Plan de soins infirmiers — AVC (AVC/AIT)

Diagnostic infirmier 1 : Altération de la perfusion tissulaire

Altération de la perfusion tissulaire en lien avec un AVC ischémique aigu (AIA, ~87 %) ou un AVC hémorragique (hémorragie intracérébrale ou sous-arachnoïdienne, ~13 %) ; AIT défini (base tissulaire, AHA/ASA) comme un dysfonctionnement neurologique focal transitoire d'origine ischémique sans infarctus aigu à l'imagerie, quelle que soit la durée des symptômes, se manifestant par : déficits neurologiques focaux d'apparition aiguë (NIHSS ≥ 4) ; altération du niveau de conscience (somnolence, confusion, aphasie) ; déficit moteur unilatéral ou hémiplégie ; paralysie faciale, dysarthrie, déviation conjuguée du regard ; PA hors des paramètres prescrits selon le type d'AVC.

Interventions

• Réaliser le NIHSS à l'admission et aux intervalles prescrits par le médecin, habituellement toutes les 15 min pendant la perfusion de tPA et ×2 h après, toutes les 30 min ×6 h, toutes les 1 h ×16 h, puis toutes les 4 h selon le protocole AVC de l'établissement.
• Réaliser une glycémie capillaire dès que possible lors de toute suspicion d'AVC selon le protocole de l'établissement (cible habituellement 70–140 mg/dL) ; traiter l'hypoglycémie selon le protocole hypoglycémie de l'établissement avant d'attribuer les déficits à une ischémie.
• Évaluer les pupilles (taille, symétrie, réactivité), le regard et les nerfs crâniens aux intervalles adaptés à l'acuité clinique et au protocole de l'établissement (habituellement toutes les 1–2 heures).
• Surveiller la PA aux intervalles et paramètres prescrits par le médecin selon le type d'AVC (habituellement toutes les 15 min pendant et 2 h après le tPA, puis toutes les 30 min ×6 h, puis toutes les 1 h ×16 h ; habituellement < 180/105 post-tPA ; tolérance jusqu'à < 220/120 pour l'AVC ischémique sans tPA ; habituellement < 140/90 pour l'AVC hémorragique selon les paramètres du médecin prescripteur).
• Surveiller les signes pouvant signaler une transformation hémorragique dans les 24 premières heures post-tPA : détérioration neurologique brutale, céphalée sévère, nausées/vomissements nouveaux ou HTA non contrôlée nouvelle ; alerter le médecin sans délai.
• Surveiller le rythme cardiaque en continu et documenter toute fibrillation auriculaire, ectopie ventriculaire ou nouvelle arythmie.
• Surveiller les signes évocateurs d'une hypertension intracrânienne : aggravation du niveau de conscience, triade de Cushing (bradycardie, élargissement de la pression pulsée, irrégularités respiratoires), œdème papillaire, vomissements en jet.
• Positionner la tête du lit selon l'ordonnance médicale et le protocole AVC de l'établissement (habituellement 0–15° dans l'AVC ischémique aigu sauf risque d'inhalation ou d'HIC ; habituellement 30° dans l'AVC hémorragique ou post-tPA).
• Administrer le tPA ou faciliter la thrombectomie selon la prescription du médecin prescripteur, les recommandations pharmaceutiques et le protocole AVC de l'établissement. Vérifier que la liste d'éligibilité de l'équipe médicale est complète et que la PA est dans les paramètres prescrits avant le bolus d'alteplase.
• Administrer le labétalol ou la nicardipine IV prescrits et titrer dans les paramètres du médecin pour maintenir la PA dans la fourchette prescrite ; éviter une chute de PA supérieure au rythme spécifié par l'équipe médicale (habituellement plafonnée à ~15 % dans les premières 24 h d'un AVC ischémique).
• Maintenir la normothermie selon le protocole de l'établissement (habituellement 36–37 °C) ; administrer les antipyrétiques prescrits et appliquer les mesures de refroidissement selon la prescription médicale.
• Éviter les voies invasives, la pose de sonde nasogastrique, la sonde urinaire et les médicaments antiplaquettaires ou anticoagulants pendant 24 heures après le tPA selon le protocole post-tPA de l'établissement, sauf prescription médicale contraire.
• Enseigner au patient et à sa famille le signe VITE : Visage tombant, Impossibilité de lever le bras, Troubles de la parole, Extrême urgence (appeler le 15/112).
• Éduquer le patient et sa famille sur l'importance de l'heure du dernier moment sans déficit et sur la nécessité d'appeler les secours pour tout changement neurologique brutal sans attendre.
• Renforcer la gestion des facteurs de risque vasculaires avec le patient et sa famille : PA, HbA1c, LDL, sevrage tabagique et observance de l'anticoagulation en cas de FA selon le plan de soins médical.
• Alerter le médecin sans délai pour toute aggravation du NIHSS ≥ 4 points, toute modification pupillaire nouvelle, tout signe évocateur de la triade de Cushing ou toute PA hors des paramètres prescrits malgré la titration.
• Coordonner la consultation en neuroradiologie interventionnelle ou en neurochirurgie selon le protocole de l'établissement pour les patients OGV répondant aux critères de thrombectomie dans les 24 h, ou pour les AVC hémorragiques avec effet de masse.

