Plan de soins infirmiers pour le sevrage alcoolique

Diagnostic infirmier 1 : Risque de traumatisme (crises convulsives, DT)

Risque de traumatisme (crises convulsives, DT) en lien avec le syndrome de sevrage alcoolique (SSA) : dépendance physiologique avec arrêt ou réduction d'une consommation chronique et massive ; spectre allant des tremblements légers au delirium tremens (DT), se manifestant par des antécédents de crises convulsives de sevrage ou de delirium tremens ; tremblement grossier des mains et ataxie à la marche ; agitation, irritabilité et impulsivité ; hallucinations visuelles avec comportements d'extension ou de mouvement ; désorientation temporelle, spatiale ou situationnelle.

Interventions

• Coter le CIWA-Ar à des intervalles adaptés à l'état clinique et au protocole de l'établissement (généralement toutes les 1 à 4 h) ; documenter la tendance.
• Évaluer le niveau de conscience, l'orientation et la taille des pupilles à des intervalles adaptés à l'état clinique et au protocole de l'établissement.
• Observer les signes prodromiques de crise convulsive : aggravation des tremblements, hyperréflexie, myoclonies.
• Surveiller les signes vitaux (FC, PA, FR, température, SpO₂) à des intervalles adaptés à l'état clinique et au protocole de l'établissement pendant le pic de sevrage.
• Lorsqu'un adjuvant adrénergique (bêta-bloquant, clonidine, dexmédétomidine) est prescrit, documenter que les items autonomes du CIWA-Ar peuvent être masqués et que le score peut sous-estimer la sévérité.
• Mettre en place les précautions antiépileptiques selon le protocole de l'établissement : barrières latérales rembourrées relevées, aspiration et oxygène au chevet, lit en position basse.
• Administrer les benzodiazépines selon prescription conformément au protocole CIWA-Ar ou aux directives médicales ; documenter le score et la dose administrée.
• Administrer la supplémentation électrolytique prescrite (magnésium, potassium, phosphore) ; effectuer les contrôles selon prescription médicale et protocole de l'établissement.
• Coordonner une surveillance continue (accompagnant 1:1 ou équivalent selon le protocole de l'établissement) pour un CIWA-Ar ≥ 16, des hallucinations actives ou une chute récente.
• Aménager l'environnement selon le protocole de l'établissement : éclairage tamisé, réduction du bruit, réorientation fréquente, horloge et calendrier visibles.
• Réorienter le patient à chaque rencontre : personne, lieu, temps et situation.
• Expliquer chaque soin et médicament en termes calmes et simples avant de le réaliser.
• Informer la famille sur ce qui est attendu (chronologie, hallucinations, labilité de l'humeur) et sur la validation des émotions sans cautionner les hallucinations.
• Alerter le médecin sans délai en cas de crise convulsive, d'aggravation du CIWA-Ar malgré le traitement prescrit ou d'instabilité hémodynamique.
• Coordonner le transfert en USI selon le protocole de l'établissement en cas d'instabilité autonome réfractaire, de crises convulsives répétées ou d'escalade des besoins en benzodiazépines.
• Documenter le schéma de consommation d'alcool (CAGE, AUDIT) et les antécédents de sevrage à l'admission.

Résultat attendu : Le patient ne présente pas de traumatisme lié aux crises convulsives pendant toute l'hospitalisation ; le CIWA-Ar est surveillé et transmis à des intervalles adaptés à l'état clinique et au protocole de l'établissement ; les signes vitaux sont surveillés et transmis dans les paramètres prescrits.

Diagnostic infirmier 2 : Altered Perception

Confusion en lien avec le syndrome de sevrage alcoolique (SSA) : dépendance physiologique avec arrêt ou réduction d'une consommation chronique et massive ; spectre allant des tremblements légers au delirium tremens (DT), se manifestant par une désorientation temporelle, spatiale ou situationnelle ; hallucinations visuelles ou tactiles ; fluctuation du niveau de conscience ; incapacité à fixer ou à maintenir l'attention ; agitation psychomotrice alternant avec la léthargie.

