Plan de soins infirmiers pour la thromboembolie veineuse (TVP et EP)

Diagnostic infirmier 1 : Altération de la perfusion tissulaire

Altération de la perfusion tissulaire en lien avec la thromboembolie veineuse (TEV) : thrombose veineuse profonde (TVP) et/ou embolie pulmonaire (EP), se manifestant par : œdème unilatéral du mollet ou de la cuisse (> 3 cm de différence de circonférence) ; douleur ou sensibilité du mollet à la palpation le long du trajet veineux profond ; chaleur et érythème du membre atteint ; cordon veineux palpable sur le trajet d'une veine profonde ; œdème prenant le godet localisé au membre atteint.

Interventions

• Mesurer la circonférence du mollet et de la cuisse bilatéralement au même repère anatomique à chaque relève ; documenter et signaler toute différence > 3 cm.
• Évaluer le membre atteint pour détecter douleur, chaleur, érythème, cordon veineux palpable et œdème prenant le godet à des intervalles adaptés à l'acuité clinique et au protocole de l'établissement.
• Vérifier les pouls distaux, le temps de recoloration capillaire, la sensibilité et la motricité du membre atteint à des intervalles adaptés à l'acuité clinique.
• Documenter le résultat du signe de Homans s'il est recherché, mais ne pas l'utiliser pour orienter la prise en charge ni pour confirmer ou infirmer une TVP.
• Surveiller tout patient présentant une TVP confirmée pour détecter l'apparition soudaine de dyspnée, de douleur thoracique pleurale, de tachycardie ou d'hypoxie.
• Examiner les résultats sériés des tests de coagulation (TCA, anti-Xa, INR, plaquettes) selon la prescription médicale et signaler tout résultat hors de la fourchette prescrite.
• Administrer l'anticoagulant prescrit (perfusion d'HNF, HBPM ou AOD) selon le calendrier prévu, la prescription médicale, les recommandations pharmaceutiques et le protocole de l'établissement ; vérifier la dose en fonction du poids et de la fonction rénale avant chaque administration.
• Surélever le membre atteint au-dessus du niveau du cœur en position allongée sur prescription médicale ; éviter de placer des oreillers derrière le genou.
• Appliquer des bas de contention élastiques (BCE) sur le membre non atteint sur prescription médicale ; se concerter avec l'équipe médicale avant toute application sur un membre présentant une thrombose aiguë.
• Favoriser la mobilisation précoce dès l'obtention d'une anticoagulation thérapeutique, sur prescription médicale et selon le protocole de l'établissement.
• Maintenir au moins une voie veineuse fonctionnelle dans le membre supérieur non atteint selon le protocole de l'établissement.
• Éduquer le patient sur la nécessité de prendre l'anticoagulant prescrit exactement comme ordonné pendant toute la durée prescrite.
• Apprendre au patient à appeler le 15 (SAMU) en cas de signes d'extension du thrombus ou d'EP : augmentation de l'œdème du mollet, dyspnée brutale, douleur thoracique, hémoptysie ou syncope.
• Éduquer sur la réduction du risque de TEV à long terme : se lever et marcher toutes les 1–2 h lors de longs voyages, s'hydrater et discuter des contraceptifs contenant des œstrogènes avec le médecin après une TEV récidivante.
• Prévenir immédiatement le médecin en cas de signes évocateurs de phlegmatia cerulea dolens (œdème massif, membre cyanique, pouls diminués).
• Coordonner une consultation en hématologie sur prescription médicale pour le bilan de thrombophilie en cas de TEV non provoquée ou récidivante.

Résultats attendus : La douleur et la sensibilité du mollet sont surveillées et signalées dans les paramètres prescrits pendant l'hospitalisation ; la circonférence du membre est mesurée et suivie dans le temps ; toute modification est communiquée à l'équipe médicale ; la chaleur cutanée, la coloration et le temps de recoloration capillaire du membre atteint sont surveillés et signalés.

