Plan de soins infirmiers pour l'hyponatrémie

Diagnostic infirmier 1 : Altered Perception

Confusion liée à l'hyponatrémie : Na sérique < 135 mEq/L (légère 130–134, modérée 125–129, sévère < 125) se manifestant par Na sérique < 125 mEq/L à l'admission ; altération du niveau de conscience, léthargie, ralentissement des réponses ; céphalées, nausées, malaise ; agitation ou agitation psychomotrice disproportionnée au contexte ; désorientation temporelle, spatiale ou par rapport à la personne.

Interventions

• Effectuer des bilans neurologiques (GCS, orientation, pupilles, examen moteur) à des intervalles adaptés à l'état clinique et selon le protocole de l'établissement ; généralement plus fréquents pendant la correction active.
• Surveiller le Na sérique à la fréquence prescrite par l'équipe médicale ; signaler chaque valeur et la variation cumulée.
• Calculer la variation cumulée du Na sur 24 heures et 48 heures et signaler les valeurs approchant ou dépassant les limites prescrites (généralement > 8 mEq/L en 24 h, ou > 4–6 mEq/L en 24 h chez les patients à haut risque de SDO selon Verbalis 2013 ; > 18 mEq/L en 48 h).
• Rechercher les signes retardés pouvant refléter un SDO pendant la fenêtre de 2 à 6 jours après la correction (dysarthrie, dysphagie, paraparésie, modification comportementale) et signaler rapidement tout changement.
• Réévaluer la volémie (signes orthostatiques, muqueuses, pression veineuse jugulaire, œdèmes, diurèse) à des intervalles adaptés à l'état clinique.
• Contrôler la diurèse et la densité urinaire aux intervalles prescrits par l'équipe médicale pendant la perfusion de sérum salé à 3 % ou le traitement par vaptan.
• Administrer le sérum salé hypertonique à 3 % selon la prescription médicale et le protocole de l'établissement en cas de symptômes aigus sévères (p. ex., convulsions, coma).
• Si la correction dépasse la vitesse prescrite par l'équipe médicale, en informer immédiatement le médecin et se préparer à administrer la desmopressine (DDAVP) et le G5 % selon la prescription afin de rabaisser le Na sérique.
• Mettre en œuvre le plan hydrique prescrit selon le sous-type du patient : restriction hydrique dans le SIADH, NaCl 0,9 % prescrit dans la forme hypovolémique, ou restriction avec diurèse prescrite dans la forme hypervolémique. Vérifier les prescriptions avant toute initiation.
• Assurer un environnement calme et bien éclairé avec des objets familiers et des réorientations fréquentes.
• Maintenir les précautions anti-convulsivantes selon le protocole de l'établissement tant que le Na < 125 ou que le patient est symptomatique (rails rembourrés, aspiration au chevet, accès veineux, matériel de gestion des voies aériennes disponible).
• Dès que le patient est orienté, lui enseigner les symptômes précoces à reconnaître (céphalées, nausées, fatigue, confusion) et le plan de contact avec le médecin en cas de réapparition.
• Éduquer le patient et sa famille sur la restriction hydrique prescrite et sur la façon de mesurer les apports à domicile à l'aide d'un récipient gradué.
• Revoir la liste des médicaments avec le patient et signaler ceux pouvant abaisser le Na sérique (thiazidiques, ISRS, AINS, carbamazépine). Conseiller au patient de discuter de tout changement avec le prescripteur avant d'arrêter un médicament.
• Informer le médecin pour une variation du Na approchant ou dépassant les limites prescrites, un nouveau déficit neurologique, une convulsion ou une chute du GCS ≥ 2 points.
• Coordonner une consultation en néphrologie ou en endocrinologie sur prescription médicale pour les présentations réfractaires ou atypiques.

Résultat attendu : Le patient est éveillé et orienté dans les paramètres prescrits pendant la fenêtre de correction ; la tendance du Na sérique est documentée et signalée dans les limites de vitesse prescrites par l'équipe médicale ; la résolution des céphalées, nausées et léthargie est surveillée et consignée.