Interventions

• Évaluer l'orientation (personne, lieu, temps, situation) et l'attention à des intervalles adaptés à l'état clinique et au protocole de l'établissement.
• Utiliser les sous-échelles d'hallucinations du CIWA-Ar (auditives, visuelles, tactiles) à chaque intervalle de cotation selon le protocole de l'établissement.
• Rechercher d'autres causes de troubles de l'état mental : hypoglycémie, hyponatrémie, hypoxie, infection, traumatisme crânien.
• Surveiller la triade de Wernicke : ataxie, ophtalmoplégie (nystagmus, paralysie du regard latéral) et confusion globale.
• Administrer la thiamine IV selon prescription conformément aux directives médicales et au protocole de l'établissement, généralement avant tout soluté glucosé IV ; poursuivre selon prescription.
• Maintenir un environnement calme et apaisé avec des soignants stables lorsque cela est réalisable selon le protocole de l'établissement.
• Placer les objets familiers (lunettes, aides auditives, photos) au chevet du patient ; veiller à ce que les aides sensorielles soient en place.
• Limiter les changements de chambre et minimiser l'exposition à de nouveaux soignants lorsque cela est réalisable.
• Éviter la contention physique lorsque cela est réalisable selon le protocole de l'établissement ; privilégier la désescalade verbale et la surveillance continue en première intention.
• Réorienter à chaque interaction : préciser le nom, le rôle, le lieu, la date et le motif d'hospitalisation.
• Parler lentement et en phrases courtes ; donner une consigne à la fois.
• Guider la famille pour valider les émotions sans cautionner les hallucinations (par exemple : « Je ne les vois pas, et je perçois que c'est effrayant pour vous »).
• Alerter le médecin en cas d'aggravation du CIWA-Ar malgré le traitement prescrit, de nouveau signe neurologique focal ou d'hallucinations persistantes.
• Coordonner une consultation psychiatrique selon le protocole de l'établissement si les hallucinations persistent au-delà de la résolution des symptômes autonomes.
• Documenter quotidiennement les critères de la Confusion Assessment Method (CAM) selon le protocole de l'établissement pour faciliter la communication d'équipe sur l'évolution du delirium.

Résultat attendu : L'orientation, l'attention et les hallucinations du patient sont surveillées à des intervalles adaptés à l'état clinique et au protocole de l'établissement ; les hallucinations et la confusion sont réévaluées pendant et après la benzodiazépinothérapie prescrite ; les cycles veille-sommeil sont surveillés et soutenus par des adaptations environnementales selon le protocole de l'établissement.

Diagnostic infirmier 3 : Risque de chute

Risque de chute en lien avec le syndrome de sevrage alcoolique (SSA) : dépendance physiologique avec arrêt ou réduction d'une consommation chronique et massive ; spectre allant des tremblements légers au delirium tremens (DT), se manifestant par un tremblement grossier, une ataxie à la marche et une incoordination ; une hypotension orthostatique liée à l'instabilité autonome et à la déplétion volémique ; une agitation, une irritabilité et une impulsivité ; des hallucinations visuelles ou tactiles conduisant à une mauvaise perception de l'environnement ; une sédation liée à la benzodiazépinothérapie ou au phénobarbital prescrit.

Interventions

• Réaliser une évaluation du risque de chute à l'admission, à chaque changement d'équipe et après toute modification de l'état clinique selon le protocole de l'établissement.
• Évaluer les signes vitaux orthostatiques selon prescription médicale lorsque l'état clinique le permet.
• Surveiller le niveau de sédation (RASS ou échelle de l'établissement) avant et après chaque dose de benzodiazépine ou de phénobarbital prescrit.
• Réévaluer la démarche et l'équilibre lorsque le patient se prépare à déambuler.
• Maintenir le lit en position basse, freins bloqués, barrières latérales supérieures relevées, avec la sonnette d'appel à portée, selon le protocole de l'établissement.
• Utiliser les alarmes de lit et de fauteuil selon le protocole de l'établissement tant que les critères de sévérité sont présents.
• Coordonner une surveillance continue (accompagnant 1:1 ou équivalent selon le protocole de l'établissement) en cas de risque élevé de chute.
• Installer des chaussures antidérapantes au patient avant tout lever.
• Placer la sonnette d'appel, l'urinal, l'eau, les lunettes et les aides auditives à portée du patient.
• Coordonner une consultation en kinésithérapie ou en rééducation selon le protocole de l'établissement lorsque l'ataxie ou le déconditionnement est au premier plan.
• Informer le patient de demander de l'aide avant de se lever ou de déambuler pendant la période de sevrage.
• Expliquer à la famille la raison des alarmes de lit, des accompagnants et de la réorientation, et lui préciser de ne pas aider le patient à se lever sans la présence du personnel soignant.
• Enseigner au patient les précautions orthostatiques : s'asseoir au bord du lit pendant une minute, puis se lever avec le soutien du personnel soignant.
• Alerter le médecin en cas de chute ou de quasi-chute, de nouvelle hypotension orthostatique ou d'aggravation de l'ataxie.
• Coordonner un débriefing post-chute selon le protocole de l'établissement en cas de chute.

