Plan de soins infirmiers pour exacerbation d'asthme

Diagnostic infirmier 1 : Altération du mode respiratoire

Altération du mode respiratoire en lien avec une exacerbation aiguë d'asthme (aggravation aiguë des symptômes et de la fonction pulmonaire par rapport à l'état de base) se manifestant par : Sibilances expiratoires audibles à l'auscultation ; Dyspnée au repos avec phase expiratoire prolongée (rapport I:E > 1:3) ; Utilisation des muscles accessoires (sternocléidomastoïdien, tirages intercostaux) ; Position en trépied ; Tachypnée (FR > 24/min) et incapacité à parler en phrases complètes.

Interventions

• Ausculter tous les champs pulmonaires à des intervalles adaptés à la sévérité clinique et au protocole de l'établissement lors d'une exacerbation aiguë ; documenter la présence, la localisation et le temps (inspiratoire vs expiratoire) des sibilances.
• Mesurer le DEP avant et après chaque traitement bronchodilatateur prescrit selon le protocole de l'établissement ; comparer au meilleur personnel.
• Compter la fréquence respiratoire sur une durée complète de 60 secondes ; observer l'amplitude, la symétrie et l'utilisation des muscles accessoires à des intervalles adaptés à la sévérité clinique.
• Évaluer la capacité à parler en phrases complètes ; documenter la longueur des phrases (complètes / fragments / mots isolés / impossible).
• Surveiller les signes d'insuffisance respiratoire imminente : somnolence, confusion, silence auscultatoire, respiration paradoxale, PaCO₂ en hausse depuis des valeurs basses ou normales vers les 40 mmHg.
• Installer le patient en position de Fowler haute ou en trépied selon sa tolérance ; éviter d'imposer le décubitus dorsal.
• Administrer le BAAC prescrit (albutérol) en nébulisation ou par aérosol doseur avec chambre d'inhalation selon l'ordonnance du prescripteur et le protocole de l'établissement (généralement toutes les 20 minutes × 3 doses, puis selon besoin).
• Administrer l'ipratropium prescrit (SAMA) en complément de la nébulisation de BAAC lors des exacerbations modérées à sévères selon l'ordonnance du prescripteur et le protocole de l'établissement.
• Administrer le corticoïde systémique prescrit (prednisone 40–50 mg PO ou méthylprednisolone IV) tôt dans la prise en charge selon l'ordonnance du prescripteur et le protocole de l'établissement.
• En cas d'exacerbation sévère ne répondant pas au traitement initial, préparer et administrer le sulfate de magnésium prescrit à 2 g IV en 20 minutes selon l'ordonnance du prescripteur et le protocole de l'établissement.
• Anticiper et se préparer à une éventuelle intubation et ventilation non invasive selon le protocole de l'établissement lorsque l'évolution clinique est préoccupante : vérifier la présence du chariot d'intubation au chevet, préparer les médicaments d'induction selon l'ordonnance du prescripteur et solliciter précocement le praticien expérimenté en gestion des voies aériennes.
• Démontrer la technique correcte d'utilisation de l'aérosol doseur avec chambre d'inhalation : agiter, expirer, placer les lèvres sur la chambre, inspiration lente et profonde, apnée d'environ 10 secondes, attendre 30–60 secondes entre les bouffées.
• Enseigner les techniques de respiration à lèvres pincées et de respiration diaphragmatique pour la gestion de la dyspnée aiguë.
• Éduquer le patient sur la distinction entre les médicaments de secours (BAAC, pour les symptômes) et les médicaments de fond (CSI ou CSI-BALA, quotidiens même en l'absence de symptômes).
• Fournir et expliquer un Plan d'action contre l'asthme (PAA) écrit selon le protocole de l'établissement : zones verte / jaune / rouge avec seuils de DEP et actions spécifiques.
• Enseigner au patient de rincer la bouche après chaque dose de CSI pour contribuer à la prévention de la candidose orale et de la dysphonie.
• Informer le prescripteur si le DEP est < 50% du meilleur personnel malgré le traitement, si la SpO₂ est inférieure aux paramètres prescrits sous oxygénothérapie, si la PaCO₂ est en hausse ou en cas de signe d'insuffisance respiratoire imminente.
• Coordonner précocement l'évaluation par la kinésithérapie respiratoire et la réanimation en cas d'exacerbation sévère ou réfractaire selon le protocole de l'établissement.