Diagnostic infirmier 2 : Risque de blessure (convulsions/chutes)

Risque de blessure (convulsions/chutes) lié à l'hyponatrémie : Na sérique < 135 mEq/L (légère 130–134, modérée 125–129, sévère < 125) se manifestant par un état mental altéré pouvant refléter un œdème cérébral ; instabilité à la marche et faiblesse musculaire ; risque convulsif accru pour un Na sérique < 120 mEq/L ; hypotension orthostatique (dans le sous-type hypovolémique) ; polymédication avec agents sédatifs (ISRS, opioïdes).

Interventions

• Appliquer une échelle validée de risque de chute (p. ex., Morse, Hendrich II) à l'admission et à des intervalles selon le protocole de l'établissement.
• Réévaluer l'orientation, la force musculaire et la marche avant toute levée du patient.
• Surveiller les signes annonciateurs de convulsion ou les prodromes (secousses focales, regard fixe, mouvements automatiques des lèvres) et signaler rapidement tout changement.
• Contrôler les constantes orthostatiques dans le sous-type hypovolémique avant la déambulation selon le protocole de l'établissement.
• Initier les précautions anti-convulsivantes selon le protocole de l'établissement : barrières rembourrées, aspiration au chevet, O₂ disponible, canule oropharyngée accessible.
• Placer le lit en position basse avec les freins verrouillés, utiliser une alarme de lit et maintenir le système d'appel et les effets personnels à portée du patient.
• Coordonner la présence d'un accompagnant individuel ou le transfert du patient dans une chambre à vue directe selon le protocole de l'établissement pour les patients présentant une confusion ou une agitation sévère.
• Utiliser des chaussures antidérapantes et une ceinture de transfert ; prévoir l'assistance de deux soignants pour la première déambulation après correction selon le protocole de l'établissement.
• Regrouper les soins et adapter les horaires de médication pour permettre un sommeil protégé ; limiter les médicaments sédatifs à la demande lorsque cela est possible sur prescription médicale.
• Éduquer le patient et sa famille à utiliser le système d'appel avant de se lever, même lorsque le patient se sent bien.
• Apprendre à la famille à reconnaître une convulsion et à appeler immédiatement à l'aide plutôt que de tenter de contenir le patient.
• Passer en revue les risques environnementaux au domicile (tapis mal fixés, éclairage insuffisant, escaliers) et recommander des aménagements avant la sortie.
• Informer le médecin pour tout nouveau déficit neurologique, toute nouvelle agitation ou toute chute ; documenter le mécanisme et les constantes post-chute.
• Coordonner une consultation en kinésithérapie et en ergothérapie sur prescription médicale pour l'évaluation de la marche avant la sortie.

Résultat attendu : Absence de chute pendant l'hospitalisation ; absence d'activité convulsive pendant l'hospitalisation ; le patient reste au lit avec le système d'appel à portée de main en l'absence de surveillance.

Diagnostic infirmier 3 : Altération de la balance hydrique

Altération de la balance hydrique liée à l'hyponatrémie : Na sérique < 135 mEq/L (légère 130–134, modérée 125–129, sévère < 125) se manifestant par un statut volémique variable selon le sous-type d'hyponatrémie (hypovolémique / euvolémique / hypervolémique) ; SIADH : euvolémique avec urine concentrée (osmolalité urinaire > 100 mOsm/kg) ; insuffisance cardiaque ou cirrhose : hypervolémique avec œdèmes, turgescence jugulaire, ascite ; pertes digestives, utilisation de thiazidiques ou néphropathie avec perte de sel : hypovolémique avec signes orthostatiques ; urines diluées (< 100 mOsm/kg) dans la potomanie primaire ou l'intoxication à la bière.