Résultats attendus : Le NIHSS est surveillé aux intervalles prescrits et toute modification est signalée sans délai ; le niveau de conscience et les données pupillaires sont surveillés et toute modification est communiquée à l'équipe médicale ; la PA est surveillée dans les paramètres prescrits selon le type d'AVC.

Diagnostic infirmier 2 : Altération de la communication verbale

Altération de la communication verbale en lien avec un AVC ischémique aigu (AIA, ~87 %) ou un AVC hémorragique (hémorragie intracérébrale ou sous-arachnoïdienne, ~13 %) ; AIT défini (base tissulaire, AHA/ASA) comme un dysfonctionnement neurologique focal transitoire d'origine ischémique sans infarctus aigu à l'imagerie, quelle que soit la durée des symptômes, se manifestant par : aphasie (expression [Broca], réception [Wernicke] ou globale) ; dysarthrie avec élocution inintelligible ou difficile ; difficulté à exécuter des consignes à plusieurs étapes ; frustration, retrait ou labilité émotionnelle ; sous-scores de langage et de dysarthrie du NIHSS > 0.

Interventions

• Évaluer la capacité de communication à l'admission : langage spontané, dénomination, répétition, compréhension, lecture et écriture selon le bilan neuro de l'établissement.
• Distinguer l'aphasie de la dysarthrie : l'aphasie est un trouble du langage (récupération de mots, compréhension) ; la dysarthrie est un trouble moteur de la parole (élocution difficile mais mots correctement choisis).
• Évaluer la compréhension cognitive avant de conclure à l'incapacité de répondre du patient : poser des questions fermées (oui/non) et observer les réponses par hochement de tête ou pouce levé.
• Réévaluer le langage quotidiennement pendant l'hospitalisation aiguë et documenter les modifications par rapport au sous-score de langage du NIHSS.
• Parler lentement, en phrases courtes et simples, face au patient à sa hauteur ; laisser le temps nécessaire pour la réponse.
• Proposer un tableau de communication avec des illustrations des besoins courants (douleur, toilettes, eau, famille) ; utiliser des cartes oui/non ou des choix écrits.
• Coordonner une consultation en orthophonie selon le protocole de l'établissement (habituellement dans les 24 heures) pour une évaluation formelle et une planification thérapeutique individualisée.
• Limiter le bruit de fond (télévision, conversations, alarmes) lors des tentatives de communication.
• Reconnaître la frustration sans la minimiser ; valoriser les efforts du patient.
• Enseigner à la famille une technique à la fois : faire face au patient, utiliser une phrase simple, attendre, et utiliser des gestes ou l'écrit en complément.
• Informer la famille que l'aphasie n'est pas le signe d'une diminution intellectuelle ni d'une perte auditive.
• Enseigner au patient et à sa famille la trajectoire de récupération prévisible et l'intérêt de la poursuite de l'orthophonie en ambulatoire après la sortie.
• Coordonner le suivi orthophonique post-sortie avec la coordination des soins.
• Orienter le patient et sa famille vers un groupe de soutien AVC et des ressources communautaires pour les personnes aphasiques lors de la sortie selon le protocole de l'établissement.