Diagnostic infirmier 2 : Altération des échanges gazeux

Altération des échanges gazeux en lien avec la thromboembolie veineuse (TEV) : thrombose veineuse profonde (TVP) et/ou embolie pulmonaire (EP), se manifestant par : dyspnée ou tachypnée d'apparition brutale (FR > 20) ; douleur thoracique pleurale s'aggravant à l'inspiration ; SpO₂ < 92 % en air ambiant ; tachycardie (FC > 100) disproportionnée à l'état clinique ; GDS : gradient A-a élargi avec hypoxémie et alcalose respiratoire.

Interventions

• Surveiller la SpO₂ en continu ainsi que la fréquence, l'amplitude et l'effort respiratoires à des intervalles adaptés à l'acuité clinique et au protocole de l'établissement.
• Ausculter les champs pulmonaires à des intervalles adaptés à l'acuité clinique ; documenter tout frottement pleural, sibilances ou diminution du murmure vésiculaire.
• Surveiller en continu le rythme cardiaque pour détecter de nouveaux signes de souffrance du VD : aspect S1Q3T3, bloc de branche droit (BBD) nouveau, inversion des ondes T en V1–V4 ou tachycardie sinusale.
• Suivre la troponine et le BNP/NT-proBNP selon la prescription médicale et signaler tout résultat hors de la fourchette prescrite.
• Surveiller les signes évocateurs d'insuffisance du VD : élévation de la PVC/turgescence des jugulaires, hypotension, syncope, lividités des membres, diminution de la diurèse.
• Réévaluer la douleur sur une échelle de 0 à 10 ; différencier la douleur pleurale d'une nouvelle douleur thoracique ischémique.
• Administrer l'oxygénothérapie prescrite et titrer dans les paramètres prescrits pour maintenir la SpO₂ dans la fourchette ordonnée.
• Installer le patient en position de Fowler haute ou demi-assise avec la tête de lit à 30–45° selon la tolérance et la prescription médicale.
• Administrer l'anticoagulation prescrite rapidement après confirmation de l'EP selon la prescription médicale, les recommandations pharmaceutiques et le protocole de l'établissement.
• Anticiper et préparer la thrombolyse prescrite (altéplase) selon le protocole de l'établissement pour une EP hémodynamiquement instable : confirmer la présence de deux voies veineuses de gros calibre, chariot d'urgence au chevet et agents de neutralisation disponibles.
• Maintenir le repos au lit sur prescription médicale jusqu'à la stabilisation hémodynamique et l'obtention d'une anticoagulation thérapeutique ; reprendre l'activité progressivement selon le protocole de l'établissement.
• Administrer l'antalgie prescrite pour la douleur pleurale ; enseigner l'auto-contention thoracique avec un oreiller lors des efforts de toux.
• Enseigner la respiration en lèvres pincées et la respiration diaphragmatique que le patient peut pratiquer de façon autonome en cas de dyspnée.
• Éduquer le patient et sa famille sur les signes justifiant un appel au 15 (SAMU) : dyspnée brutale, douleur thoracique, syncope, hémoptysie.
• Renforcer la nécessité de suivre l'intégralité du traitement anticoagulant prescrit (couramment un minimum de 3 mois, souvent plus longtemps selon la prescription médicale).
• Prévenir le médecin et activer l'équipe de réanimation selon le protocole de l'établissement en cas de PAS < 90 mmHg soutenue > 15 min, d'hypoxie sévère malgré l'oxygénothérapie ou d'arrêt cardiaque.
• Coordonner le transfert en unité de soins intensifs sur prescription médicale en cas de dysfonction du VD à l'échocardiographie ou d'élévation des biomarqueurs (EP sous-massive).

Résultats attendus : Le patient maintient une SpO₂ dans les paramètres prescrits avec le soutien en O₂ prescrit le plus faible ; la fréquence respiratoire reste dans les paramètres prescrits avec un travail respiratoire sans effort ; la douleur thoracique pleurale est surveillée et signalée, et les interventions de confort sont soutenues selon la prescription.

Diagnostic infirmier 3 : Douleur aiguë

Douleur aiguë en lien avec la thromboembolie veineuse (TEV) : thrombose veineuse profonde (TVP) et/ou embolie pulmonaire (EP), se manifestant par : douleur du mollet rapportée par le patient cotée 6–8/10 (TVP) ; douleur thoracique pleurale s'aggravant à l'inspiration (EP) ; douleur à la palpation le long du trajet veineux profond ; comportement de défense ou d'auto-contention ; tachycardie et hypertension compatibles avec une réponse douloureuse.