Interventions

• Évaluer la volémie à l'admission et à des intervalles adaptés à l'état clinique : muqueuses, turgescence cutanée, pression veineuse jugulaire, auscultation pulmonaire, œdèmes périphériques, constantes orthostatiques.
• Documenter les pesées quotidiennes à la même heure, avec la même balance et les mêmes vêtements autant que possible.
• Maintenir un bilan hydrique strict heure par heure ; calculer le bilan net sur 8 heures et 24 heures.
• Surveiller la densité urinaire et la tendance de la diurèse selon le protocole de l'établissement.
• Suivre les séries de Na sérique, Na urinaire, osmolalité urinaire et rapport urée/créatinine et signaler les tendances à l'équipe médicale.
• Administrer le NaCl 0,9 % selon la prescription médicale et le protocole de l'établissement, une fois le sous-type hypovolémique établi par l'équipe médicale ; réévaluer le Na et la volémie aux intervalles prescrits.
• Mettre en œuvre la restriction hydrique prescrite dans le SIADH selon le protocole de l'établissement ; mettre à disposition un récipient visible de suivi des apports au chevet.
• Pour le sous-type hypervolémique (insuffisance cardiaque, cirrhose), mettre en œuvre la restriction hydrique prescrite et administrer le diurétique de l'anse prescrit selon le protocole de l'établissement ; surveiller la sur-diurèse.
• Ne pas administrer le NaCl 0,9 % en cas de suspicion de SIADH sauf prescription explicite ; en cas de doute, clarifier la prescription auprès du médecin avant toute initiation.
• Pendant la perfusion de sérum salé hypertonique ou le traitement par vaptan, contrôler le Na sérique aux intervalles prescrits par l'équipe médicale ; interrompre la perfusion et informer le médecin si la vitesse d'ascension approche le plafond prescrit (généralement 6–8 mEq/L en 24 h, ou plus strict chez les patients à haut risque de SDO).
• Apprendre au patient à se peser quotidiennement à domicile (même heure, même balance, mêmes vêtements) et à contacter le médecin pour les variations définies comme préoccupantes par l'équipe médicale.
• Éduquer le patient sur la restriction hydrique prescrite ; expliquer que tous les liquides comptent (glaçons, soupes, gélatines, rinçages de voies veineuses).
• Passer en revue les signes de déshydratation (soif, vertiges à la station debout, urines foncées) et les signes de surcharge (œdèmes, dyspnée, prise de poids soudaine).
• Informer le médecin pour une diurèse < 30 mL/h pendant 2 heures consécutives, une aquarèse > 250 mL/h ou une variation de poids > 2 kg en 24 h.
• Coordonner une consultation diététique sur prescription médicale pour une éducation sur le sodium et les apports hydriques adaptée au sous-type.

Résultat attendu : Les indicateurs de volémie sont surveillés et signalés selon le protocole de l'établissement afin de soutenir la classification du sous-type par l'équipe médicale ; la tendance des pesées quotidiennes est documentée et signalée dans le sens approprié au plan prescrit ; le bilan hydrique strict est documenté et la tendance du bilan net est signalée.

Diagnostic infirmier 4 : Déséquilibre électrolytique

Déséquilibre électrolytique lié à l'hyponatrémie : Na sérique < 135 mEq/L (légère 130–134, modérée 125–129, sévère < 125) se manifestant par une perfusion active de sérum salé hypertonique à 3 % ; un traitement par vaptan (tolvaptan, conivaptan) avec aquarèse rapide ; un SIADH sous-jacent avec suppression soudaine de l'ADH (p. ex., en post-opératoire, après initiation d'une corticothérapie) ; une insuffisance rénale pouvant compliquer la gestion hydrique ; une insuffisance cardiaque ou une cirrhose avec réserve limitée.

