• Inspecter la peau à la recherche d'une hyperpigmentation des plis palmaires, de la muqueuse buccale, des cicatrices et des mamelons ; documenter la distribution.
• Surveiller la lactatémie en série selon la prescription pendant la réanimation ; signaler une lactatémie > 2 mmol/L et toute absence de normalisation.
• Administrer l'hydrocortisone prescrite (fréquemment 100 mg IV en bolus dès la suspicion de crise surrénalienne) selon les directives du prescripteur et le protocole de l'établissement ; le traitement n'est généralement pas retardé dans l'attente des résultats du test de stimulation à l'ACTH.
• Administrer le sérum salé isotonique à 0,9 % prescrit (fréquemment un bolus IV de 1 L suivi d'un débit d'entretien titré) selon les directives du prescripteur ; surveiller la PAM, les bruits respiratoires et la diurèse après chaque bolus prescrit.
• Établir et maintenir deux voies veineuses périphériques de gros calibre (fréquemment 18 G ou plus) ou assister à la pose d'un cathéter central selon le protocole de l'établissement lorsque prescrit.
• Administrer le dextrose prescrit (fréquemment D50 25 g IV en bolus pour une hypoglycémie symptomatique, suivi d'une perfusion d'entretien contenant du dextrose) conformément au protocole de l'établissement.
• Lorsque le patient est conscient, expliquer en langage clair ce qu'est la crise surrénalienne, ce qui a pu la déclencher, et pourquoi la substitution en stéroïdes est maintenue.
• Rappeler que l'arrêt brutal des stéroïdes peut déclencher une crise, y compris chez les patients sous stéroïdes exogènes chroniques pour des indications non endocriniennes.
• Éduquer le patient et sa famille sur les signes de crise à signaler à domicile (faiblesse intense, vomissements, sensation de tête qui tourne, confusion) et sur la conduite à tenir pour accéder aux soins d'urgence.
• Informer le prescripteur en cas d'hypotension réfractaire malgré l'hydrocortisone et le sérum salé prescrits, d'hyperkaliémie persistante ou de toute altération nouvelle de la conscience.
• Coordonner l'identification et le traitement du facteur déclenchant : soutenir le bilan prescrit (hémocultures, radiographie thoracique, ECBU) et administrer les antibiotiques empiriques prescrits conformément au protocole de l'établissement lorsqu'une infection est suspectée.
• Coordonner le relais de l'hydrocortisone IV vers la substitution orale dès que le patient est stable, tolère la voie orale et est apyrétique, selon la prescription et le protocole de l'établissement.

Résultat attendu : La PAM et la PA sont surveillées et rapportées dans les paramètres prescrits avec le volume minimal de cristalloïdes ordonné ; La diurèse est surveillée et rapportée dans les paramètres prescrits (fréquemment ≥ 0,5 mL/kg/h) ; L'évolution de la natrémie est surveillée et communiquée à l'équipe médicale.

Diagnostic infirmier 2 : Déséquilibre électrolytique

Déséquilibre électrolytique en lien avec une insuffisance surrénalienne : primaire (maladie d'Addison, atteinte du cortex surrénalien) ou secondaire (hypophysaire ou hypothalamique) ; crise surrénalienne = décompensation aiguë engageant le pronostic vital avec hypotension, hyponatrémie, hyperkaliémie (IS primaire uniquement), hypoglycémie et douleurs abdominales, se manifestant par un Déficit en cortisol contribuant à l'altération de la clairance de l'eau libre et à l'hyponatrémie ; Déficit en aldostérone (IS primaire) contribuant à la natriurèse et à l'hyperkaliémie ; Déplétion volémique à l'admission ; Réanimation active par sérum salé avec risque de correction rapide de la natrémie ; Insuffisance rénale associée.

