Plan de soins infirmiers pour les infections du pied diabétique

Diagnostic infirmier 1 : Atteinte de l'intégrité cutanée

Atteinte de l'intégrité cutanée liée à l'infection du pied diabétique (IPD) : infection des tissus mous ou de l'os au niveau du pied chez une personne diabétique, en distalité des malléoles, comme en témoignent une plaie ouverte du pied avec cellulite périphérique ; un écoulement purulent ou malodorant depuis le lit de l'ulcère ; la présence visible d'escarre, de fibrine ou de tissu nécrotique ; un test sonde-os positif ; une plaie > 2 cm avec décollement ou tunnélisation.

Interventions

• Mesurer la longueur, la largeur et la profondeur de la plaie en centimètres à chaque changement de pansement et photographier à l'admission et chaque semaine selon la politique de l'établissement.
• Documenter la composition du lit de la plaie (% de tissu de granulation, fibrine, escarre, os ou tendon exposé) et la présence de décollement ou de tunnélisation.
• Évaluer le volume, la couleur, la consistance et l'odeur de l'écoulement à chaque changement de pansement.
• Inspecter la peau péri-lésionnelle à la recherche de macération, d'érythème, d'induration, de chaleur et de lésions satellites à chaque vacation.
• Réaliser le test sonde-os (TSO) à l'admission et selon prescription.
• Examiner le pied controlatéral et les points de pression (talons, têtes des métatarso-phalangiennes, espaces interdigitaux) à chaque vacation.
• Effectuer les changements de pansements en technique aseptique selon le calendrier prescrit par l'équipe de soins des plaies.
• Appliquer le produit de soin prescrit (alginate, hydrofibre, hydrogel ou TPN) selon l'ordonnance de soins des plaies.
• Coordonner le débridement chirurgical du tissu non viable avec le clinicien référent selon le protocole de l'établissement.
• Soutenir la mise en décharge du membre atteint ou l'utilisation du dispositif de décharge prescrit (PCT, botte plâtrée) pendant les activités selon prescription médicale.
• Protéger les talons et les proéminences osseuses ; maintenir les talons décollés du lit avec des bottes de décharge selon le protocole de prévention des escarres de l'établissement.
• Enseigner au patient et à sa famille la technique de changement de pansement aseptique avec démonstration en retour avant la sortie.
• Enseigner l'inspection quotidienne des pieds, y compris les plantes à l'aide d'un miroir à main, à la recherche de coupures, ampoules, changements de couleur, gonflements ou chaleur.
• Dispenser l'éducation sur les soins de base des pieds : eau tiède (tester avec le coude plutôt qu'avec le pied), éviter le trempage, sécher soigneusement notamment entre les orteils, hydrater le dessus et la plante des pieds mais pas entre les orteils.
• Rappeler que les soins des ongles et des durillons sont généralement réalisés par un podologue ou un clinicien formé plutôt que par le patient à domicile.
• Éduquer le patient à éviter de marcher pieds nus, y compris à l'intérieur et sur la plage, et à vérifier l'intérieur des chaussures avant de les enfiler.
• Coordonner l'orientation vers la clinique des plaies, la podologie et, en cas de suspicion d'AOMI, la chirurgie vasculaire avant la sortie.

Résultat attendu : Le lit de la plaie présente une granulation progressive lors des évaluations en série selon le protocole de l'établissement ; la surface de la plaie est mesurée et documentée, avec surveillance de la réduction selon prescription médicale ; l'écoulement, l'odeur et la cellulite environnante sont surveillés et tout changement est signalé rapidement.

Diagnostic infirmier 2 : Risque d'extension de l'infection / ostéomyélite

Risque d'extension de l'infection / ostéomyélite lié à l'infection du pied diabétique (IPD) : infection des tissus mous ou de l'os au niveau du pied chez une personne diabétique, en distalité des malléoles, comme en témoignent une plaie ouverte chez un patient présentant une hyperglycémie et une altération de la fonction des neutrophiles ; une colonisation polymicrobienne typique des IPD chroniques ; une AOMI avec diminution de la délivrance des antibiotiques au niveau du lit de la plaie ; une ostéomyélite possible (TSO+ ou IRM positive) ; la présence de dispositifs vasculaires intravasculaires ou un débridement chirurgical récent.

