Des plans de soins infirmiers plus simples

Construisez un plan de soins infirmiers et comprenez pourquoi chaque partie compte

Vous avez appris ADPIE. Voyez maintenant comment le recueil de données, le diagnostic, la planification, la mise en œuvre et l'évaluation deviennent un seul plan relié pour votre patient.

NurseBrain Synapse vous aide à passer de ce que vous avez recueilli à un diagnostic infirmier, aux données qui l'appuient, à votre résultat attendu, aux interventions infirmières et à l'évaluation.

Son générateur de plans de soins utilise le Clinical Care Classification (CCC) System (système de classification des soins cliniques) comme base de terminologie infirmière standardisée, avec des champs supplémentaires conçus pour rendre la construction du plan de soins plus utile aux étudiants en soins infirmiers.

Créer un plan de soins Montrez-moi comment ça marche

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À quoi ressemble vraiment un plan de soins infirmiers ?

Un plan de soins relie les choses que vous faites déjà dans la démarche de soins infirmiers.

  1. Recueillir les données

    Qu'est-ce que j'ai trouvé ?

  2. Diagnostiquer

    Quel problème infirmier le recueil de données appuie-t-il ?

  3. Planifier

    Qu'est-ce que je veux obtenir ?

  4. Mettre en œuvre

    Quelles interventions infirmières vont soutenir cet objectif ?

  5. Évaluer

    Comment le patient a-t-il réagi ?

Réévaluer

Le patient change, donc le plan change avec lui.

Un plan de soins, c'est l'histoire clinique qui relie ces décisions.

Comment construire un plan de soins infirmiers

Transformons ADPIE en un vrai plan de soins. Les captures d'écran ci-dessous montrent le générateur de plans de soins NurseBrain Synapse avec un patient d'exemple : un adulte admis pour pneumonie.

  1. 1. Partez de ce que vous savez de votre patient

    Tout plan de soins commence par le recueil de données. Avant de choisir un diagnostic infirmier, demandez-vous :

    Qu'est-ce que je vois, j'entends, je mesure ou j'apprends chez ce patient ?

    Les données recueillies vous donnent les éléments dont vous avez besoin pour identifier le problème infirmier. Par exemple :

    • essoufflement
    • signes vitaux anormaux
    • douleur
    • faiblesse
    • confusion
    • œdème
    • apports ou éliminations anormaux
    • difficulté à réaliser des activités
    Ne commencez pas par chercher un diagnostic. Commencez par le patient.

  2. 2. Vers quel problème infirmier pointe votre recueil de données ?

    Un diagnostic infirmier décrit une réaction, un problème ou un besoin du patient que les soins infirmiers peuvent prendre en charge.

    Dans le générateur de plans de soins, vous choisissez le domaine, puis vous parcourez ou recherchez les diagnostics infirmiers standardisés et sélectionnez celui qui correspond le mieux à votre patient. Pour notre patient atteint de pneumonie, les données pointent vers Impaired Gas Exchange (altération des échanges gazeux).

    Une fois le diagnostic choisi, le générateur propose deux champs optionnels que l'on demande souvent aux étudiants en soins infirmiers : lié à, et se manifestant par.

    Générateur de plans de soins NurseBrain Synapse, étape 1 : domaine Respiratoire avec le diagnostic infirmier Impaired Gas Exchange sélectionné, et les champs optionnels lié à et se manifestant par remplis

  3. 3. Pourquoi cela se produit-il ?

    Lié à

    "Lié à" relie le diagnostic infirmier au facteur ou à la condition qui contribue au problème.

    Repère pour l'étudiant Le problème, à cause de quoi ?

    Impaired Gas Exchange lié à une inflammation alvéolaire et à des sécrétions retenues dues à la pneumonie
    Votre diagnostic nomme le problème infirmier. Lié à explique ce qui y contribue.

  4. 4. Quelles données appuient votre diagnostic ?

    Se manifestant par

    "Se manifestant par" ramène le diagnostic à vos données recueillies.

    Repère pour l'étudiant Comment est-ce que je sais que ce problème est présent ?