Résultats attendus : Le patient exprime ses besoins fondamentaux par des moyens verbaux ou alternatifs selon ses capacités ; le patient utilise au moins un outil de communication augmentée lorsqu'il lui est proposé ; la famille verbalise sa compréhension du mode de communication du patient.

Diagnostic infirmier 3 : Risque d'inhalation

Risque d'inhalation en lien avec un AVC ischémique aigu (AIA, ~87 %) ou un AVC hémorragique (hémorragie intracérébrale ou sous-arachnoïdienne, ~13 %) ; AIT défini (base tissulaire, AHA/ASA) comme un dysfonctionnement neurologique focal transitoire d'origine ischémique sans infarctus aigu à l'imagerie, quelle que soit la durée des symptômes, se manifestant par : dysphagie identifiée au dépistage de déglutition au lit ; altération du niveau de conscience ou somnolence ; paralysie faciale avec mauvaise occlusion labiale ; réflexe de toux ou nauséeux faible ou absent ; dysarthrie, bavage ou accumulation d'aliments dans la joue.

Interventions

• Maintenir le patient à jeun (y compris médicaments, eau et glaçons) jusqu'à la réalisation et le passage réussi d'un dépistage de la dysphagie au lit par une infirmière formée ou un orthophoniste selon le protocole de l'établissement.
• Réaliser un dépistage validé de la déglutition au lit (ex. : test de déglutition de 3 oz d'eau) selon le protocole de l'établissement lorsque le patient est éveillé, assis en position verticale et capable de suivre les consignes.
• Ausculter les bruits respiratoires aux intervalles adaptés à l'acuité clinique et au protocole de l'établissement (habituellement toutes les 4 heures et après toute prise alimentaire) ; surveiller la température, la SpO₂ et la fréquence respiratoire.
• Observer les signes cliniques d'inhalation lors des repas : toux, étouffement, voix humide ou gargouillante après la déglutition, raclements de gorge, larmoiement, bavage ou accumulation d'aliments dans la joue atteinte.
• Réévaluer la déglutition quotidiennement ; de nombreux patients AVC s'améliorent au cours des 1–2 premières semaines et peuvent être avancés vers des textures plus sûres selon la prescription de l'orthophoniste et du médecin.
• Coordonner une consultation en orthophonie pour une évaluation formelle de la déglutition si le dépistage au lit est insuffisant ou douteux.
• Installer le patient en position verticale à ≥ 90° pendant tous les repas et 30–45 minutes après selon le protocole de l'établissement.
• Fournir des textures alimentaires modifiées (liquides épaissis, mixé, haché-mouliné) selon la prescription de l'orthophoniste et de l'équipe médicale.
• Réaliser des soins de bouche complets toutes les 4 heures selon le protocole de prévention de la PAVM/pneumonie d'inhalation de l'établissement, incluant le brossage des dents et de la langue, afin de réduire la charge bactérienne oropharyngée.
• Maintenir le matériel d'aspiration immédiatement disponible au chevet pendant les repas.
• En cas de sonde nasogastrique ou oro-gastrique, vérifier la position avant chaque administration, maintenir la tête du lit à ≥ 30° et contrôler le résidu gastrique selon le protocole de l'établissement.
• Enseigner au patient les stratégies compensatoires recommandées par l'orthophoniste (ex. : flexion du menton, rotation de la tête du côté atteint, double déglutition) selon ses capacités.
• Éduquer le patient et sa famille sur les principes d'une déglutition sécurisée : position verticale, petites bouchées, pas de paille sauf autorisation de l'orthophoniste, ne pas parler en mangeant, alterner solides et liquides si recommandé.
• Enseigner à la famille les signes de pneumonie d'inhalation : fièvre, toux productive, dyspnée croissante ou modification de l'état mental ; lui demander de contacter le médecin sans délai.
• Alerter le médecin en cas d'échec du dépistage de déglutition, de désaturation nouvelle après prise orale, de fièvre nouvelle > 38,0 °C ou de tout épisode d'inhalation documenté.
• Coordonner un plan de nutrition entérale avec l'équipe médicale et la diététicienne (sonde nasogastrique, gastrostomie per-endoscopique) pour les patients présentant une dysphagie persistante, selon le protocole nutritionnel de l'établissement.