Interventions

• Surveiller la température, la FC, la FR, la PA et la SpO₂ toutes les 4 heures ou selon le protocole de l'établissement ; signaler les valeurs répondant aux critères SIRS / qSOFA.
• Délimiter le bord avancé de la cellulite avec un marqueur cutané adapté à l'admission ; réévaluer et remarquer à chaque vacation.
• Surveiller en série la NFS (GB avec formule), la CRP, la VS et la procalcitonine selon prescription.
• Inspecter les sites de voie veineuse, les voies centrales et les sites de chirurgie ou de débridement récents à chaque vacation à la recherche de rougeur, d'écoulement ou de douleur.
• Surveiller la glycémie selon le protocole de l'établissement ; signaler les valeurs > 250 mg/dL ou les valeurs persistantes < 70 mg/dL.
• Coordonner les cultures de tissu profond ou par curetage avant la première dose d'antibiotique empirique lorsque possible et selon les directives de l'équipe médicale.
• Administrer les antibiotiques IV empiriques selon le calendrier prescrit et le protocole sévère de sepsis ou d'IPD de l'établissement ; première dose ≤ 1 heure si les critères de sepsis sont remplis.
• Pour la vancomycine, soutenir la surveillance guidée par l'ASC (préférée) ou par dosage résiduel selon le protocole pharmaceutique et le consensus ASHP/IDSA 2020 ; surveiller la créatininémie quotidienne.
• Soutenir les cibles glycémiques en hospitalisation (généralement 140–180 mg/dL) avec l'insuline selon prescription médicale et le protocole de l'établissement.
• Appliquer les précautions contact pour les plaies SARM-positives ou BLSE-positives selon la politique de prévention des infections de l'établissement ; pratiquer l'hygiène des mains avant et après chaque contact avec le patient.
• Enseigner au patient et à sa famille les signes d'aggravation de l'infection : fièvre, frissons, extension de la rougeur, augmentation de l'écoulement, douleur sévère ou modification de la sensibilité, altération de l'état mental.
• Éduquer sur l'importance de compléter la totalité du traitement antibiotique prescrit, même en cas d'amélioration des symptômes.
• Rappeler quand appeler le 15/SAMU versus consulter la clinique des plaies (traînée rouge, fièvre élevée, confusion peuvent justifier le 15 ; augmentation progressive de l'écoulement peut justifier une consultation le jour même).
• Coordonner la consultation en infectiologie pour les IPD sévères, l'ostéomyélite, les infections récidivantes ou les organismes résistants selon le protocole de l'établissement.
• Alerter le médecin et activer le protocole sepsis de l'établissement en cas de critères SIRS avec hypotension, altération de l'état mental ou lactate > 2 mmol/L.
• Coordonner la consultation chirurgicale pour le contrôle du foyer infectieux (débridement, drainage d'abcès ou discussion d'amputation) selon prescription médicale lorsque l'infection ne répond pas au traitement médical.

Résultat attendu : La température, la FC, la FR, la PA et les GB sont surveillés et signalés dans les paramètres prescrits ; l'évolution de la CRP et de la VS est documentée et signalée lors des bilans en série selon prescription médicale ; les limites de la cellulite sont surveillées et toute progression est signalée rapidement.

Diagnostic infirmier 3 : Douleur aiguë

Douleur aiguë liée à l'infection du pied diabétique (IPD) : infection des tissus mous ou de l'os au niveau du pied chez une personne diabétique, en distalité des malléoles, comme en témoignent une douleur liée au débridement de la plaie, aux changements de pansements et aux procédures ; une douleur inflammatoire secondaire à l'infection et à la cellulite ; une douleur ischémique de repos liée à l'AOMI sous-jacente ; un profil douloureux paradoxal : la neuropathie peut masquer la douleur liée à la plaie tandis que la douleur ischémique est sévère ; des paresthésies et des dysesthésies liées à la neuropathie périphérique diabétique.