Interventions

• Contrôler le Na sérique aux intervalles prescrits par l'équipe médicale pendant la perfusion de sérum salé à 3 % ou le traitement par vaptan ; généralement plus fréquemment dans les 6 premières heures, puis à intervalles étendus une fois stable.
• Calculer l'ascension horaire du Na pendant la correction active et informer le médecin si la variation projetée sur 24 heures approche le plafond prescrit.
• Surveiller la diurèse heure par heure ; une aquarèse soudaine > 250 mL/h peut prédire une sur-correction imminente.
• Surveiller l'hypotension, la tachycardie ou les signes de déshydratation pendant l'aquarèse ou la diurèse et signaler rapidement tout changement.
• Coordonner avec la pharmacie et l'équipe médicale afin que la desmopressine (DDAVP) et le G5 % soient immédiatement disponibles tout au long de la correction active selon le protocole de l'établissement.
• Administrer le sérum salé hypertonique à 3 % par voie veineuse centrale lorsque possible, sur prescription médicale et selon le protocole de l'établissement ; en cas d'administration par voie périphérique sur prescription médicale, utiliser une voie de gros calibre et surveiller le site à des intervalles conformes au protocole de l'établissement.
• Interrompre le sérum salé hypertonique ou le vaptan lorsque la hausse-cible prescrite est atteinte (généralement 4–6 mEq/L pour le soulagement des symptômes dans les présentations aiguës, ≤ 8 mEq/L en 24 h au total, ou plus strict chez les patients à haut risque de SDO selon Verbalis 2013).
• Si la correction a dépassé le plafond prescrit, administrer la DDAVP et le G5 % selon la prescription médicale afin de rabaisser le Na sérique.
• Expliquer au patient et à sa famille pourquoi le Na sérique est corrigé lentement et quels symptômes signaler (nouvelle faiblesse, dysarthrie, difficulté à déglutir).
• Informer la famille que les symptômes évocateurs de SDO peuvent apparaître 2 à 6 jours après la correction (y compris après la sortie) et qu'il faut consulter immédiatement s'ils surviennent.
• Informer immédiatement le médecin pour une ascension du Na > 6 mEq/L en 6 h, > 8 mEq/L en 24 h, ou > 18 mEq/L en 48 h, ou pour tout changement approchant le plafond plus strict chez les patients à haut risque de SDO.
• Coordonner le transfert vers un niveau de soins supérieur selon le protocole de l'établissement lorsque le contrôle de la vitesse de correction est difficile dans l'unité, ou en cas de convulsion ou de GCS ≤ 8.

Résultat attendu : La correction du Na sérique reste dans les limites de vitesse prescrites par l'équipe médicale (généralement ≤ 8 mEq/L par 24 h, ou ≤ 4–6 par 24 h chez les patients à haut risque de SDO selon Verbalis 2013) ; la variation cumulée sur 48 heures est surveillée et signalée dans les limites prescrites (généralement ≤ 18 mEq/L) ; aucun symptôme évocateur de syndrome de démyélinisation osmotique n'est identifié pendant l'hospitalisation ni pendant la fenêtre de suivi.

Diagnostic infirmier 5 : Anxiété

Anxiété liée à l'hyponatrémie : Na sérique < 135 mEq/L (légère 130–134, modérée 125–129, sévère < 125) se manifestant par la verbalisation par le patient de craintes concernant le diagnostic, le processus de correction ou la récidive ; agitation ou hypervigilance disproportionnée à l'état clinique ; tachycardie disproportionnée à l'état clinique ; méconnaissance de l'environnement hospitalier, des perfusions et des prélèvements biologiques fréquents ; perturbation du sommeil liée aux alarmes du monitoring et aux interventions fréquentes.