Résultat attendu : Le patient ne présente pas de chute pendant l'hospitalisation ; l'évaluation du risque de chute est documentée à l'admission et après chaque modification de l'état clinique selon le protocole de l'établissement ; les alarmes de lit et de fauteuil sont en place selon le protocole de l'établissement tant que les critères de sévérité sont présents.

Diagnostic infirmier 4 : Anxiété

Anxiété en lien avec le syndrome de sevrage alcoolique (SSA) : dépendance physiologique avec arrêt ou réduction d'une consommation chronique et massive ; spectre allant des tremblements légers au delirium tremens (DT), se manifestant par des tremblements, une diaphorèse et une tachycardie perçus par le patient ; des hallucinations (visuelles, tactiles, auditives) vécues comme effrayantes ; une peur des crises convulsives ou d'une aggravation des symptômes ; un environnement hospitalier inconnu et des interventions fréquentes ; des troubles du sommeil liés à l'hyperactivité autonome et aux alarmes de monitorage.

Interventions

• Évaluer le niveau d'anxiété sur une échelle de 0 à 10 au début de chaque poste et selon les besoins.
• Identifier les déclencheurs exprimés par le patient (hallucinations, alarmes de monitorage, peur des crises convulsives, peur de la rechute, peur du jugement).
• Observer les signes physiques d'anxiété : tachycardie disproportionnée à l'état clinique, agitation, mains crispées, hypervigilance.
• Évaluer quotidiennement la qualité du sommeil et ses facteurs contributifs (alarmes, éclairage, interventions fréquentes, tremblements, anxiété).
• Assurer une présence calme et rassurante ; s'exprimer clairement et à un rythme mesuré.
• Expliquer les soins et les résultats en termes simples et accessibles au patient avant de les réaliser.
• Regrouper les soins pour permettre des périodes de repos ininterrompu lorsque l'état clinique le permet.
• Limiter les stimuli nocturnes non indispensables (éclairage de plafond, conversations bruyantes, alarmes inutiles) selon le protocole de l'établissement.
• Faciliter le contact avec la famille dans le respect de la politique de l'établissement.
• Coordonner l'intervention de l'aumônerie, du service social ou des services d'interprétariat selon les souhaits du patient et la politique de l'établissement.
• Enseigner la respiration diaphragmatique et les techniques d'ancrage que le patient peut utiliser de façon autonome lorsque l'état clinique le permet.
• Informer le patient et la famille sur la chronologie du sevrage, l'aspect des hallucinations et des tremblements, et le rôle de la benzodiazépinothérapie.
• Expliquer à la famille la signification de chaque alarme de monitorage et ce qui est ou non préoccupant sur le plan clinique.
• Coordonner l'intervention de l'aumônerie, du service social ou de la psychiatrie selon le protocole de l'établissement si l'anxiété persiste ou s'aggrave malgré les mesures non pharmacologiques.
• Alerter le médecin en cas d'anxiété sévère ou persistante ne répondant pas aux mesures non pharmacologiques.

Résultat attendu : Le patient verbalise une diminution de l'anxiété grâce à une présence constante et aux explications fournies ; le patient met en œuvre au moins une stratégie d'adaptation (respiration diaphragmatique, ancrage, musique) lorsque l'état clinique le permet ; le patient dort par périodes de 4 heures lorsque l'état clinique et l'environnement le permettent.

Diagnostic infirmier 5 : Déséquilibre nutritionnel par déficit

Déséquilibre nutritionnel par déficit en lien avec le syndrome de sevrage alcoolique (SSA) : dépendance physiologique avec arrêt ou réduction d'une consommation chronique et massive ; spectre allant des tremblements légers au delirium tremens (DT), se manifestant par une consommation chronique d'alcool se substituant aux apports alimentaires ; une anémie macrocytaire (↑ VGM) à la NFS ; une hypomagnésémie, une hypokaliémie, une hypophosphatémie ; une hypoalbuminémie et une fonte musculaire ; une perte de poids rapportée > 5 % au cours des 3 derniers mois.