    Impaired Gas Exchange lié à une inflammation alvéolaire et à des sécrétions retenues dues à la pneumonie se manifestant par une dyspnée à l'effort, une SpO2 à 90 % en air ambiant, des crépitants au lobe inférieur droit, une toux productive
    Recueil de données Diagnostic Preuves
    Votre recueil de données doit appuyer votre diagnostic.

    Une exception : les diagnostics de risque. Quand le problème ne s'est pas encore produit, vous décrivez les facteurs de risque au lieu des signes et symptômes. Suivez le format demandé par votre programme.

  5. 5. Qu'essayez-vous d'obtenir ?

    Une fois le problème infirmier connu, décidez quelle amélioration ou quel changement vous voulez voir. Le générateur vous laisse la place d'écrire un résultat précis.

    Repère pour l'étudiant Si mes soins fonctionnent, qu'est-ce qui devrait être différent ?

    Le patient maintiendra une SpO2 supérieure ou égale à 92 % avec une respiration sans effort au repos d'ici la fin du poste.

    Un bon résultat est aussi précis, mesurable, réaliste, centré sur le patient et limité dans le temps que la situation le permet.

    Le générateur demande aussi un sens du changement standardisé :

    • Amélioré
    • Stabilisé
    • Détérioré

    Votre objectif écrit donne au plan sa précision clinique et académique. Le sens du changement donne au résultat attendu une représentation standardisée. Vous définissez les deux.

    Générateur de plans de soins NurseBrain Synapse, étape 2 : le résultat attendu rédigé, le sens du changement réglé sur Amélioré, et les interventions infirmières ajoutées

  6. 6. Que vont réellement faire les infirmiers ?

    Reliez maintenant le diagnostic et le résultat à des actions infirmières. Demandez-vous :

    Que peuvent évaluer, réaliser, enseigner ou gérer les infirmiers pour aider ce patient à progresser vers le résultat souhaité ?

    Chaque intervention porte un type d'action. Pas besoin de les mémoriser. Ils organisent simplement ce que font les infirmiers :

    • Surveiller

      Évaluer ou observer ce qui se passe.

    • Réaliser

      Prodiguer ou effectuer des soins infirmiers.

    • Enseigner

      Éduquer le patient ou l'aidant.

    • Coordonner

      Coordonner ou gérer des aspects des soins.

    Pour le patient atteint de pneumonie, voici les trois interventions avec les précisions qu'un étudiant ajouterait. L'intitulé est le nom standardisé. Les précisions sont ce que vous allez réellement faire.

    La feuille Ajouter des précisions du générateur de plans de soins NurseBrain Synapse : type d'action Enseigner et deux activités listées sous Teaching Breathing Technique
    • Surveiller

      Soins pulmonaires

      Gardez un œil sur les poumons : comment le patient respire, ce que vous entendez à l'auscultation, la saturation en oxygène et ce que la toux ramène.

      • Évaluer les bruits respiratoires, la FR, l'effort et la SpO2 toutes les 4 heures
      • Noter la couleur et la quantité des expectorations à chaque poste
    • Réaliser

      Soins d'oxygénothérapie

      Administrez l'oxygène prescrit et vérifiez qu'il parvient réellement au patient.

      • Administrer l'O2 selon prescription ; ajuster à la cible de SpO2 prescrite
      • Vérifier la tubulure, le débit et la peau sous le dispositif
    • Enseigner

      Exercices respiratoires

      Montrez au patient comment ouvrir ses poumons et dégager les sécrétions, puis vérifiez qu'il y arrive.

      • Enseigner la respiration profonde et la toux toutes les 2 heures en période d'éveil
      • Accompagner l'usage du spiromètre incitatif, 10 respirations par heure
    Diagnostic = le problèmeRésultat = où vous voulez allerInterventions = ce que font les infirmiers pour y arriver

  7. 7. Assemblez toute l'histoire clinique

    Relues ensemble, les parties du plan forment une seule histoire clinique reliée :

    1. Données recueillies
    2. Diagnostic infirmier
    3. Lié à
    4. Se manifestant par
    5. Résultat attendu
    6. Interventions infirmières
    7. Évaluation

    Quand ces pièces sont vues ensemble, le plan de soins cesse de ressembler à une fiche d'exercice scolaire et commence à montrer la logique des soins infirmiers. Au moment d'évaluer, vous enregistrez le sens du changement réel à côté de celui que vous attendiez.