Interventions

• Évaluer la localisation, le caractère, l'intensité (0–10), le début et les facteurs aggravants/soulageants de la douleur toutes les 4 heures et avant/après les interventions.
• Interroger spécifiquement sur la douleur au repos, nocturne et lors de l'élévation du pied.
• Tester la neuropathie périphérique avec le monofilament de Semmes-Weinstein de 10 g en 4 sites plantaires et documenter les zones insensibles lorsque cela relève de la compétence infirmière.
• Observer les indicateurs non verbaux de douleur (grimaces, attitude antalgique, retrait, modifications neurovégétatives), notamment chez les patients présentant une neuropathie ou des troubles cognitifs.
• Réévaluer la douleur 30 minutes après l'administration d'un analgésique IV ou 60 minutes après la voie orale selon le protocole de l'établissement.
• Administrer les analgésiques planifiés et en réserve selon prescription ; prémédication 30–60 minutes avant les changements de pansements selon prescription médicale.
• Soutenir une approche par paliers selon prescription : paracétamol et adjuvants topiques/régionaux en premier, avec ajout d'opioïde selon prescription médicale pour la douleur procédurale et les accès douloureux.
• Pour la douleur neuropathique, anticiper les gabapentinoïdes ou la duloxétine selon prescription médicale ; les infirmiers n'initient ni ne titrent ces traitements de façon autonome.
• Positionner le membre atteint pour favoriser le confort du patient, légèrement déclive pour la douleur ischémique et surélevé uniquement lorsque l'œdème prédomine et que la perfusion est adéquate selon les directives médicales.
• Utiliser des méthodes non pharmacologiques : distraction, musique, respiration guidée, repositionnement et environnement calme pendant les procédures.
• Enseigner au patient à signaler toute douleur nouvelle ou s'aggravant au repos, notamment nocturne avec le pied surélevé.
• Éduquer sur la différence entre les courbatures attendues après débridement et la douleur alarmante (douleur soudaine sévère, changement de couleur, refroidissement).
• Enseigner la respiration diaphragmatique et les techniques de comptage que le patient peut utiliser lors des changements de pansements.
• Alerter le médecin en cas de douleur non soulagée par le traitement prescrit, de nouvelle douleur de repos ou de douleur associée à une pâleur ou un refroidissement du pied.
• Coordonner une consultation en équipe douleur ou en soins palliatifs pour une douleur réfractaire selon le protocole de l'établissement.

Résultat attendu : Le patient rapporte une douleur égale ou inférieure à la cible prescrite dans les 30 minutes suivant l'intervention ; le patient participe aux changements de pansements et à la mise en décharge sans détresse ; les constantes vitales et le comportement sont cohérents avec le score de douleur rapporté.

Diagnostic infirmier 4 : Altération de la perfusion périphérique

Altération de la perfusion périphérique liée à l'infection du pied diabétique (IPD) : infection des tissus mous ou de l'os au niveau du pied chez une personne diabétique, en distalité des malléoles, comme en témoignent un IPS < 0,9 ou IPO < 0,7 documentant une AOMI ; une extrémité froide avec dépilation et peau atrophique luisante ; des pouls pédieux et tibial postérieur diminués ou absents ; un temps de recoloration capillaire > 3 secondes au niveau des orteils ; un érythème déclive avec pâleur à l'élévation.