Interventions

• Évaluer le poids de base, l'IMC et les variations pondérales récentes à l'admission.
• Surveiller quotidiennement les électrolytes (magnésium, potassium, phosphore), la glycémie et la fonction rénale selon prescription médicale.
• Réaliser un examen de la cavité buccale à la recherche d'une chéilose, d'une glossite et d'une pathologie dentaire à l'admission.
• Rechercher une neuropathie périphérique, une ataxie et une ophtalmoplégie à l'admission.
• Administrer la thiamine IV selon prescription conformément aux directives médicales et au protocole de l'établissement, suivie de la thiamine orale selon prescription.
• Administrer l'acide folique 1 mg PO par jour et un polyvitaminique quotidien selon prescription.
• Administrer la supplémentation électrolytique prescrite (magnésium, potassium, phosphore) ; effectuer les contrôles après chaque dose de supplémentation selon prescription médicale.
• Réintroduire progressivement l'alimentation selon prescription, en commençant généralement par un régime normal sauf contre-indication selon prescription médicale.
• Alerter le médecin lorsque le phosphore, le potassium ou le magnésium diminuent de > 20 % par rapport à la valeur initiale lors de la réintroduction alimentaire, selon le protocole de renutrition de l'établissement.
• Informer le patient sur le rôle de la nutrition dans la récupération (énergie, humeur, sommeil, amélioration de la neuropathie).
• Enseigner les aliments riches en vitamines du groupe B, en magnésium et en protéines pour les apports en ambulatoire.
• Remettre des instructions écrites de sortie concernant la poursuite de la thiamine, de l'acide folique et du polyvitaminique selon prescription.
• Coordonner une consultation en diététique à l'admission selon le protocole de l'établissement.
• Alerter le médecin en cas de diminution du phosphore, du potassium ou du magnésium sur les bilans sériés.

Résultat attendu : Le patient tolère les apports oraux dans les paramètres prescrits à la sortie ; les électrolytes (magnésium, potassium, phosphore) sont surveillés et transmis en tendance vers les paramètres prescrits ; les indicateurs du syndrome de renutrition (cardiaques, respiratoires, neurologiques) sont surveillés et transmis selon le protocole de l'établissement.

Diagnostic infirmier 6 : Altération de la gestion de la santé

Altération de la gestion de la santé en lien avec le syndrome de sevrage alcoolique (SSA) : dépendance physiologique avec arrêt ou réduction d'une consommation chronique et massive ; spectre allant des tremblements légers au delirium tremens (DT), se manifestant par une consommation quotidienne et massive d'alcool rapportée depuis > 6 mois ; une tolérance (augmentation des quantités consommées pour obtenir l'effet recherché) ; des tentatives répétées d'arrêt sans succès ; une poursuite de la consommation malgré les conséquences médicales ou sociales connues ; l'utilisation de l'alcool comme mécanisme d'adaptation principal face au stress, aux troubles du sommeil ou aux états affectifs.

Interventions

• Réaliser le dépistage AUDIT et CAGE à l'admission ; documenter le schéma de consommation, les quantités, la fréquence et la date de la dernière prise.
• Évaluer les antécédents de traitement : épisodes de désintoxication, traitements médicamenteux antérieurs du trouble de l'usage, séjours en centre de réhabilitation, durée la plus longue de sobriété.
• Évaluer la disposition au changement selon le modèle des stades de changement (de la précontemplation au maintien).
• Dépister les comorbidités associées : dépression, anxiété, ESPT, antécédents traumatiques.
• Évaluer le soutien social, la stabilité du logement, la situation professionnelle et les problèmes judiciaires à l'admission.
• Utiliser les techniques d'entretien motivationnel : questions ouvertes, valorisations, reflets, résumés (OARS).
• Maintenir une posture thérapeutique non jugeante tout au long de l'hospitalisation.
• Fournir des informations écrites et orales sur les options de traitement médicamenteux de la dépendance (TMD) : naltrexone, acamprosate, disulfirame.
• Coordonner la rencontre ou l'appel téléphonique avec un pair aidant en rétablissement ou un contact de programme de rétablissement selon le protocole de l'établissement.
• Expliquer au patient que le trouble de l'usage de l'alcool est une pathologie médicale chronique à évolution récurrente.
• Aider le patient à identifier ses déclencheurs personnels (personnes, lieux, émotions, moments de la journée) et à élaborer des plans d'adaptation.
• Informer sur les signes avant-coureurs de la rechute et sur l'accès aux ressources de crise (numéro d'urgence national, ligne de crise locale, service des urgences).
• Coordonner l'orientation vers un prescripteur de TMD avant la sortie selon le protocole de l'établissement ; initiation du TMD en hospitalisation lorsque prescrit et cliniquement approprié.
• Organiser un suivi en médecine générale, en addictologie ou en santé mentale dans les 7 jours suivant la sortie selon le protocole de l'établissement.
• Fournir les coordonnées et les lieux des réunions des Alcooliques Anonymes, de SMART Recovery ou d'autres programmes de rétablissement.
• Mobiliser le service social pour les questions de logement, d'emploi et de soutien judiciaire selon les besoins.