Résultats attendus : Le patient reste à jeun jusqu'au passage réussi du dépistage de déglutition selon le protocole de l'établissement ; les signes évocateurs d'inhalation sont surveillés et signalés ; SpO₂ ≥ paramètres prescrits, absence de fièvre nouvelle, bruits respiratoires surveillés ; le patient applique les techniques de déglutition sécurisée après évaluation orthophonique selon ses capacités.

Diagnostic infirmier 4 : Déficit dans les activités de la vie quotidienne

Déficit dans les activités de la vie quotidienne en lien avec un AVC ischémique aigu (AIA, ~87 %) ou un AVC hémorragique (hémorragie intracérébrale ou sous-arachnoïdienne, ~13 %) ; AIT défini (base tissulaire, AHA/ASA) comme un dysfonctionnement neurologique focal transitoire d'origine ischémique sans infarctus aigu à l'imagerie, quelle que soit la durée des symptômes, se manifestant par : déficit moteur unilatéral (hémiparésie ou hémiplégie) ; troubles sensitifs du côté atteint ; déficits du champ visuel (hémianopsie homonyme) ou héminégligence ; apraxie (difficulté à réaliser des gestes appris) ; déficits cognitifs affectant l'enchaînement des AVQ.

Interventions

• Évaluer la force musculaire bilatéralement sur l'échelle 0–5 ; documenter la déviation à la manœuvre de Barré, la force de préhension et la capacité à lever contre la pesanteur selon le bilan neuro de l'établissement.
• Évaluer l'héminégligence (souvent gauche dans l'AVC hémisphérique droit) : le patient ne mange-t-il que d'un côté de l'assiette, ne s'habille-t-il que d'un côté ou ignore-t-il les stimuli d'un côté ?
• Évaluer les déficits du champ visuel (hémianopsie homonyme) par un test de confrontation de chaque côté selon le protocole de l'établissement.
• Évaluer quotidiennement les AVQ : toilette, habillage, soins d'hygiène, élimination, transferts et déambulation.
• Inspecter la peau toutes les 2 heures du côté atteint (immobile), en particulier les talons, le sacrum, les omoplates et les zones déclives, selon le protocole de prévention cutanée de l'établissement.
• Positionner le patient avec le côté atteint soutenu par des coussins ; retourner toutes les 2 heures selon le protocole de l'établissement ; éviter de tirer sur le bras atteint lors des transferts.
• Placer la sonnette, l'eau, le téléphone et les effets personnels à portée du côté sain dans un premier temps.
• À mesure que la négligence ou l'hémianopsie s'améliore, déplacer progressivement les objets vers le côté atteint pour encourager les stratégies compensatoires de balayage visuel selon les indications de l'ergothérapeute.
• Coordonner une consultation en ergothérapie pour les aides techniques selon le protocole de l'établissement (aides à l'habillage unimanuel, crochet à boutons, rehausse de WC, siège de bain, enfile-chaussette).
• Coordonner des séances quotidiennes de kinésithérapie et d'ergothérapie selon le plan de l'équipe ; encourager la participation même les jours de fatigue.
• Laisser au patient le temps de tenter les tâches avant d'intervenir ; proposer une aide à la préparation avant d'effectuer la tâche à sa place.
• Enseigner au patient les techniques compensatoires (habiller le côté atteint en premier, utiliser le côté fort pour aider le côté faible).
• Éduquer la famille sur les techniques de transfert sécurisées, l'utilisation de la ceinture de marche et l'aménagement du domicile (retirer les tapis, installer des barres d'appui, ajouter des veilleuses) selon les recommandations de l'ergothérapeute et du kinésithérapeute.
• Rappeler des attentes réalistes : la majeure partie de la récupération fonctionnelle s'effectue dans les 3 premiers mois, mais des progrès peuvent se poursuivre pendant 6–12 mois avec une thérapie soutenue.
• Coordonner l'orientation vers la coordination des soins pour le maintien à domicile, la kinésithérapie et l'ergothérapie ambulatoires ou le placement en soins de suite et de réadaptation.
• Alerter le médecin en cas de déficit moteur nouveau ou aggravé, de subluxation de l'épaule nouvelle ou d'escarre de stade 2 ou plus.

