Plano de Cuidados de Enfermagem para ICC

Diagnóstico de Enfermagem 1: Volume de Líquidos Excessivo

Volume de líquidos excessivo relacionado à exacerbação da Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC); classificada pela fração de ejeção como ICFEr (FEVE ≤ 40%), ICFElm (41–49%) ou ICFEp (≥ 50%), evidenciado por edema bilateral de membros inferiores de 2+ com cacifo; piora da falta de ar ao repouso; estertores bibasais à ausculta; BNP elevado > 400 pg/mL; ganho de peso > 2 kg em 48 horas.

Intervenções

• Monitorar e registrar o peso diário no mesmo horário, na mesma balança e com as mesmas roupas.
• Auscultar os sons respiratórios em todos os campos pulmonares em intervalos compatíveis com a gravidade clínica e o protocolo da instituição; registrar a presença e a distribuição de estertores.
• Avaliar a localização do edema periférico, o grau de cacifo (1–4+) e a simetria, conforme o protocolo da instituição.
• Manter balanço hídrico rigoroso (entradas e saídas - I&O); calcular o balanço acumulado de 24 horas conforme o protocolo da instituição.
• Monitorar BNP, eletrólitos (K⁺, Mg²⁺, Na⁺) e função renal (ureia, Cr) conforme prescrição médica.
• Avaliar turgência jugular (TJ) com a cabeceira do leito elevada a 30–45°, conforme o protocolo da instituição.
• Administrar diuréticos de alça prescritos conforme orientação médica, diretrizes farmacêuticas e protocolo da instituição.
• Posicionar o paciente em semi-Fowler a Fowler alto, conforme tolerado e de acordo com o protocolo da instituição.
• Garantir o cumprimento da restrição hídrica prescrita (geralmente 1,5–2 L/dia na descompensação), de acordo com a prescrição médica e o protocolo da instituição.
• Administrar a reposição prescrita de K⁺ e Mg²⁺ sob orientação médica e conforme o protocolo da instituição quando os níveis estiverem abaixo dos parâmetros prescritos.
• Coordenar com a equipe de nutrição uma dieta hipossódica (geralmente ≤ 2 g/dia), conforme prescrição médica e protocolo da instituição.
• Orientar o paciente sobre a pesagem diária em domicílio (mesmo horário, mesma balança, mesmas roupas); orientar a entrar em contato com o médico em caso de ganho de > 1 kg (2 lb) de um dia para o outro ou > 2,3 kg (5 lb) em uma semana, ou conforme instrução médica.
• Orientar o paciente e a família sobre a leitura de rótulos de alimentos para verificar o teor de sódio, conforme orientação médica.
• Orientar sobre a importância de tomar os diuréticos nos horários corretos conforme prescrição médica (geralmente pela manhã) e usar um recipiente graduado para monitorar a ingestão de líquidos.
• Notificar o médico em caso de DU < 30 mL/h por 2 horas consecutivas, ganho de peso > 2 kg em 48 horas, ortopneia de início recente ou qualquer alteração clínica rápida.
• Coordenar o encaminhamento para o serviço de atenção domiciliar para monitoramento pós-alta do peso e dos medicamentos, conforme o protocolo da instituição.

Resultado esperado: O peso, o balanço hídrico e os indicadores de perfusão são monitorados e relatados dentro dos parâmetros prescritos; o edema periférico, os ruídos respiratórios e a TJ são reavaliados e acompanhados conforme o protocolo da instituição; a tendência do BNP (quando solicitada) é registrada e relatada à equipe médica.

Diagnóstico de Enfermagem 2: Troca de Gases Prejudicada

Troca de gases prejudicada relacionada à exacerbação da Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC); classificada pela fração de ejeção como ICFEr (FEVE ≤ 40%), ICFElm (41–49%) ou ICFEp (≥ 50%), evidenciado por dispneia aos mínimos esforços; ortopneia; estertores bibasais; SpO₂ abaixo dos parâmetros prescritos em ar ambiente; necessidade crescente de oxigênio suplementar.