Résultat attendu : Le patient verbalise sa compréhension du trouble de l'usage de l'alcool comme pathologie médicale chronique ; le patient identifie au moins 2 déclencheurs personnels de consommation lorsque l'état clinique le permet ; le patient identifie au moins 2 stratégies d'adaptation alternatives lorsque l'état clinique le permet.

La consommation chronique d'alcool potentialise le tonus inhibiteur GABA-A et supprime le tonus excitateur glutamatergique NMDA. Le SNC s'adapte en régulant à la baisse les récepteurs GABA et à la hausse les récepteurs NMDA. Lors du sevrage brutal, l'inhibition s'effondre tandis que la transmission glutamatergique reste amplifiée, produisant un état excitatoire non contrebalancé avec hyperactivité autonome et abaissement du seuil épileptique.

Chronologie : 6 à 24 h → Stade 1 (tremblements, anxiété, nausées, HTA légère/tachycardie) ; 12 à 48 h → Stade 2 : hallucinations alcooliques (généralement visuelles, sensorium intact) ; 24 à 48 h → Stade 3 : crises convulsives de sevrage (tonico-cloniques généralisées, habituellement 1 à 2 épisodes ; état de mal épileptique peu fréquent) ; 48 à 96 h → Stade 4 : delirium tremens (DT) avec confusion, agitation, hallucinations, fièvre et instabilité autonome sévère (mortalité rapportée de 1 à 5 % en cas de traitement, jusqu'à 25 % sans traitement). Le DT atteint généralement son pic entre 48 et 96 h, et une prolongation tardive jusqu'à 7 à 10 jours a été rapportée, notamment en cas de couverture partielle par benzodiazépines ou de pathologie associée ; la réduction de la surveillance en soins de suite doit être réévaluée avec l'équipe soignante plutôt que d'être anticipée. Les facteurs de risque de sevrage sévère comprennent des antécédents de DT, des antécédents de crises convulsives de sevrage, une pathologie médicale comorbide, un âge > 65 ans et des anomalies électrolytiques préexistantes.

La sévérité est évaluée à l'aide du CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, révisé), une échelle à 10 items (score de 0 à 67) cotée à des intervalles adaptés à l'état clinique et au protocole de l'établissement (généralement toutes les 1 à 4 h). Le dosage guidé par les symptômes selon le CIWA-Ar est généralement préféré aux benzodiazépines à horaires fixes dans les unités de surveillance, conformément au Guide de pratique clinique ASAM 2020 ; le choix entre le dosage guidé par les symptômes, le dosage à horaires fixes et les régimes en dose de charge relève de la décision de l'équipe soignante selon le protocole de l'établissement.

La prise en charge est de soutien et coordonnée par l'équipe médicale : benzodiazépines à horaires fixes ou guidées par les symptômes selon prescription médicale et protocole de l'établissement, thiamine IV avant tout soluté glucosé IV pour la prévention de Wernicke, supplémentation électrolytique (magnésium, potassium, phosphore), remplissage vasculaire selon prescription, et escalade progressive vers le phénobarbital ou les adjuvants à la dexmédétomidine avec surveillance en soins intensifs en cas d'aggravation.

• CIWA-Ar : ≤ 8 léger · 9 à 15 modéré · ≥ 16 sévère
• Première intention : Benzodiazépines selon prescription médicale (lorazépam généralement préféré en cas d'atteinte hépatique)
• Mortalité du DT : 1 à 5 % avec traitement · jusqu'à 25 % sans traitement
• Crises convulsives : 24 à 48 h · TCG · habituellement 1 à 2
• Administration de la thiamine : 100 mg IV généralement administrée avant tout soluté glucosé IV selon le protocole de l'établissement

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier.
• The ASAM Clinical Practice Guideline on Alcohol Withdrawal Management. (2020). Journal of Addiction Medicine, 14(3S Suppl 1), 1–72.
• Mayo-Smith, M. F., Beecher, L. H., Fischer, T. L., et al. (2004). Management of alcohol withdrawal delirium: An evidence-based practice guideline. Archives of Internal Medicine, 164(13), 1405–1412.