Interventions

• Évaluer la localisation, la qualité, l'intensité (0–10), l'irradiation et les facteurs aggravants ou soulageants de la douleur à des intervalles adaptés à l'acuité clinique et à la demande.
• Différencier la douleur musculosquelettique du mollet de la douleur de TVP : la douleur de TVP est couramment profonde, constante, aggravée par la dorsiflexion ou la palpation et associée à un œdème.
• Différencier la douleur pleurale d'une EP d'une douleur thoracique d'origine cardiaque : la douleur d'EP est couramment vive, aggravée à l'inspiration et souvent latérale ; la douleur cardiaque est couramment à type de pression, centrale et peut irradier.
• Surveiller les constantes vitales avant et après l'administration d'antalgiques.
• Observer les indicateurs non verbaux de douleur (grimaces, auto-contention, posture de défense), notamment chez les patients qui minimisent leur douleur.
• Administrer les antalgiques prescrits selon le calendrier prévu, la prescription médicale, les recommandations pharmaceutiques et le protocole de l'établissement ; discuter avec le médecin avant l'administration d'AINS chez les patients sous anticoagulants.
• Administrer le paracétamol selon la prescription pour les douleurs légères à modérées conformément à la prescription médicale et au protocole de l'établissement.
• Appliquer des compresses chaudes sur le mollet atteint sur prescription médicale ; se concerter avec l'équipe médicale avant d'appliquer de la chaleur sur un membre présentant une thrombose aiguë.
• Installer le patient confortablement avec le membre atteint surélevé (TVP) ou en position demi-assise (EP) sur prescription médicale.
• Enseigner l'auto-contention avec un oreiller sur le thorax lors des efforts de toux ou de la respiration profonde en cas d'EP.
• Apprendre au patient à signaler rapidement la douleur plutôt que d'attendre qu'elle devienne sévère.
• Éduquer sur les stratégies non pharmacologiques : relaxation, distraction, imagerie guidée, changements de position.
• Renforcer la nécessité de signaler immédiatement toute aggravation de la douleur, toute nouvelle localisation ou toute douleur associée à une dyspnée brutale.
• Prévenir le médecin en cas d'antalgie insuffisante malgré les antalgiques programmés, de modification des caractéristiques de la douleur ou de signes évocateurs de saignement.
• Coordonner une consultation auprès de l'équipe douleur sur prescription médicale en cas de douleur réfractaire ou de douleur chronique préexistante sous opioïdes.

Résultats attendus : Le patient rapporte une douleur dans l'objectif de confort prescrit après administration des antalgiques prescrits ; le patient présente une posture détendue et un mode respiratoire sans effort ; la FC et la TA sont surveillées et signalées dans les paramètres prescrits après antalgie.

Diagnostic infirmier 4 : Risque hémorragique

Risque hémorragique en lien avec la thromboembolie veineuse (TEV) : thrombose veineuse profonde (TVP) et/ou embolie pulmonaire (EP), se manifestant par : anticoagulation thérapeutique en cours (HNF, HBPM, AOD ou warfarine) ; valeurs suprathérapeutiques du TCA, de l'anti-Xa ou de l'INR ; traitement antiagrégant plaquettaire concomitant (aspirine, clopidogrel) ; âge > 75 ans ; antécédents d'hémorragie digestive, d'ulcère gastroduodénal ou de chirurgie récente.