Résultat escompté : La fréquence respiratoire tend vers 12–20 cycles/min au repos dans les paramètres prescrits ; les sibilances sont surveillées et signalées ; leur résolution ou leur diminution notable est documentée lorsqu'elle est présente ; la tendance du DEP est surveillée et signalée ; l'amélioration vers ≥ 80% du meilleur personnel est soutenue.

Diagnostic infirmier 2 : Altération des échanges gazeux

Altération des échanges gazeux en lien avec une exacerbation aiguë d'asthme (aggravation aiguë des symptômes et de la fonction pulmonaire par rapport à l'état de base) se manifestant par : SpO₂ < 94% en air ambiant ; GDS : pH 7,46 / PaO₂ 62 mmHg / PaCO₂ 32 mmHg (phase précoce ; alcalose respiratoire) ; Déséquilibre V/Q lié à l'obstruction bronchique et au piégeage aérien ; Agitation, anxiété et tachycardie ; Cyanose des lèvres ou des ongles (signe tardif).

Interventions

• Assurer une oxymétrie de pouls en continu ; documenter la tendance de la SpO₂ à des intervalles adaptés à la sévérité clinique et au protocole de l'établissement.
• Réaliser les GDS prescrits en cas d'exacerbation sévère, de SpO₂ inférieure aux paramètres prescrits sous oxygène, ou en cas de toute détérioration clinique selon l'ordonnance du prescripteur et le protocole de l'établissement.
• Surveiller les signes précoces pouvant témoigner d'une hypoxie (agitation, anxiété, tachycardie) et les signes tardifs (cyanose, bradycardie, diminution du niveau de conscience).
• Évaluer le temps de recoloration cutanée, la couleur cutanée et la perfusion unguéale à des intervalles adaptés à la sévérité clinique.
• Surveiller la fréquence cardiaque, le rythme et la PA en continu lors d'un traitement par BAAC à fortes doses.
• Administrer l'oxygénothérapie prescrite par lunettes nasales ou masque simple, titrée dans les paramètres définis par le prescripteur pour maintenir une SpO₂ de 94–98%.
• Maintenir la position de Fowler haute ; si le patient le tolère, encourager la position penchée en avant avec les bras appuyés sur une table de lit.
• Administrer l'hydratation prescrite (orale ou IV) pour favoriser le dégagement des sécrétions ; éviter la surcharge hydrique.
• Guider le patient lors de chaque nébulisation prescrite : inspiration lente et profonde, apnée, expiration lente ; apporter un soutien rassurant pendant le traitement.
• Se préparer à la ventilation non invasive (VNI/BiPAP) ou à l'intubation en cas d'insuffisance respiratoire hypercapnique, selon l'ordonnance du prescripteur et le protocole de l'établissement.
• Éduquer le patient sur la différence entre la cible habituelle de SpO₂ dans l'asthme (≥ 94%) et les éventuelles consignes antérieures reçues pour la BPCO ou l'insuffisance cardiaque.
• Enseigner les signes d'aggravation des échanges gazeux devant faire appeler le 15 : lèvres ou ongles bleutés, confusion, somnolence, incapacité à parler.
• Éduquer sur l'arrêt du tabac et l'évitement du tabagisme passif ; proposer des ressources d'aide au sevrage selon le protocole de l'établissement.
• Informer le prescripteur si la SpO₂ est inférieure aux paramètres prescrits sous oxygénothérapie, si la PaCO₂ remonte dans les valeurs normales chez un patient tachypnéique, ou en cas de diminution du niveau de conscience.
• Coordonner le transfert en réanimation en cas de signes d'insuffisance respiratoire imminente : silence auscultatoire, somnolence, respiration paradoxale ou DEP < 25%, selon le protocole de l'établissement.

Résultat escompté : Le patient maintient une SpO₂ dans les paramètres prescrits en air ambiant ou sous la plus faible concentration d'oxygène supplémentaire permettant d'atteindre l'objectif ; les résultats des GDS, notamment la tendance de la PaO₂ et de la PaCO₂, sont surveillés et signalés selon le protocole de l'établissement ; le patient rapporte une diminution de la sensation de manque d'air lorsque l'état clinique le permet.