Interventions

• Surveiller la natrémie (Na⁺), la kaliémie (K⁺), la chlorémie (Cl⁻), l'urée, la créatinine et la glycémie à des intervalles adaptés à l'état clinique (fréquemment toutes les 4–6 heures lors de la réanimation active) selon la prescription.
• Surveiller le rythme cardiaque en continu et signaler toute onde T ample et pointue, tout élargissement du complexe QRS ou toute bradyarythmie nouvelle.
• Suivre la vitesse de correction de la natrémie et signaler toute valeur approchant une hausse > 8–10 mEq/L en 24 heures.
• Évaluer l'état neurologique (orientation, motricité, élocution) à des intervalles adaptés à l'état clinique pendant la correction de la natrémie.
• Contrôler la glycémie capillaire selon la prescription (fréquemment toutes les heures jusqu'à stabilisation) et signaler toute valeur en dehors des paramètres prescrits.
• Administrer le sérum salé isotonique à 0,9 % prescrit (et non des solutés hypotoniques) pour le remplissage vasculaire conformément au protocole de l'établissement ; clarifier toute prescription de soluté hypotonique auprès du prescripteur avant administration.
• Administrer l'hydrocortisone prescrite aux horaires indiqués, conformément aux directives du prescripteur ; signaler immédiatement toute dose omise ou toute interruption.
• Administrer le traitement prescrit de l'hyperkaliémie (fréquemment gluconate de calcium pour la stabilisation membranaire, insuline associée au D50 pour le transfert intracellulaire, et résine échangeuse de cations ou diurétique de l'anse pour l'élimination) conformément au protocole de l'établissement lorsque le K⁺ dépasse les paramètres prescrits ou en présence de modifications ECG.
• Éviter les solutés contenant du potassium (tels que le Ringer lactate) chez les patients atteints d'IS primaire avec hyperkaliémie, sauf prescription explicite ; clarifier le choix du soluté avec le prescripteur en cas de doute.
• Lorsque le patient est conscient, l'éduquer sur les signes de déséquilibre électrolytique à signaler à domicile : faiblesse musculaire, palpitations, confusion, fatigue intense.
• Rappeler que les patients atteints d'IS primaire ont généralement intérêt à adopter un régime libéral en sel selon les instructions du prescripteur, plutôt qu'une restriction sodée.
• Informer le prescripteur en cas de hausse de la natrémie approchant > 10 mEq/L en 24 heures, d'hyperkaliémie persistante malgré le traitement prescrit, ou de tout signe neurologique nouveau.
• Coordonner avec la pharmacie et l'équipe médicale l'initiation de la fludrocortisone dès que le patient tolère la voie orale (IS primaire uniquement), conformément au protocole de l'établissement.

Résultat attendu : L'évolution de la natrémie (Na⁺) est surveillée et rapportée dans les paramètres prescrits (fréquemment une hausse ≤ 8–10 mEq/L en 24 heures selon la prescription) ; L'évolution de la kaliémie (K⁺) est surveillée et rapportée dans les paramètres prescrits ; Le tracé ECG est surveillé en continu et toute anomalie de conduction nouvelle est signalée sans délai.

Diagnostic infirmier 3 : Altération du débit cardiaque

Altération du débit cardiaque en lien avec une insuffisance surrénalienne : primaire (maladie d'Addison, atteinte du cortex surrénalien) ou secondaire (hypophysaire ou hypothalamique) ; crise surrénalienne = décompensation aiguë engageant le pronostic vital avec hypotension, hyponatrémie, hyperkaliémie (IS primaire uniquement), hypoglycémie et douleurs abdominales, se manifestant par une Hypotension associant hypovolémie et vasodilatation ; Tachycardie disproportionnée à la fièvre ou à l'état clinique ; Hyperkaliémie avec ondes T amples et pointues ou élargissement du QRS à l'ECG (IS primaire) ; Hyponatrémie avec natrémie (Na⁺) < 130 mEq/L ; Altération de l'état mental compatible avec une hypoperfusion.