Interventions

• Évaluer tous les systèmes à la recherche de saignements à chaque relève : gencives, nez, urines, selles, expectorations, sites de voies veineuses et d'injections, et peau (pétéchies, ecchymoses).
• Surveiller les constantes vitales à des intervalles adaptés à l'acuité clinique pour détecter tachycardie, hypotension ou modification nouvelle de l'état de conscience.
• Suivre l'hémoglobine, l'hématocrite, les plaquettes, le TCA, l'anti-Xa, l'INR et la créatinine selon la prescription médicale.
• Surveiller la numération plaquettaire selon la prescription médicale pendant le traitement par héparine (couramment tous les 2–3 jours) ; signaler toute chute > 50 % ou valeur absolue < 100 × 10³/µL.
• En cas de suspicion de TIH, soutenir le calcul du score pré-test 4Ts (Thrombocytopénie, Timing de la chute plaquettaire, Thrombose, auTres causes ; 0–8 points) avant que l'équipe médicale ne prescrive un ELISA PF4-héparine.
• Rechercher du sang occulte dans les selles et une hématurie selon la prescription médicale.
• Évaluer la présence de céphalées, de troubles visuels, d'un déficit moteur focal ou d'une douleur dorsale ou lombaire sévère et soudaine.
• Mettre en œuvre les précautions hémorragiques selon le protocole de l'établissement : rasoir électrique, brosse à dents souple, pas de température rectale ni de suppositoires, réduire au minimum les ponctions veineuses.
• Maintenir une compression sur tous les sites de ponction veineuse pendant au moins 5 minutes (10 minutes pour les ponctions artérielles) selon le protocole de l'établissement.
• Coordonner la disponibilité des agents de neutralisation selon le protocole de l'établissement : vitamine K et CCP pour la warfarine ; protamine pour l'HNF/HBPM ; andexanet alfa pour l'apixaban/rivaroxaban ; idarucizumab pour le dabigatran. Administrer sur prescription en cas d'hémorragie engageant le pronostic vital.
• Coordonner la prévention des chutes selon le protocole de l'établissement : alarme de lit, sonnette d'appel à portée de main, chaussures antidérapantes, aide à la déambulation.
• Se concerter avec l'équipe médicale pour limiter les injections intramusculaires ; lorsqu'elles sont indispensables, utiliser l'aiguille de plus petit calibre et exercer une pression post-injection selon le protocole de l'établissement.
• Vérifier la dose d'anticoagulant prescrite par rapport au poids le plus récent, à la fonction rénale et aux résultats de coagulation avant chaque administration selon le protocole de l'établissement.
• Éduquer le patient sur les signes hémorragiques justifiant un appel au 15 (SAMU) : céphalées sévères, troubles visuels, déficit moteur, méléna, hématémèse, hématurie, épistaxis prolongée ou larges hématomes.
• Enseigner au patient les interactions alimentaires et médicamenteuses spécifiques à son anticoagulant (warfarine et vitamine K, AOD et inhibiteurs de la P-gp) sur indication médicale.
• Renforcer le port d'un bracelet d'alerte médicale ou la détention d'une carte d'anticoagulation.
• Apprendre au patient à informer tous les professionnels de santé (y compris les dentistes) avant tout acte médical ou chirurgical.
• Prévenir le médecin en cas de signes évocateurs d'hémorragie majeure, de chute du taux d'hémoglobine/hématocrite > 2 g/dL, de valeurs biologiques suprathérapeutiques ou de tendance plaquettaire évocatrice de TIH.
• Coordonner la revue médicamenteuse par le pharmacien pour détecter les interactions avec l'anticoagulant prescrit selon le protocole de l'établissement.

Résultats attendus : L'ensemble des systèmes est surveillé à la recherche de saignements à chaque relève et les résultats sont documentés et signalés ; les résultats de coagulation sont documentés et tout résultat hors de la fourchette prescrite est signalé rapidement ; l'évolution de l'hémoglobine et de l'hématocrite est surveillée et signalée selon le protocole de l'établissement.

Diagnostic infirmier 5 : Anxiété

Anxiété en lien avec la thromboembolie veineuse (TEV) : thrombose veineuse profonde (TVP) et/ou embolie pulmonaire (EP), se manifestant par : verbalisation par le patient d'une peur de mourir ou de récidive d'EP ; apparition soudaine et inattendue de dyspnée et de douleur thoracique ; agitation ou hypervigilance vis-à-vis des moniteurs ; tachycardie disproportionnée à l'état clinique ; perturbation du sommeil et difficultés à se reposer.

