Como escrever um Plano de Cuidados de Enfermagem passo a passo

Por que os planos de cuidados são necessários?

A resposta curta é: “A Preparação Adequada Evita o Mau Desempenho!” A resposta formal é: Os planos de cuidados são uma ferramenta importante usada para planejar e fornecer cuidados personalizados aos seus pacientes através da implementação do Processo de Enfermagem (ADPIE). Eles o ajudam a ser mais intencional no cuidado de enfermagem que você oferece.

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Nossa paciente é uma mulher de 54 anos com diagnóstico principal de Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC). Ela se apresentou ao pronto-socorro queixando-se de falta de ar ao esforço.

• Avaliação
  • Na avaliação, identificamos o problema que estamos abordando. Neste caso, estamos preocupados com a condição cardíaca da paciente devido ao seu diagnóstico de ICC. Então, prosseguimos e selecionamos o botão “Cardíaco”.

• Diagnóstico
  • Para o diagnóstico, refinamos um pouco mais o tipo de problema cardíaco que estamos abordando. Sabemos que, para pacientes que sofrem de insuficiência cardíaca congestiva, o débito cardíaco é frequentemente afetado. Portanto, prosseguimos selecionando o botão “Alteração do Débito Cardíaco”.

• • • Identificação do Resultado
      • Para completar o diagnóstico de enfermagem, identificamos o resultado esperado do diagnóstico de enfermagem depois de implementarmos as intervenções adequadas. Queremos que a condição da paciente melhore para que ela possa retomar suas atividades diárias habituais sem desconforto. Então selecionamos o botão “Melhorar” para continuar.

• Planejamento (Intervenção / Sub-Intervenção)
  • Após identificar um resultado esperado, temos que fazer um plano de como atingir nosso objetivo de melhorar a alteração do débito cardíaco da paciente. Nosso plano compreenderá intervenções que fornecem Cuidados Cardíacos dentro do nosso escopo de prática. Vamos prosseguir selecionando o botão “Cuidados Cardíacos” seguido por “Reabilitação Cardíaca.”

• Implementação
  • Após avaliar, diagnosticar e planejar, agora chegamos à implementação de nossas intervenções! Faremos isso tocando nos botões apropriados e inserindo exemplos de ações que estamos/iremos tomar, fornecendo os respectivos racionais.

• Ações & Racionais para Insuficiência Cardíaca Congestiva
  • Monitorar /Avaliar /Monitorização /Observar
    • Monitorizar sinais vitais e ritmos cardíacos
      • Pacientes com insuficiência cardíaca podem desenvolver arritmias cardíacas e alterações hemodinâmicas que prejudicam a circulação e a troca de oxigênio. Má circulação e baixa oxigenação podem levar a danos orgânicos
  • Realizar /Cuidado Direto /Fornecer /Auxiliar
    • Administrar medicações apropriadas
      • Medicações como inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA), antagonistas da aldosterona, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio (BCC), digitálicos, diuréticos, agentes inotrópicos, nitratos e vasodilatadores são frequentemente utilizados no tratamento e manejo da insuficiência cardíaca congestiva
  • Ensinar /Educar /Instruir /Supervisionar
    • Ensinar ao paciente a importância de uma dieta com baixo teor de sódio
      • A insuficiência cardíaca congestiva reduz a capacidade do rim de excretar sódio, resultando em retenção de líquidos. Uma dieta com baixo teor de sódio, como a dieta DASH, ajudará a reduzir o acúmulo de líquidos no corpo e a minimizar as complicações
  • Gerenciar /Encaminhar /Contatar /Notificar
    • Notificar o médico sobre complicações de ICC conforme protocolo
      • Pacientes com ICC podem desenvolver deteriorações com risco de vida, como infarto do miocárdio, fibrilação ventricular e edema pulmonar
• Avaliação
  • Nesta última etapa do Processo de Enfermagem, avaliamos nosso plano de cuidados para ver se funcionou ou se precisa de algumas alterações. Felizmente para nossa paciente, fizemos o diagnóstico apropriado, criamos um plano de cuidados personalizado e intervimos usando ações baseadas em evidências. A condição de nossa paciente melhorou e ela está agora pronta para receber alta, aguardando a liberação final do médico. Concluiremos selecionando o botão “Melhorou”.

Resumo

O Sistema de Classificação de Cuidados Clínicos é uma ferramenta baseada em evidências para criar planos de cuidados com base no Processo de Enfermagem: Avaliar, Diagnosticar, Planejar, Implementar & Avaliar. Usar o Processo de Enfermagem ajuda os enfermeiros a serem mais intencionais ao fornecer cuidados abrangentes aos seus pacientes. Você pode usar a ferramenta NurseBrain Care Planner gratuitamente em https://nursebrain.app/careplan. Clique aqui para baixar este paciente e plano de cuidados de exemplo.