Interventions

• Maintenir une surveillance cardiaque continue ; signaler toute onde T ample et pointue, tout élargissement du QRS, toute bradyarythmie ou tachyarythmie nouvelle.
• Assister à la mise en place et à la surveillance continue d'une ligne artérielle selon le protocole de l'établissement lorsque prescrit, et documenter la PAM à des intervalles adaptés à l'activité de titration.
• Évaluer la couleur de la peau, la température, le livedo et le temps de recoloration cutanée à des intervalles adaptés à l'état clinique.
• Surveiller la diurèse heure par heure via la sonde urinaire lorsque prescrit ; signaler une diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant 2 heures consécutives.
• Surveiller la lactatémie en série selon la prescription pendant la réanimation ; signaler toute valeur > 2 mmol/L et toute absence de normalisation.
• Administrer l'hydrocortisone prescrite conformément aux directives du prescripteur et au protocole de l'établissement ; signaler toute interruption ou dose omise.
• Administrer les cristalloïdes prescrits aux volumes et aux intervalles indiqués par le prescripteur ; surveiller la PAM, l'évolution de la lactatémie, les bruits respiratoires et la diurèse après chaque bolus prescrit et escalader selon le protocole de l'établissement en cas d'aggravation des signes pulmonaires.
• Administrer le dextrose prescrit pour l'hypoglycémie conformément au protocole de l'établissement ; recontrôler la glycémie capillaire selon la prescription jusqu'à stabilisation.
• Assister à la pose d'un cathéter central et administrer les vasopresseurs prescrits conformément au protocole de l'établissement en cas d'hypotension réfractaire ; surveiller la PAM, le rythme cardiaque, la diurèse, la perfusion périphérique et les signes d'extravasation.
• Lorsque le patient est conscient, expliquer en langage clair le rôle des voies, des perfusions et des moniteurs.
• Éduquer la famille sur les objectifs du remplissage et de la substitution en stéroïdes, et sur ce que représente habituellement l'amélioration clinique (extrémités chaudes, reprise de la diurèse, amélioration de la conscience).
• Une lactatémie croissante, une diminution de la diurèse, une hypotension, une arythmie nouvelle ou une modification nouvelle de l'état mental doivent conduire à une réévaluation urgente et à l'information du prescripteur.
• Coordonner le transfert en unité de soins intensifs et l'intervention de l'endocrinologie selon le protocole de l'établissement en cas de choc réfractaire, d'hyperkaliémie persistante ou d'altération de la conscience malgré le traitement prescrit.
• Coordonner l'identification et le traitement du facteur déclenchant : soutenir le bilan prescrit (hémocultures, radiographie thoracique, ECBU) et administrer les antibiotiques empiriques prescrits conformément au protocole de l'établissement lorsqu'une infection est suspectée.

Résultat attendu : La PAM, la FC et les indicateurs de perfusion sont surveillés et rapportés dans les paramètres prescrits ; Le rythme cardiaque est surveillé en continu et toute anomalie de conduction est signalée sans délai ; La diurèse est surveillée et rapportée dans les paramètres prescrits.

Diagnostic infirmier 4 : Anxiété

Anxiété en lien avec une insuffisance surrénalienne : primaire (maladie d'Addison, atteinte du cortex surrénalien) ou secondaire (hypophysaire ou hypothalamique) ; crise surrénalienne = décompensation aiguë engageant le pronostic vital avec hypotension, hyponatrémie, hyperkaliémie (IS primaire uniquement), hypoglycémie et douleurs abdominales, se manifestant par une Verbalisation par le patient d'une peur de mourir, de la séparation familiale ou de l'inconnu ; Agitation ou hypervigilance disproportionnée à l'état clinique ; Tachycardie disproportionnée à l'état clinique et au traitement en cours ; Diagnostic récent d'une maladie chronique nécessitant un traitement médicamenteux quotidien ; Détérioration clinique rapide vécue par le patient et sa famille.