Interventions

• Palper et documenter les pouls pédieux et tibiaux postérieurs bilatéralement à chaque vacation ; si non perçus, utiliser le Doppler portatif selon le protocole de l'établissement.
• Évaluer la température cutanée (comparaison bilatérale), la couleur, le temps de recoloration capillaire et la présence de pilosité sur le dos du pied.
• Rechercher l'érythème déclive et la pâleur à l'élévation (signe de Buerger) lorsque prescrit et dans le cadre du champ de compétence infirmier.
• Examiner les résultats de l'IPS / IPO et de l'imagerie vasculaire (écho-Doppler, angio-TDM, artériographie) et transmettre les résultats.
• Surveiller les « 6 P » de l'ischémie aiguë de membre : douleur (pain), pâleur (pallor), absence de pouls (pulselessness), paresthésies, paralysie, poïkilothermie (refroidissement).
• Maintenir le pied atteint au chaud avec une couverture légère non serrée ; éviter les sources de chaleur externe (coussins chauffants, bouillottes).
• Éviter les vêtements constrictifs, les bas de contention serrés et le croisement des jambes.
• Positionner le membre en position légèrement déclive ou neutre plutôt qu'en élévation, sauf si l'œdème prédomine, selon les directives médicales.
• Encourager la marche progressive en fonction de la tolérance dans le cadre d'un programme supervisé selon prescription médicale en l'absence de douleur ischémique de repos.
• Administrer le traitement antiplaquettaire prescrit (aspirine, clopidogrel) et la statinothérapie selon prescription ; surveiller les effets indésirables.
• Dispenser un conseil en sevrage tabagique à chaque interaction ; coordonner l'orientation vers un programme structuré et proposer un soutien pharmacologique selon prescription médicale.
• Éduquer sur le contrôle glycémique, la maîtrise de la pression artérielle (généralement < 130/80 pour de nombreux adultes) et la gestion du bilan lipidique comme stratégies à long terme de préservation des membres selon les directives médicales.
• Enseigner au patient à inspecter quotidiennement le pied à la recherche de changements de couleur, de refroidissement ou de nouvelle douleur et à consulter en urgence en cas de pâleur ou de refroidissement soudain.
• Coordonner l'évaluation en chirurgie vasculaire en cas d'IPS < 0,6, de douleur de repos persistante ou de plaie non cicatrisante malgré les soins locaux, selon prescription médicale et le protocole de l'établissement.
• Alerter immédiatement le médecin en cas d'abolition des pouls, de pâleur soudaine, de douleur de repos sévère ou de refroidissement du membre (ischémie aiguë de membre).

Résultat attendu : Les indicateurs de perfusion distale (pouls, température, recoloration) sont surveillés et signalés selon le protocole de l'établissement ; le temps de recoloration capillaire est surveillé et les résultats transmis ; la granulation de la plaie, en tant que marqueur clinique de l'adéquation de la perfusion, est surveillée et documentée.

Diagnostic infirmier 5 : Manque de connaissances

Manque de connaissances lié à l'infection du pied diabétique (IPD) : infection des tissus mous ou de l'os au niveau du pied chez une personne diabétique, en distalité des malléoles, comme en témoignent un diagnostic récent d'IPD ou une première hospitalisation pour plaie du pied ; le patient exprime une incertitude quant aux soins des pieds, aux chaussures et aux cibles glycémiques ; une éducation diabétologique antérieure limitée ; une déficience visuelle liée à la rétinopathie diabétique limitant l'auto-inspection ; un faible niveau de littératie en santé ou des barrières linguistiques/culturelles.

Interventions

• Évaluer les connaissances de base sur le diabète, les soins des pieds, la neuropathie et l'AOMI par la méthode teach-back à l'admission.
• Identifier les obstacles à l'apprentissage : déficience visuelle, hypoacousie, langue, cognition, niveau de littératie et disponibilité de la famille ou de l'aidant.
• Identifier l'aidant principal ou le membre de la famille qui assurera les soins après la sortie.
• Fournir des supports écrits et visuels d'éducation sur les soins des pieds diabétiques, rédigés à un niveau de lecture adapté et dans la langue préférée du patient selon les ressources de l'établissement.
• Démontrer le changement de pansement, la mise en place du dispositif de décharge et l'inspection des pieds ; demander au patient et à sa famille une démonstration en retour.
• Fournir un miroir à main ou un miroir sur tige pour l'inspection de la plante du pied à la sortie selon les ressources de l'établissement.
• Enseigner l'inspection quotidienne des pieds : dessus, plantes (avec miroir), espaces interdigitaux et intérieur des deux chaussures avant de les enfiler.
• Enseigner les règles d'hygiène des pieds : eau tiède (tester avec le coude), éviter le trempage, sécher en tapotant entre les orteils, crème hydratante sur le dessus et la plante mais pas entre les orteils.
• Éduquer sur les chaussures : chaussures bien ajustées à bout fermé ; chaussettes douces sans coutures (éviter les élastiques serrés) ; éviter de marcher pieds nus, y compris à l'intérieur et sur la plage.
• Enseigner que la coupe des ongles et le débridement des durillons sont généralement réalisés par un podologue plutôt que par le patient à domicile.
• Éduquer sur le test au monofilament et aider le patient à comprendre que la sensibilité protectrice peut être absente dans les zones marquées.
• Renforcer les cibles glycémiques définies par l'équipe médicale : HbA1c < 7 % chronique est habituel pour de nombreux adultes ; en hospitalisation généralement 140–180 mg/dL ; réviser le traitement médicamenteux et le schéma insulinique.
• Dispenser un conseil en sevrage tabagique et coordonner l'orientation vers un programme de sevrage à chaque interaction selon le protocole de l'établissement.
• Enseigner les signes d'alarme nécessitant une action : nouvelle rougeur, chaleur, gonflement, écoulement, odeur, fièvre, changement de couleur ou nouvelle douleur de repos.
• Coordonner le suivi avant la sortie avec le médecin traitant, le podologue, la clinique des plaies et la chirurgie vasculaire (si indiqué par l'équipe médicale).
• Coordonner l'orientation vers un programme d'éducation thérapeutique du patient diabétique et vers un éducateur en diabétologie certifié selon les ressources de l'établissement.
• Coordonner les soins à domicile pour les changements de pansements post-sortie, la réconciliation médicamenteuse et la surveillance selon prescription médicale.