    Générateur de plans de soins NurseBrain Synapse, étape 3 : le plan de soins pneumonie terminé, relu sous forme d'une seule carte, avec le résultat enregistré comme Amélioré

Le générateur de plans de soins fait partie de NurseBrain Synapse, où votre plan de soins peut rester relié aux informations, aux tâches, aux notes et aux transmissions du même patient, pour vivre la démarche de soins au-delà du devoir et en temps réel.

C'est ADPIE en action

  1. Recueil de données

    Que se passe-t-il avec le patient ?

  2. Diagnostic

    Quel problème infirmier les données appuient-elles ?

  3. Planification

    Vers quel résultat travaillons-nous ?

  4. Mise en œuvre

    Quelles interventions infirmières allons-nous réaliser ?

  5. Évaluation

    Comment le patient a-t-il réagi ?

L'évaluation ramène au recueil de données.

L'état du patient change. Vous réévaluez. Le diagnostic ou les priorités peuvent changer. Le plan change avec le patient.

ADPIE, ce n'est pas cinq cases. C'est un cycle.

Alors, qu'est-ce que le Clinical Care Classification System ?

À ce stade, vous comprenez le plan de soins. Voici la terminologie qui se trouve sous NurseBrain.

Le Clinical Care Classification (CCC) System est une terminologie infirmière standardisée développée par la Dr Virginia K. Saba et ses collègues pour représenter les soins infirmiers de façon structurée. Il fait partie des terminologies infirmières reconnues par l'American Nurses Association (l'association des infirmiers des États-Unis).

La CCC organise les concepts infirmiers en composantes de soins et comprend des diagnostics et des interventions infirmiers standardisés, ainsi que des qualificatifs utilisés pour représenter les résultats attendus et réels.

La CCC donne aux différentes parties des soins infirmiers un langage cohérent pour qu'elles puissent se relier.

Un problème infirmier peut être relié à ce que font les infirmiers pour y répondre et à la façon dont l'état du patient évolue. Cette structure intégrée est la raison pour laquelle NurseBrain Synapse utilise la CCC comme base standardisée de son générateur de plans de soins.

Sources

Construit autour de la façon dont les étudiants apprennent à rédiger des plans de soins

La CCC fournit la base standardisée.

NurseBrain Synapse ajoute une couche pédagogique conçue autour de la façon dont on apprend généralement aux étudiants en soins infirmiers à construire et à expliquer un plan de soins.

  • Lié à

    Expliquez le facteur ou la condition qui contribue au problème infirmier.

  • Se manifestant par

    Reliez le diagnostic aux données recueillies qui l'appuient, quand c'est pertinent.

  • Résultat rédigé par l'étudiant

    Transformez le changement souhaité chez le patient en un objectif clinique précis et mesurable.

  • Sens du changement standardisé

    Reliez cet objectif à la structure de résultats standardisée : amélioré, stabilisé ou détérioré.

  • Ajouts personnalisés

    Si les options standardisées ne couvrent pas ce dont vous avez besoin pour un plan académique, le générateur accepte votre propre formulation là où c'est possible.

Le but n'est pas de choisir les réponses à la place de l'étudiant. Le but est de rendre les liens assez visibles pour que l'étudiant comprenne pourquoi chaque partie a sa place dans le plan.
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CCC face à NANDA-I, NIC et NOC

Les soins infirmiers comptent plusieurs systèmes standardisés de terminologie et de classification. Les étudiants peuvent en rencontrer différents selon leur école, leur manuel ou leur lieu de stage.

Système Représente principalement
NANDA-I Diagnostics infirmiers
NIC Interventions infirmières
NOC Résultats infirmiers
CCC Diagnostics infirmiers, interventions et qualificatifs de résultat au sein d'un cadre de classification intégré

NANDA-I, NIC et NOC sont courantes en formation infirmière et sont souvent utilisées ensemble.