Interventions

• Évaluer le niveau d'anxiété à l'aide d'une échelle de 0 à 10 en début de chaque poste et à la demande.
• Identifier les facteurs déclenchants exprimés par le patient (sensation de tête qui tourne, alarmes des moniteurs, peur de la récidive, peur de mourir, traitement à vie).
• Observer les signes physiques d'anxiété : tachycardie disproportionnée à l'état clinique, agitation, crispation des mains, hypervigilance.
• Évaluer la qualité du sommeil et ses perturbateurs (alarmes, éclairage, interventions fréquentes, anxiété) quotidiennement.
• Maintenir une présence calme et rassurante ; s'exprimer clairement et à un rythme mesuré.
• Expliquer les soins et les résultats en termes simples et accessibles au patient avant de les réaliser.
• Regrouper les soins pour permettre des périodes de repos non interrompues lorsque l'état clinique le permet.
• Limiter les stimuli nocturnes non essentiels (lumières vives, conversations bruyantes, alarmes inutiles) selon le protocole de l'établissement.
• Faciliter la présence de la famille dans le respect du règlement de l'établissement ; coordonner les interventions de l'aumônerie, du service social ou d'un interprète selon les préférences du patient.
• Enseigner la respiration diaphragmatique et des techniques d'ancrage que le patient peut utiliser de façon autonome.
• Éduquer le patient et sa famille sur l'insuffisance surrénalienne en langage clair : définition, facteur déclenchant de la crise, et modalités du traitement substitutif quotidien.
• Expliquer à la famille la signification de chaque alarme en soins intensifs et ce qui est ou non cliniquement préoccupant.
• Coordonner l'intervention de l'aumônerie, du service social ou de la psychiatrie si l'anxiété persiste ou s'aggrave malgré les mesures non pharmacologiques.
• Informer le prescripteur en cas d'anxiété sévère ou persistante ne répondant pas aux mesures non pharmacologiques.

Résultat attendu : Le patient verbalise une diminution de son anxiété ; Le patient met en œuvre au moins une stratégie d'adaptation (respiration diaphragmatique, ancrage, musique) ; Le patient dort par tranches de 4 heures lorsque l'état clinique le permet.

Diagnostic infirmier 5 : Connaissances insuffisantes concernant le régime thérapeutique

Connaissances insuffisantes concernant le régime thérapeutique en lien avec une insuffisance surrénalienne : primaire (maladie d'Addison, atteinte du cortex surrénalien) ou secondaire (hypophysaire ou hypothalamique) ; crise surrénalienne = décompensation aiguë engageant le pronostic vital avec hypotension, hyponatrémie, hyperkaliémie (IS primaire uniquement), hypoglycémie et douleurs abdominales, se manifestant par un Diagnostic récent d'insuffisance surrénalienne ; Verbalisation par le patient d'une incertitude quant au moment d'augmenter la dose de stéroïdes ; Absence de carte ou bracelet d'alerte médicale à l'admission ; Absence de kit d'injection d'urgence à domicile ; Doses récemment omises ou sevrage initié par le patient.

Interventions

• Évaluer les connaissances de base du patient sur l'insuffisance surrénalienne, le rôle du cortisol et le schéma substitutif en cours.
• Identifier l'aidant principal du patient et évaluer sa disposition à apprendre la technique d'injection.
• Réviser la liste des médicaments pris à domicile afin de repérer tout changement de posologie des stéroïdes initié par un prescripteur ou toute interruption récente.
• Évaluer l'accès aux soins de suivi, aux moyens de transport et la capacité à renouveler les ordonnances rapidement.
• Enseigner la règle des jours de maladie selon les instructions du prescripteur à l'aide d'un document écrit : généralement doubler la dose orale en cas de maladie mineure ou de fièvre ≥ 38 °C, tripler en cas de maladie grave, et recourir à l'injection IM en cas de vomissements empêchant la prise orale.
• Démontrer la reconstitution du Solu-Cortef Act-O-Vial et la technique d'injection IM sur un pad d'entraînement, puis effectuer une démonstration en retour avec le patient et sa famille.
• Remettre au patient une carte de portefeuille écrite mentionnant le diagnostic, les doses substitutives actuelles, le contact d'urgence et les consignes en cas de crise, selon les indications du prescripteur.
• Aider le patient à initier une commande de bracelet ou carte d'alerte médicale (ou équivalent) avant la sortie, conformément au protocole de l'établissement.
• Rappeler que l'arrêt brutal des stéroïdes, y compris lors de prescriptions chroniques pour des indications non endocriniennes, peut déclencher une crise.
• Enseigner le protocole de doses de stress préopératoires selon les instructions du prescripteur (fréquemment 100 mg IV d'hydrocortisone en préopératoire + 200 mg/24 h × 48 h selon le protocole de l'établissement) ; insister sur l'importance d'informer toute future équipe chirurgicale du diagnostic.
• Enseigner au patient à reproduire le rythme circadien du cortisol selon la prescription (fréquemment dose la plus forte au réveil, dose intermédiaire en milieu de journée, dose la plus faible en fin d'après-midi).
• Rappeler qu'une consultation aux urgences est généralement recommandée après toute injection IM d'urgence, selon les instructions du prescripteur.
• Coordonner le suivi endocrinologique dans les 1 à 2 semaines suivant la sortie, conformément au protocole de l'établissement.
• Coordonner une consultation en service social lorsque le patient ne dispose pas d'une couverture pour le traitement substitutif chronique ou le kit d'urgence.
• Documenter l'enseignement réalisé, la démonstration en retour et le plan verbalisé par le patient dans le dossier de sortie.