Diagnostic infirmier 3 : Anxiété

Anxiété en lien avec une exacerbation aiguë d'asthme (aggravation aiguë des symptômes et de la fonction pulmonaire par rapport à l'état de base) se manifestant par : Verbalisation par le patient d'une peur de l'étouffement ou de la mort ; Appréhension visible, mains crispées, yeux écarquillés ; Tachycardie et tachypnée disproportionnées à l'état clinique ; Hyperventilation pouvant aggraver le piégeage aérien dynamique ; Antécédent d'exacerbation quasi fatale ou d'admission en réanimation.

Interventions

• Évaluer l'anxiété sur une échelle de 0 à 10 en début de chaque vacation et lors de chaque épisode de dyspnée.
• Identifier les facteurs déclenchants spécifiques de l'anxiété du patient (sensation d'étouffement, antécédent de séjour en réanimation, alarmes du monitoring).
• Observer les signes physiques : tachycardie disproportionnée au DEP, agitation, hyperventilation, faciès paniqué.
• Offrir une présence calme et rassurante lors des épisodes de dyspnée aiguë.
• Parler lentement, en phrases courtes et claires ; montrer l'exemple du mode respiratoire lent souhaité par le patient.
• Guider la respiration à lèvres pincées en temps réel lors de chaque épisode aigu ; compter les inspirations et expirations à voix haute.
• Regrouper les soins et préserver des périodes de repos d'au moins 30 minutes entre les traitements lorsque l'état clinique le permet.
• Expliquer chaque procédure, alarme et constatation en langage clair avant d'agir.
• Expliquer le cycle : panique → hyperventilation → piégeage aérien → dyspnée aggravée → panique accrue ; et montrer comment la respiration lente peut aider à rompre ce cycle.
• Pratiquer la respiration diaphragmatique, la respiration à lèvres pincées et un exercice d'ancrage (par exemple, la technique des 5 sens).
• Présenter le Plan d'action contre l'asthme comme un outil concret de maîtrise de la situation : zones verte/jaune/rouge avec des actions prédéfinies.
• Informer la famille sur la présence soutenant : voix calme, ne pas encombrer, valider la peur sans l'amplifier.
• Coordonner l'intervention du service social ou d'un professionnel en santé mentale selon le protocole de l'établissement pour les patients ayant des antécédents d'exacerbation quasi fatale ou une anxiété persistante.
• Informer le prescripteur en cas d'anxiété sévère ne répondant pas aux mesures non pharmacologiques ; les anxiolytiques sont utilisés avec prudence dans cette population en raison du risque de dépression respiratoire.

Résultat escompté : Le patient verbalise une diminution de l'anxiété sur une échelle de 0 à 10 ; le patient réalise une respiration à lèvres pincées ou diaphragmatique lors des épisodes de dyspnée ; la fréquence cardiaque et la fréquence respiratoire restent cohérentes avec l'état clinique et non liées à la panique.

Diagnostic infirmier 4 : Déficit de connaissances

Déficit de connaissances en lien avec une exacerbation aiguë d'asthme (aggravation aiguë des symptômes et de la fonction pulmonaire par rapport à l'état de base) se manifestant par : Diagnostic d'asthme récent ou première exacerbation sévère ; Confusion verbalisée concernant les inhalateurs de secours et de fond ; Incapacité à démontrer la technique correcte d'utilisation de l'aérosol doseur ; Absence de Plan d'action contre l'asthme écrit ; Visites répétées aux urgences ou hospitalisations.