La CCC fournit ses propres diagnostics et interventions infirmiers, avec des qualificatifs de résultat, au sein d'un cadre de classification intégré. NurseBrain Synapse utilise la CCC comme base de terminologie standardisée de son générateur de plans de soins.

NANDA-I, NIC et NOC sont la propriété de leurs organisations respectives. NurseBrain n'est ni affiliée à ces organisations ni approuvée par elles.

Voir des plans de soins infirmiers en pratique

Envie de voir comment ces pièces s'assemblent pour des situations courantes ? Explorez des exemples complets, puis utilisez le générateur pour créer le vôtre.

Voir tous les plans de soins infirmiers

Questions fréquentes sur les plans de soins infirmiers et la CCC

Qu'est-ce qu'un plan de soins infirmiers ?

Un plan de soins infirmiers organise les problèmes infirmiers du patient, les résultats souhaités, les interventions infirmières et l'évaluation en un plan de soins relié. Il commence par les données recueillies et se termine par la réaction du patient.

Quel est le lien entre ADPIE et un plan de soins infirmiers ?

ADPIE décrit la démarche de soins : recueil de données, diagnostic, planification, mise en œuvre et évaluation. Un plan de soins aide à documenter et à organiser le raisonnement clinique et les soins infirmiers qui se déroulent au fil de cette démarche. L'évaluation ramène à la réévaluation, donc le plan change à mesure que le patient change.

Que signifie "lié à" dans un diagnostic infirmier ?

"Lié à" nomme le facteur contributif ou l'étiologie : la condition ou la circonstance qui cause ou entretient le problème infirmier. Votre diagnostic dit quel est le problème ; lié à dit pourquoi il se produit.

Que signifie "se manifestant par" ?

"Se manifestant par" liste les données recueillies qui appuient le diagnostic, parfois appelées caractéristiques déterminantes. Il ramène le problème à ce que vous avez observé, entendu ou mesuré, pour qu'un lecteur voie pourquoi vous avez choisi ce diagnostic.

Les diagnostics infirmiers de risque utilisent-ils "se manifestant par" ?

En général, non. Un diagnostic de risque décrit un problème qui ne s'est pas encore produit, donc il n'y a pas de signes ni de symptômes à citer. Les diagnostics de risque listent plutôt les facteurs de risque qui rendent le problème probable. Suivez le format exigé par votre programme ou votre formateur.

Qu'est-ce que la CCC en soins infirmiers ?

CCC signifie Clinical Care Classification (classification des soins cliniques), une terminologie infirmière standardisée développée par la Dr Virginia K. Saba et ses collègues. Elle organise les soins infirmiers en composantes de soins avec des diagnostics et des interventions infirmiers standardisés, plus des qualificatifs pour les résultats attendus et réels. Elle est reconnue par l'American Nurses Association.

En quoi la CCC diffère-t-elle de NANDA-I ?

NANDA-I est une classification de diagnostics infirmiers. La CCC fournit ses propres diagnostics et interventions infirmiers, avec des qualificatifs de résultat, dans un seul cadre de classification intégré. Ce sont des systèmes distincts ; la CCC ne contient ni ne combine NANDA-I, NIC ou NOC.

Puis-je construire un plan de soins sans compte ?

Oui. Le générateur de plans de soins s'ouvre dans votre navigateur et vous pouvez construire un plan en tant qu'invité. Connectez-vous pour enregistrer le plan sur un patient ou l'exporter.

Puis-je utiliser NurseBrain Synapse pour mes travaux de formation en soins infirmiers ?

NurseBrain Synapse peut vous aider à vous entraîner à organiser les diagnostics infirmiers, les facteurs contributifs, les données recueillies, les résultats et les interventions. Les exigences varient selon les programmes, alors suivez la terminologie et le format de plan de soins exigés par votre formateur pour les travaux notés.

Envie d'en construire un vous-même ?

Vous n'avez pas besoin de mémoriser un autre schéma.Commencez par le patient.Suivez les données.Reliez le diagnostic au résultat et aux interventions infirmières.Puis évaluez ce qui s'est passé.

C'est ça, la démarche de soins.

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