Interventions

• Évaluer le niveau d'anxiété sur une échelle de 0 à 10 en début de chaque relève et à la demande.
• Identifier les craintes exprimées par le patient (peur de la mort, de la récidive, d'un traitement à vie, du saignement).
• Observer les manifestations physiques disproportionnées à l'état clinique : tachycardie persistante, agitation, mouvements répétitifs des mains, hypervigilance.
• Offrir une présence calme et rassurante ; s'exprimer clairement et à un rythme posé.
• Expliquer les actes, les examens biologiques et les résultats en termes simples et accessibles avant de les réaliser.
• Limiter les stimuli non essentiels la nuit et regrouper les soins pour permettre des périodes de repos ininterrompues d'≥ 30 minutes selon le protocole de l'établissement.
• Enseigner la respiration diaphragmatique et les techniques d'ancrage que le patient peut pratiquer de façon autonome.
• Éduquer le patient et sa famille sur le diagnostic, le pronostic sous traitement et la justification de la durée prescrite de l'anticoagulation.
• Remettre des instructions de sortie écrites couvrant la médication, les signes d'alerte, le suivi et les considérations diététiques.
• Coordonner une intervention de l'aumônerie, du service social ou de la psychologie en cas d'anxiété persistante ou d'apparition de signes d'état de stress post-traumatique.
• Prévenir le médecin en cas d'anxiété sévère ou persistante ne répondant pas aux mesures non pharmacologiques.

Résultats attendus : Le patient verbalise une diminution de son anxiété ; le patient démontre l'utilisation d'au moins une stratégie d'adaptation ; la FC est cohérente avec l'état clinique et les paramètres prescrits.

Diagnostic infirmier 6 : Déficit de connaissances

Déficit de connaissances en lien avec la thromboembolie veineuse (TEV) : thrombose veineuse profonde (TVP) et/ou embolie pulmonaire (EP), se manifestant par : nouveau diagnostic de TEV (TVP, EP ou les deux) ; questions ou idées reçues du patient sur l'anticoagulation, le pronostic ou le risque de récidive ; compréhension limitée des signes d'alerte justifiant un appel au 15 (SAMU) ; compréhension limitée de l'observance médicamenteuse, des interactions alimentaires et médicamenteuses ou des bilans biologiques de suivi ; barrières de littératie en santé ou linguistiques.

Interventions

• Évaluer les connaissances de base du patient sur la TEV, l'anticoagulation, les signes d'alerte et le plan de suivi prescrit à l'admission et à la demande.
• Identifier les préférences linguistiques et les besoins en matière de littératie en santé ; coordonner des services d'interprétariat selon le protocole de l'établissement si nécessaire.
• Identifier les aidants ou membres de la famille impliqués dans les soins et confirmer leur consentement à participer à l'éducation selon le protocole de l'établissement.
• Dispenser un enseignement structuré sur le diagnostic, le médicament prescrit, la durée prévue du traitement et les bilans biologiques de suivi selon le protocole de l'établissement.
• Démontrer toute technique d'auto-administration médicamenteuse (p. ex., injection SC d'HBPM) et observer une démonstration en retour avant la sortie selon le protocole de l'établissement.
• Remettre des supports écrits ou visuels de sortie dans la langue préférée du patient selon le protocole de l'établissement.
• Enseigner les signes d'alerte justifiant un appel au 15 (SAMU) : dyspnée brutale, douleur thoracique, syncope, hémoptysie, céphalées sévères, troubles visuels, déficit moteur, méléna, hématémèse.
• Enseigner les interactions alimentaires et médicamenteuses spécifiques à l'anticoagulant prescrit : warfarine et vitamine K ; AOD et inhibiteurs de la P-gp ; limites de consommation d'alcool sur indication médicale.
• Renforcer la durée prescrite du traitement (couramment un minimum de 3 mois, souvent plus longtemps sur prescription médicale) et la justification de ne pas l'interrompre prématurément.
• Enseigner la mobilité lors des longs voyages (se lever et marcher toutes les 1–2 h), l'hydratation et la nécessité d'aborder la contraception avec le médecin après une TEV récidivante.
• Utiliser la méthode d'enseignement en retour (teach-back) pour confirmer la compréhension du nom du médicament, de la dose, du calendrier de prise, des signes d'alerte et du plan de suivi avant la sortie.
• Coordonner les orientations (consultation en anticoagulation, suivi en médecine générale, hématologie en cas de TEV non provoquée ou récidivante) sur prescription médicale et selon le protocole de l'établissement.
• Prévenir le médecin lorsque l'éducation révèle des idées reçues significatives, des obstacles non traités ou des préoccupations liées aux facteurs de risque susceptibles d'affecter l'observance.