Résultats attendus : Le patient réalise les AVQ identifiées avec le minimum d'aide nécessaire ; le patient utilise correctement les aides techniques dans les 48–72 heures suivant leur introduction selon ses capacités ; le patient et la famille verbalisent les aménagements domiciliaires nécessaires avant la sortie.

Diagnostic infirmier 5 : Risque de chute

Risque de chute en lien avec un AVC ischémique aigu (AIA, ~87 %) ou un AVC hémorragique (hémorragie intracérébrale ou sous-arachnoïdienne, ~13 %) ; AIT défini (base tissulaire, AHA/ASA) comme un dysfonctionnement neurologique focal transitoire d'origine ischémique sans infarctus aigu à l'imagerie, quelle que soit la durée des symptômes, se manifestant par : déficit moteur unilatéral ou hémiparésie ; troubles de l'équilibre et de la coordination ; déficits du champ visuel ou héminégligence ; troubles cognitifs, impulsivité ou altération du jugement ; hypotension orthostatique (souvent liée aux nouveaux antihypertenseurs).

Interventions

• Réaliser une évaluation validée du risque de chute (Morse ou Hendrich II) à l'admission, à chaque relève et après tout changement d'état selon le protocole de l'établissement.
• Évaluer les constantes orthostatiques (décubitus, assis, debout) avant la première déambulation et après toute modification des antihypertenseurs selon le protocole de l'établissement.
• Évaluer l'équilibre, la marche et l'adéquation des aides à la marche à chaque transfert dans un premier temps, en coordination avec le kinésithérapeute.
• Évaluer l'héminégligence et l'hémianopsie à chaque interaction ; réorienter le patient dans son environnement à chaque fois.
• Revoir la liste des médicaments pour repérer les sédatifs, antihypertenseurs, diurétiques et somnifères ; identifier les heures de pic d'effet.
• Appliquer les indicateurs de risque élevé de chute selon la politique de l'établissement (bracelet, signalétique, alarme de lit, chaussettes antidérapantes).
• Maintenir le lit en position basse, freins verrouillés, deux demi-barrières supérieures relevées (quatre demi-barrières constituent généralement une contention selon la réglementation CMS/Joint Commission et la politique de l'établissement) ; sonnette et effets personnels à portée du côté sain.
• Utiliser une alarme de lit ou de fauteuil pour les patients impulsifs ou présentant des troubles cognitifs selon le protocole de l'établissement.
• Proposer des toilettes programmées (habituellement toutes les 2–3 heures) selon le protocole de l'établissement plutôt que d'attendre l'appel, notamment en cas de négligence ou d'aphasie.
• Fournir des chaussures antidérapantes (chaussettes du protocole AVC ou chaussures adaptées) pour chaque transfert et déambulation.
• Coordonner la kinésithérapie pour l'apprentissage des transferts sécurisés et l'ajustement des aides à la marche avant toute mobilité autonome.
• Assurer un éclairage suffisant, notamment la nuit ; proposer une veilleuse.
• Enseigner au patient de demander de l'aide avant de se lever, même pour un petit déplacement.
• Éduquer la famille sur les aménagements du domicile : retirer les tapis, installer des barres d'appui dans la salle de bain, ajouter des rampes dans les escaliers, dégager les allées de circulation, améliorer l'éclairage et utiliser un siège de douche.
• Enseigner au patient et à la famille la technique de transfert sécurisée en utilisant le côté sain pour mener le mouvement.
• Alerter le médecin après toute chute pour évaluation ; coordonner un scanner urgent selon le protocole de l'établissement en cas de traumatisme crânien, d'anticoagulation ou de nouveau déficit neurologique.
• Coordonner une évaluation de la sécurité à domicile par l'ergothérapeute avant la sortie pour tout patient retournant à domicile avec un déficit de mobilité.