Résultat attendu : Le patient verbalise la règle des jours de maladie selon les instructions du prescripteur (généralement doublement ou triplement de la dose orale en cas de fièvre ≥ 38 °C, de maladie ou de stress significatif) ; Le patient et un membre de sa famille démontrent la reconstitution et l'injection IM du Solu-Cortef Act-O-Vial ; Le patient commande et prévoit de porter une identification d'alerte médicale avant la sortie.

Le cortisol est essentiel à la régulation glycémique, au tonus vasculaire (réactivité aux catécholamines), à la modulation immunitaire et à la réponse au stress. L'aldostérone est essentielle à l'équilibre sodopotassique et au maintien de la pression artérielle via le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA). L'insuffisance surrénalienne primaire (maladie d'Addison) résulte de la destruction de l'ensemble du cortex surrénalien, d'origine auto-immune dans environ 85 % des cas dans les pays développés ; les autres causes comprennent les infections (tuberculose historiquement, VIH, mycoses), les maladies infiltrantes, l'hémorragie surrénalienne et les médicaments (kétoconazole, étomidate). Comme le cortisol ET l'aldostérone sont tous deux déficients, les patients peuvent développer une hyperkaliémie, une hyponatrémie, une déplétion volémique et une hyperpigmentation (l'élévation de l'ACTH co-stimule l'hormone mélanotrope, MSH). L'insuffisance surrénalienne secondaire résulte d'un dysfonctionnement hypophysaire ou hypothalamique (tumeur, chirurgie, radiothérapie, hypophysite et, le plus souvent, utilisation chronique de stéroïdes exogènes provoquant une suppression de l'axe HPA). Le cortisol est déficient, mais l'aldostérone est intacte (le SRAA contourne l'hypophyse), de sorte que l'hyperkaliémie et l'hyperpigmentation sont généralement absentes. La crise surrénalienne est déclenchée par une infection, une intervention chirurgicale, un traumatisme, une dose de stéroïde omise ou toute augmentation de la demande métabolique. La mortalité est d'environ 6 à 15 % même avec traitement lorsque la reconnaissance est retardée (Recommandations de bonne pratique clinique de l'Endocrine Society 2016).

• Hydrocortisone en phase aiguë : bolus 100 mg IV + 200 mg/24 h selon le protocole de l'établissement
• Test diagnostique : test de stimulation à l'ACTH (cosyntropine 250 mcg IV)
• Règle des jours de maladie : doubler ou tripler la dose en cas de fièvre ou de maladie selon les instructions du prescripteur
• Dose de stress chirurgical : 100 mg IV en préopératoire + 200 mg/24 h × 48 h selon le protocole de l'établissement
• Triade du choc : ↓ Na, ↑ K, ↓ PA + pigmentation

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier.
• Bornstein, S. R., Allolio, B., Arlt, W., et al. (2016). Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 101(2), 364–389.
• Husebye, E. S., Allolio, B., Arlt, W., et al. (2014). Consensus statement on the diagnosis, treatment and follow-up of patients with primary adrenal insufficiency. Journal of Internal Medicine, 275(2), 104–115.