Résultat attendu : Le patient et sa famille verbalisent une routine d'inspection quotidienne des pieds avant la sortie ; le patient réalise une démonstration du changement de pansement et de l'utilisation du dispositif de décharge ; le patient énonce les cibles glycémiques et d'HbA1c définies par l'équipe médicale.

L'infection du pied diabétique (IPD) résulte d'une triade de risques cliniques : neuropathie périphérique (perte de la sensibilité protectrice, le patient pouvant ne pas ressentir le traumatisme déclenchant), artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) (la perfusion altérée réduit l'apport en oxygène, le trafic leucocytaire et la pénétration des antibiotiques dans le lit de la plaie), et hyperglycémie (altération de la chimiotaxie et de la phagocytose des neutrophiles). Mécanisme : un traumatisme mineur associé à une perte de sensibilité produit une plaie non détectée qui se colonise bactériologiquement, évolue vers une infection des tissus mous et peut s'étendre le long des plans fasciaux jusqu'à l'os. L'ostéomyélite est présente dans ~20 % de l'ensemble des cas d'IPD et dans > 50 % des plaies profondes ou sévères. Perle clinique — Charcot vs infection : l'érythème de Charcot diminue après 10 minutes d'élévation du membre ; l'érythème infectieux ne disparaît généralement pas. Les pathogènes sont habituellement monomicrobiens dans les infections légères (cocci à Gram positif : S. aureus dont le SARM, et streptocoques bêta-hémolytiques) et polymicrobiens dans les plaies modérées à sévères ou chroniques (avec ajout de bacilles à Gram négatif, notamment E. coli, Proteus et Pseudomonas, ainsi que des anaérobies tels que Bacteroides). Selon la classification IWGDF/IDSA 2023, l'IPD est gradée légère (peau/tissu sous-cutané, ≤ 2 cm de cellulite), modérée (> 2 cm de cellulite ou extension au fascia, au muscle ou à l'os), ou sévère (SIRS / toxicité systémique). La neuroarthropathie de Charcot est différenciée de l'infection par l'équipe médicale. L'ischémie critique des membres aggrave le pronostic : l'amputation survient dans environ 20 % des IPD modérées à sévères et dans > 50 % en cas d'ostéomyélite confirmée.

• Test sonde-os : TSO+ → ostéomyélite suspectée
• Sévérité IWGDF : Légère PO · Modérée IV · Sévère hospitalisation
• Risque d'amputation : 20 % mod-sév · > 50 % avec ostéomyélite
• Cible glycémique : 140–180 mg/dL en hospitalisation · HbA1c < 7 % chronique
• Décharge : Plâtre de contact total généralement préféré (plantaire)

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier.
• Senneville, É., Albalawi, Z., van Asten, S. A., et al. (2024). IWGDF/IDSA Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Foot Infection in Persons with Diabetes. Diabetes/Metabolism Research and Reviews, 40(3), e3687.
• Lipsky, B. A., Senneville, É., Abbas, Z. G., et al. (2020). Guidelines on the diagnosis and treatment of foot infection in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes/Metabolism Research and Reviews, 36(S1), e3280.