Résultats attendus : Le patient verbalise le diagnostic, le plan de traitement prescrit et la durée prescrite de l'anticoagulation ; le patient identifie les signes d'alerte justifiant un appel au 15 (SAMU) et les motifs de consultation de suivi ; le patient démontre la technique correcte pour tout médicament en auto-administration (p. ex., injection SC d'HBPM) selon le protocole de l'établissement.

La thromboembolie veineuse (TEV) englobe la thrombose veineuse profonde (TVP) et l'embolie pulmonaire (EP) et résulte de la triade de Virchow : stase veineuse, hypercoagulabilité et lésion endothéliale. La plupart des TVP prennent naissance dans les sinusoïdes soléaires du mollet, où elles peuvent se résorber, s'organiser ou se propager de façon proximale vers les veines poplitée et fémorale. Environ 50 % des TVP proximales non traitées embolisent, traversent le cœur droit et viennent se loger dans l'arbre artériel pulmonaire. L'EP produit un déséquilibre ventilation/perfusion (V/Q), une augmentation des résistances vasculaires pulmonaires (RVP) et une surcharge de pression aiguë du ventricule droit (VD) ; une défaillance sévère du VD peut précipiter un choc cardiogénique et un arrêt cardiaque. L'EP massive est définie par une hypotension soutenue (PAS < 90 mmHg pendant ≥ 15 min) ou un arrêt cardiaque ; l'EP sous-massive se caractérise par une dysfonction du VD ou une atteinte myocardique sans hypotension manifeste. Les principaux facteurs de risque comprennent une chirurgie récente, une immobilité prolongée, une néoplasie active, les contraceptifs oraux ou le traitement hormonal substitutif contenant des œstrogènes, la grossesse/le post-partum et les thrombophilies héréditaires (facteur V Leiden, prothrombine G20210A). Le score de Wells (critères distincts pour la TVP et l'EP) stratifie la probabilité pré-test ; le D-dimère peut contribuer à exclure une TEV lorsque la probabilité pré-test est faible ou l'EP peu probable, avec un seuil ajusté à l'âge (âge × 10 ng/mL FEU) pour les patients > 50 ans (ADJUST-PE). Le diagnostic est confirmé par échographie-Doppler veineuse (TVP) ou angioscanner pulmonaire (EP). La prise en charge suit généralement les recommandations ASH 2020 sur la TEV et les recommandations ESC 2019 sur l'EP, avec une préférence habituelle pour les AOD par rapport à la warfarine pour la plupart des TEV hors cancer (recommandation forte ASH 2020). Le choix du traitement, la posologie, la durée, les décisions de thrombolyse et la pose d'un filtre cave relèvent de l'équipe médicale selon le protocole de l'établissement et la situation clinique propre à chaque patient.

• Score de Wells (EP) : Dichotomisé : ≤ 4 EP peu probable · > 4 EP probable (selon ESC 2019)
• Seuil du D-dimère : < 500 ng/mL FEU (âge ≤ 50 ans) ; âge × 10 si > 50 ans (ADJUST-PE)
• TCA sous HNF : 1,5–2,5× le témoin (~60–100 sec)
• INR sous warfarine : 2,0–3,0 pour le traitement de la TEV
• Prophylaxie de la TVP : Couramment héparine SC 5000 U toutes les 8–12 h ou HBPM selon le protocole de l'établissement

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier.
• Ortel, T. L., Neumann, I., Ageno, W., et al. (2020). American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Advances, 4(19), 4693–4738.
• Konstantinides, S. V., Meyer, G., Becattini, C., et al. (2020). 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal, 41(4), 543–603.
• Righini, M., Van Es, J., Den Exter, P. L., et al. (2014). Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA, 311(11), 1117–1124.
• Cuker, A., Arepally, G. M., Chong, B. H., et al. (2018). American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia. Blood Advances, 2(22), 3360–3392.