Résultats attendus : Absence de chute durant l'hospitalisation ; le patient et la famille utilisent la sonnette avant de se lever ; lit en position basse avec sonnette et effets personnels à portée du côté sain.

L'AVC est la perte brutale de la fonction neurologique due à une interruption du flux sanguin cérébral. L'AVC ischémique (87 %) résulte de sources cardioemboliques (la fibrillation auriculaire en est une cause majeure), d'une athérothrombose des grosses artères (athérosclérose carotidienne ou intracrânienne) ou d'une maladie lacunaire (petits vaisseaux) souvent associée à l'hypertension artérielle chronique et au diabète. L'AVC hémorragique (13 %) comprend l'hémorragie intracérébrale (HIC) due à la rupture de micro-anévrismes de Charcot-Bouchard liés à l'HTA, et l'hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA), le plus souvent par rupture d'un anévrisme sacciforme (en baie) au niveau du polygone de Willis. Autour du cœur ischémique se trouve la pénombre, tissu hypoperfusé mais encore viable qui peut être sauvegardé si la perfusion est rétablie. Le temps, c'est du cerveau : on estime que 1,9 million de neurones peuvent être perdus par minute lors d'une occlusion d'un gros vaisseau. L'alteplase (tPA) est généralement envisagée dans les 4,5 heures suivant le dernier moment où le patient était vu sans déficit, pour les patients éligibles selon la décision du médecin prescripteur ; la thrombectomie mécanique peut être envisagée jusqu'à 24 heures pour les occlusions de gros vaisseaux (OGV) de la circulation antérieure répondant aux critères d'imagerie et cliniques, conformément au protocole du centre de traitement de l'AVC. Le bilan initial comprend habituellement un scanner sans injection pour exclure une hémorragie, une glycémie, un NIHSS, un ECG, et une angioscanner/angio-IRM en cas de suspicion d'OGV. (Recommandation AHA/ASA sur l'AVC ischémique aigu, Powers et al. 2019, mise à jour 2023.)

• Fréquence du NIHSS (selon protocole) : toutes les 15 min pendant le tPA & ×2 h après, toutes les 30 min ×6 h, toutes les 1 h ×16 h, puis toutes les 4 h
• PA pré-tPA (selon protocole) : < 185/110 mmHg
• PA post-tPA (selon protocole) : < 180/105 mmHg ×24 h
• PA AVC ischémique sans tPA : tolérance jusqu'à < 220/120 mmHg selon les paramètres du médecin prescripteur
• PA AVC hémorragique : < 140/90 mmHg selon les paramètres du médecin prescripteur
• Délai porte-aiguille : < 60 min (objectif qualité AHA/ASA)

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig's Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier.
• Powers, W. J., Rabinstein, A. A., Ackerson, T., et al. (2019). Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 50(12), e344–e418. (Focused update 2023.)
• Greenberg, S. M., Ziai, W. C., Cordonnier, C., et al. (2022). 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 53(7), e282–e361.
• Wang, Y., Wang, Y., Zhao, X., et al. (2013). Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack (CHANCE). New England Journal of Medicine, 369(1), 11–19.
• Johnston, S. C., Easton, J. D., Farrant, M., et al. (2018). Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA (POINT). New England Journal of Medicine, 379(3), 215–225.
• Klijn, C. J. M., Paciaroni, M., Berge, E., et al. (2019). Antithrombotic treatment for secondary prevention of stroke and other thromboembolic events in patients with stroke or transient ischaemic attack and non-valvular atrial fibrillation: A European Stroke Organisation guideline. European Stroke Journal, 4(3), 198–223.