Começando como enfermeiro ou estudante de enfermagem, fazer relatórios de passagem de plantão pode parecer intimidante. O método SBAR fornece uma estrutura clara para relatórios concisos e eficazes, garantindo a segurança do paciente e a continuidade do cuidado.
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SBAR significa:
S – Situação:
- Identificação do Paciente: Comece informando o nome, idade, status de código, número do quarto e status do paciente (por exemplo, recém-admitido, transferido).
- Queixa Principal: Explique brevemente a queixa principal ou o motivo primário da hospitalização.
- Tempo de Internação e Diagnóstico: Anote a duração da internação hospitalar e o diagnóstico atual.
- Equipe de Cuidado: Identifique o médico assistente, consultores e terapeutas envolvidos no cuidado do paciente.
- Medidas de Segurança: Especifique quaisquer precauções de isolamento (por exemplo, por aerossóis, por contato), alertas (por exemplo, risco de queda, NPO) e limitações (por exemplo, não aferir PA/acessar IV em local específico).
- Sistema de Apoio: Mencione a presença e o envolvimento da família ou outras pessoas de apoio.
- Detalhes Adicionais: Inclua quaisquer outras informações pertinentes relevantes para a situação atual do paciente.
B – Histórico:
- Histórico Médico: Descreva brevemente diagnósticos médicos anteriores relevantes, principalmente aqueles que impactam a internação atual.
- Procedimentos: Mencione quaisquer procedimentos médicos ou cirúrgicos anteriores significativos.
- Resultados de Imagem: Resuma os achados de exames de imagem diagnósticos recentes (por exemplo, Raio-X, tomografia computadorizada).
- Medicações: Liste as medicações atuais, incluindo medicações PRN (se necessário), e seus propósitos.
- Histórico Adicional: Forneça quaisquer outras informações de histórico relevantes que possam impactar o cuidado.
A – Avaliação:
- Avaliação Céfalo-Caudal: Avalie sistematicamente cada sistema corporal, observando quaisquer anormalidades e intervenções. Isso inclui o estado neurológico, função respiratória, estado cardiovascular (incluindo ritmo), função gastrointestinal (dieta, evacuações), função geniturinária, condição musculoesquelética e integridade da pele.
- Sinais Vitais e Medidas: Relate os sinais vitais atuais, nível de dor, peso e altura.
- Alterações e Diagnósticos: Destaque quaisquer alterações observadas na condição do paciente e mencione os resultados recentes de exames diagnósticos.
- Acessos, Drenos e Dispositivos: Descreva quaisquer acessos (por exemplo, IVs), drenos, tubos ou bombas conectados ao paciente.
- Balanço Hídrico: Quantifique a ingestão e eliminação de líquidos, bem como qualquer ingestão alimentar.
R – Recomendação:
- Interconsultas: Identifique quaisquer interconsultas necessárias com especialistas.
- Necessidades Imediatas: Especifique quaisquer cuidados ou monitoramento imediatos necessários.
- Planos Futuros: Mencione exames, procedimentos ou mudanças antecipadas no plano de tratamento agendados.
- Preocupações para a Passagem de Plantão: Compartilhe quaisquer perguntas específicas, preocupações ou pontos que exijam atenção para o próximo cuidador.