Interventions

• Évaluer la compréhension actuelle de l'asthme, des médicaments et des facteurs déclenchants par des questions ouvertes.
• Demander au patient de démontrer sa technique d'inhalation avant l'enseignement ; documenter les erreurs spécifiques.
• Évaluer l'observance antérieure du traitement de fond : historique de renouvellement d'ordonnances, jours de traitement, déclaration du patient.
• Identifier les facteurs déclenchants individuels du patient par l'anamnèse : allergènes, infection virale des voies respiratoires supérieures, exercice physique, air froid, tabac, AINS, expositions professionnelles.
• Évaluer le niveau d'alphabétisation en santé, le mode d'apprentissage préféré et les préférences linguistiques.
• Fournir des supports écrits adaptés au niveau de lecture dans la langue préférée du patient selon le protocole de l'établissement.
• Utiliser la méthode de teach-back pour chaque point clé : demander au patient d'expliquer avec ses propres mots.
• Fournir et expliquer un Plan d'action contre l'asthme écrit personnalisé avec des zones basées sur le DEP ou les symptômes selon le protocole de l'établissement.
• Coordonner la prescription et la démonstration d'une chambre d'inhalation avant la sortie si le patient utilise un aérosol doseur.
• Expliquer la différence entre les médicaments de secours (BAAC, début d'action rapide, pour les symptômes) et les médicaments de fond (CSI ou CSI-BALA, action lente, quotidiens, préviennent les poussées).
• Pour les patients pris en charge selon le parcours 1 de GINA, expliquer que le CSI-formotérol à faible dose à la demande peut être le traitement de secours privilégié aux paliers 1–2 (en remplacement du BAAC seul) ; dans le cadre NAEPP/États-Unis, le BAAC à la demande peut rester acceptable au palier 1.
• Démontrer étape par étape la technique correcte d'utilisation de l'aérosol doseur avec chambre d'inhalation ; demander au patient de reproduire la démonstration ; répéter jusqu'à maîtrise correcte.
• Enseigner l'identification et l'évitement des facteurs déclenchants : housses anti-acariens, filtres HEPA, chambre sans animal domestique, interdiction de fumer à l'intérieur, BAAC avant l'exercice en cas de bronchospasme d'effort.
• Expliquer les zones du PAA : zone verte (DEP > 80%, pas de symptômes, poursuivre le traitement de fond) ; zone jaune (DEP 50–79% ou symptômes légers, ajouter un BAAC ± corticoïde oral selon le plan) ; zone rouge (DEP < 50% ou symptômes sévères, BAAC plus corticoïde plus appel du 15).
• Éduquer sur la vaccination annuelle contre la grippe et la vaccination antipneumococcique selon les recommandations des autorités sanitaires et l'ordonnance du prescripteur.
• Enseigner quand consulter en urgence : absence de réponse au BAAC, incapacité à parler en phrases, lèvres ou ongles bleutés, somnolence ou DEP < 50%.
• Coordonner un suivi en médecine de ville ou en pneumologie dans les 1–4 semaines suivant la sortie selon le protocole de l'établissement.
• Orienter vers un éducateur thérapeutique en asthme, une réhabilitation respiratoire ou un programme communautaire de prise en charge de l'asthme lorsque ces ressources sont disponibles selon le protocole de l'établissement.

Résultat escompté : Le patient identifie correctement les médicaments de fond et de secours par leur nom et leur rôle ; le patient démontre la technique correcte d'utilisation de l'aérosol doseur avec chambre d'inhalation lors du teach-back ; le patient verbalise ses facteurs déclenchants personnels et au moins une stratégie d'évitement pour chacun.

Diagnostic infirmier 5 : Intolérance à l'activité

Intolérance à l'activité en lien avec une exacerbation aiguë d'asthme (aggravation aiguë des symptômes et de la fonction pulmonaire par rapport à l'état de base) se manifestant par : Antécédent de bronchospasme induit par l'exercice (BIE) ; Dyspnée à l'effort pour un niveau d'activité inférieur à l'habituel ; Chute du DEP > 15% par rapport à la valeur de repos après l'effort ; Évitement de l'activité physique par crainte des symptômes ; Déconditionnement lié à un mode de vie sédentaire.