Interventions

• Évaluer le niveau d'anxiété sur une échelle de 0 à 10 en début de chaque poste et selon les besoins.
• Identifier les facteurs déclenchants exprimés par le patient (prélèvements fréquents, perfusions, alarmes du monitoring, crainte des convulsions, crainte de la récidive).
• Observer les signes physiques d'anxiété : tachycardie disproportionnée à l'état clinique, agitation, tremblement des mains, hypervigilance.
• Évaluer la qualité du sommeil et les facteurs contributifs (alarmes, éclairage, interventions fréquentes, anxiété) selon le protocole de l'établissement.
• Offrir une présence calme et rassurante ; s'exprimer clairement et à un rythme posé.
• Expliquer les procédures et les résultats en termes simples, adaptés au patient, avant de les réaliser.
• Regrouper les soins pour permettre des périodes de repos ininterrompues lorsque l'état clinique le permet.
• Limiter les stimuli nocturnes non essentiels (lumières du plafond, conversations bruyantes, alarmes non nécessaires) selon le protocole de l'établissement.
• Faciliter la présence de la famille selon la politique de visite de l'établissement et les préférences du patient.
• Coordonner l'intervention de l'aumônerie, du service social ou d'un interprète selon les préférences du patient et la politique de l'établissement.
• Enseigner la respiration diaphragmatique et des techniques d'ancrage que le patient peut utiliser de manière autonome.
• Éduquer le patient et sa famille sur la rationale de la correction lente du Na et la rationale des contrôles biologiques fréquents.
• Expliquer à la famille la signification des alarmes du monitoring et distinguer celles qui sont habituelles de celles qui sont préoccupantes.
• Coordonner l'intervention de l'aumônerie, du service social ou d'une consultation psychiatrique sur prescription médicale si l'anxiété persiste ou s'aggrave malgré les mesures non pharmacologiques.
• Informer le médecin pour toute anxiété sévère ou persistante ne répondant pas aux mesures non pharmacologiques.

Résultat attendu : Le patient verbalise une diminution de son anxiété ; le patient démontre au moins une stratégie d'adaptation (respiration diaphragmatique, ancrage, musique) ; le patient dort par périodes prolongées lorsque l'état clinique le permet.

Diagnostic infirmier 6 : Déficit de connaissances

Déficit de connaissances lié à l'hyponatrémie : Na sérique < 135 mEq/L (légère 130–134, modérée 125–129, sévère < 125) se manifestant par la méconnaissance par le patient et sa famille de l'hyponatrémie et de ses facteurs déclenchants ; absence de counseling préalable sur les médicaments contributifs (thiazidiques, ISRS, AINS) ; compréhension limitée de la rationale de la restriction hydrique ; hospitalisations répétées pour le même trouble ; absence de plan établi de surveillance biologique du Na en ambulatoire.

Interventions

• Évaluer les connaissances de base sur l'hyponatrémie, le plan de soins prescrit et l'expérience antérieure du trouble.
• Identifier les obstacles à l'apprentissage : niveau de littératie, langue, acuité visuelle, acuité auditive, récupération cognitive après la confusion.
• Identifier une personne de soutien principale (membre de la famille, aidant) pouvant participer aux séances d'éducation.
• Utiliser la technique de retour d'information (teach-back) pour confirmer la compréhension après chaque thème ; répéter le contenu en segments plus courts si la mémorisation est incomplète.
• Fournir des supports écrits et illustrés adaptés à un niveau de lecture de 5e–6e année selon le protocole de l'établissement.
• Créer un plan d'action personnalisé d'une page indiquant la restriction hydrique, le calendrier de pesées, les médicaments à aborder avec le prescripteur et les signes d'alarme.
• Expliquer que le sodium est le principal électrolyte régulant l'eau cérébrale ; lorsqu'il est bas, le cerveau peut gonfler, entraînant céphalées, nausées, confusion et convulsions.
• Passer en revue le facteur déclenchant identifié lors de cette hospitalisation (thiazidique, ISRS, AINS, MDMA, marathon, SIADH) et le plan pour éviter la récidive.
• Enseigner la rationale de la restriction hydrique, la limite quotidienne prescrite et la façon de suivre les apports à l'aide d'un récipient gradué.
• Passer en revue les médicaments contributifs avec le patient (thiazidiques, ISRS, AINS, carbamazépine, MDMA, inhibiteurs de la pompe à protons). Conseiller au patient d'en parler avec le prescripteur avant d'arrêter un médicament prescrit.
• Enseigner le protocole de pesée quotidienne (même heure, même balance, mêmes vêtements) et le seuil de contact avec le médecin tel que défini par l'équipe médicale.
• Passer en revue les signes d'alarme devant conduire à une consultation urgente : céphalées sévères, vomissements persistants, confusion, convulsion, faiblesse, nouveaux troubles de la marche.
• Coordonner la sortie avec un plan clair de contrôle biologique du Na en ambulatoire et un rendez-vous en médecine générale ou en néphrologie sur prescription médicale.
• Coordonner une orientation vers la pharmacie ou la médecine générale pour une réconciliation médicamenteuse complète avant la sortie selon le protocole de l'établissement.

Résultat attendu : Le patient verbalise la signification d'un sodium sérique bas et ses facteurs déclenchants personnels ; le patient démontre la technique correcte de pesée quotidienne ; le patient énumère les médicaments contributifs et le plan pour en discuter avec le prescripteur.

L'hyponatrémie est définie par la tonicité plasmatique, et non par la valeur sérique du Na seule. L'équipe soignante distingue d'abord la pseudo-hyponatrémie (hyperglycémie, hyperlipidémie, paraprotéinémie) et les états iso- ou hypertoniques de la véritable hyponatrémie hypotonique. L'hyponatrémie hypotonique est ensuite classée selon le statut volémique. Hypovolémique : pertes rénales (thiazidiques, néphropathie avec perte de sel, insuffisance minéralocorticoïde) ou pertes extra-rénales (pertes digestives, troisième secteur, brûlures). Euvolémique : le SIADH est la cause la plus fréquente (paranéoplasique — cancer pulmonaire à petites cellules ; lésions du SNC ; médicaments — ISRS, carbamazépine, AINS ; pathologie pulmonaire), avec l'hypothyroïdie, l'insuffisance glucocorticoïde et la potomanie primaire comme diagnostics différentiels supplémentaires. Hypervolémique : insuffisance cardiaque, cirrhose, syndrome néphrotique — excès d'eau corporelle totale supérieur à l'excès de Na corporel total. La sévérité des symptômes est corrélée à la vitesse de chute et à l'amplitude ; l'hyponatrémie chronique (> 48 h) est relativement bien tolérée grâce à l'adaptation cérébrale, tandis que l'hyponatrémie aiguë (< 48 h) peut entraîner un œdème cérébral, des convulsions et une engagement. Conformément aux recommandations des groupes d'experts européens de 2014 et américains de 2013, la correction obéit à des limites de vitesse strictes : chronique ≤ 8 mEq/L en 24 h au total (objectif 4–8 mEq/L), avec une limite plus stricte ≤ 4–6 mEq/L en 24 h chez les patients à haut risque de SDO (Na ≤ 105, hypokaliémie, dénutrition, alcoolisme, hépatopathie avancée) selon Verbalis 2013, afin de réduire le risque de syndrome de démyélinisation osmotique (SDO). Les patients présentant des symptômes aigus peuvent être corrigés plus rapidement initialement à l'aide de bolus de sérum salé hypertonique à 3 % sur prescription médicale et selon le protocole de l'établissement, avec pour objectif le soulagement des symptômes — et non la normalisation.

• Seuil de Na sévère : < 125 mEq/L
• Vitesse de correction (chronique) : ≤ 8 mEq/L/24 h (ou ≤ 4–6 si risque de SDO)
• Symptômes aigus : sérum salé 3 % 100 mL en bolus sur prescription médicale
• Osmolalité urinaire en SIADH : > 100 mOsm/kg + euvolémie
• Restriction hydrique : 800–1500 mL/jour (SIADH chronique)

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier.
• Spasovski, G., Vanholder, R., Allolio, B., et al. (2014). Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. European Journal of Endocrinology, 170(3), G1–G47.
• Verbalis, J. G., Goldsmith, S. R., Greenberg, A., et al. (2013). Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. American Journal of Medicine, 126(10 Suppl 1), S1–S42.