Interventions

• Surveiller les constantes vitales, la SpO₂ et le DEP avant, pendant et après l'activité selon le protocole de l'établissement.
• Évaluer la dyspnée perçue par le patient sur une échelle de 0 à 10 avant et après l'activité.
• Identifier les activités ou expositions (air froid, exercice physique, environnements riches en allergènes) qui déclenchent systématiquement les symptômes.
• Observer les signes de bronchospasme induit par l'exercice : sibilances, toux, oppression thoracique survenant 5–15 minutes après le début de l'effort.
• Administrer le BAAC prescrit avant les facteurs déclenchants connus (exercice physique, exposition à l'air froid) selon l'ordonnance du prescripteur et le protocole de l'établissement.
• Coordonner les séances de marche et de kinésithérapie lors du pic d'effet bronchodilatateur (environ 30–60 minutes après une dose de BAAC).
• Prévoir des périodes de repos entre les activités ; regrouper les soins pour permettre des blocs de repos ininterrompus.
• Coordonner la kinésithérapie pour un programme de reconditionnement progressif selon l'ordonnance du prescripteur.
• Enseigner qu'un bon contrôle de l'asthme permet généralement une activité normale, y compris la pratique sportive.
• Éduquer sur l'utilisation du BAAC avant l'exercice, les périodes d'échauffement et l'évitement de l'exercice en air froid dans la mesure du possible.
• Enseigner les économies d'énergie : fractionner les activités, hiérarchiser les tâches, s'asseoir pour effectuer les tâches lorsque c'est possible.
• Éduquer sur la pratique régulière d'une activité aérobique (marche, natation) dans le cadre du contrôle au long cours de l'asthme.
• Enseigner au patient à surveiller son DEP avant et après l'activité pour suivre sa tolérance personnelle et détecter une détérioration.
• Coordonner l'orientation vers la réhabilitation respiratoire en cas de déconditionnement sévère selon le protocole de l'établissement.
• Informer le prescripteur en cas de BIE persistant malgré le prétraitement ou en cas de nouvelle douleur thoracique à l'effort.

Résultat escompté : Le patient déambule dans les paramètres prescrits sans dyspnée significative ni chute du DEP ; le patient se pré-médique avec le BAAC prescrit avant les facteurs déclenchants connus lorsque cela est indiqué ; la chute du DEP à l'effort est surveillée et signalée ; la tendance vers < 15% du meilleur personnel est soutenue.

L'asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes caractérisée par une hyperréactivité bronchique et une obstruction réversible des débits aériens. Les facteurs déclenchants courants comprennent les aéroallergènes (acariens, pollen, squames d'animaux), les infections virales des voies respiratoires supérieures, l'exercice physique, l'air froid, la fumée de tabac, les expositions professionnelles et l'aspirine/AINS chez les personnes sensibles. Une exacerbation est provoquée par trois processus concomitants : la bronchoconstriction du muscle lisse des voies aériennes, l'œdème pariétal bronchique d'origine inflammatoire et l'hypersécrétion de mucus. L'effet combiné entraîne une limitation des débits expiratoires, un piégeage dynamique de l'air avec hyperinflation, un déséquilibre ventilation-perfusion (V/Q) et une hypoxémie progressive. La sévérité est graduée par le débit expiratoire de pointe (DEP) : légère > 70% de la valeur théorique, modérée 40–69%, sévère < 40% et mettant en jeu le pronostic vital < 25% (ou silence auscultatoire, somnolence, mouvement thoraco-abdominal paradoxal). L'état de mal asthmatique désigne une exacerbation sévère ne répondant pas aux bêta-2-agonistes d'action courte (BAAC). Contrairement à la BPCO, la cible de SpO₂ dans l'asthme est généralement dans les valeurs normales (≥ 94%) ; il n'existe pas de problème de dépendance hypoxique et l'hypoxémie permissive n'est généralement pas appropriée. Les recommandations sont issues de la Stratégie mondiale GINA 2024 pour la prise en charge et la prévention de l'asthme ainsi que des ordonnances du prescripteur propres au patient.

• Cible SpO₂ : ≥ 94% (et non 88–92%)
• Sévérité selon le DEP : >70% légère · 40–69% modérée · <40% sévère
• Nébulisation d'albutérol : 2,5–5 mg toutes les 20 min × 3 doses
• Corticoïde systémique : Prednisone 40–50 mg × 5 jours
• Sulfate de magnésium : 2 g IV en 20 min (forme sévère)

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier.
• Global Initiative for Asthma. (2024). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. https://ginasthma.org
• National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. (2020). 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines (EPR-4). Journal of Allergy and Clinical Immunology, 146(6), 1217–1270.
• National Asthma Education and Prevention Program. (2007). Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Heart, Lung, and Blood Institute.