Intervenções

• Monitorar a SpO₂ continuamente e registrar a tendência conforme o protocolo da instituição.
• Avaliar a frequência respiratória, profundidade, esforço, uso de musculatura acessória e ruídos respiratórios em intervalos compatíveis com a gravidade clínica e o protocolo da instituição.
• Auscultar os sons respiratórios em todos os campos pulmonares conforme o protocolo da instituição.
• Monitorar e relatar os valores da gasometria arterial conforme prescrição médica; sinalizar pH < 7,30, PaO₂ < 60 mmHg ou PaCO₂ em elevação.
• Observar sinais que possam refletir a piora da hipóxia cerebral: agitação, confusão, alteração comportamental, cianose, taquicardia ou taquipneia.
• Administrar oxigênio suplementar conforme prescrito e titular dentro dos parâmetros médicos para manter a SpO₂ na faixa desejada; progredir em etapas (cateter nasal, cateter nasal de alto fluxo, máscara não reinalante, BiPAP, intubação) conforme o protocolo da instituição.
• Posicionar o paciente em Fowler alto ou com a cabeceira do leito elevada a 30–45°, conforme tolerado e de acordo com o protocolo da instituição.
• Orientar e treinar técnicas de respiração diafragmática e com lábios semicerrados (frenolabiolar) quando o paciente estiver alerta e apto a participar.
• Incentivar a espirometria de incentivo conforme o protocolo da instituição quando o paciente estiver alerta e apto a participar.
• Realizar aspiração de vias aéreas se necessário e conforme o protocolo da instituição quando as secreções forem excessivas e a tosse do paciente for ineficaz.
• Prever e preparar para ventilação não invasiva (BiPAP) ou intubação, conforme o protocolo da instituição, quando o esforço respiratório ou a oxigenação estiverem piorando apesar da terapia otimizada.
• Ensinar técnicas de respiração frenolabiolar e diafragmática que o paciente possa utilizar de forma autônoma em momentos de dispneia.
• Orientar o paciente sobre o ritmo de atividades e técnicas de conservação de energia.
• Instruir o paciente e a família sobre os sinais precoces de piora da dispneia que devem motivar o acionamento do serviço de emergência (SAMU/192) ou avaliação de urgência: falta de ar grave ao repouso, dor no peito, confusão mental de início recente, cianose ou escarro espumoso rosado.
• Notificar o médico em caso de SpO₂ abaixo dos parâmetros prescritos apesar da titulação de oxigênio, ortopneia de início recente com cabeceira < 30°, escarro espumoso rosado ou qualquer alteração clínica rápida.
• Coordenar com a equipe de fisioterapia respiratória para suporte avançado de via aérea e ventilação, conforme o protocolo da instituição, quando as medidas não invasivas não mantiverem os parâmetros prescritos.

Resultado esperado: O paciente mantém a SpO₂ dentro dos parâmetros prescritos com o menor suporte necessário para atingir a meta; a frequência respiratória permanece dentro dos parâmetros prescritos, sem uso de musculatura acessória; os achados da gasometria arterial são monitorados e relatados conforme o protocolo da instituição.

Diagnóstico de Enfermagem 3: Intolerância à Atividade

Intolerância à atividade relacionada à exacerbação da Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC); classificada pela fração de ejeção como ICFEr (FEVE ≤ 40%), ICFElm (41–49%) ou ICFEp (≥ 50%), evidenciado por dispneia aos mínimos esforços (comumente deambulação < 3 metros/10 pés); relato de fadiga e fraqueza pelo paciente; necessidade de assistência com supervisão na deambulação; aumento da FC desproporcional ao estado clínico com mínimos esforços; sono prejudicado devido a ortopneia ou noctúria (diurese noturna).

Intervenções

• Monitorar os sinais vitais (FC, PA, FR, SpO₂) antes, durante e após a atividade, conforme o protocolo da instituição.
• Avaliar a dispneia relatada pelo paciente em uma escala de 0–10 antes e após a atividade.
• Avaliar a qualidade e a duração do sono diariamente; identificar a ortopneia ou o despertar noturno como fatores contribuintes.
• Observar sinais de esforço excessivo: palidez, sudorese, dor no peito, síncope, palpitações.
• Auxiliar nas atividades de vida diária (AVDs) conforme necessário; agrupar os cuidados de enfermagem para permitir períodos de repouso ininterruptos.
• Colaborar com a equipe de fisioterapia em um plano de mobilidade progressiva conforme o protocolo da instituição, iniciando com atividades curtas e supervisionadas.
• Interromper a atividade, conforme o protocolo da instituição, quando os sinais vitais ultrapassarem os limites estabelecidos (geralmente queda da PAS > 20 mmHg, aumento da FC > 20% acima do repouso, SpO₂ abaixo dos parâmetros estabelecidos, dor torácica nova, arritmia nova ou síncope) e notificar o médico.
• Garantir períodos de repouso entre as atividades e após as AVDs, conforme o protocolo da instituição.
• Orientar sobre técnicas de conservação de energia: moderar o ritmo das atividades, priorizar tarefas e sentar-se ao realizar tarefas sempre que possível.
• Instruir o paciente a reconhecer seu próprio limite de dispneia e a repousar antes de atingi-lo.
• Orientar sobre o valor da atividade física regular em níveis toleráveis, em vez do repouso prolongado no leito.
• Coordenar com a fisioterapia e a terapia ocupacional para o encaminhamento à reabilitação cardíaca ambulatorial, conforme prescrição médica.
• Notificar o médico em caso de dispneia aos esforços nova ou progressiva, dor no peito ou síncope.

Resultado esperado: O paciente relata redução da fadiga quando o estado clínico o permite; o paciente deambula dentro dos parâmetros prescritos com o nível adequado de assistência; a FC e a PA retornam aos valores basais dentro do intervalo esperado após a atividade, conforme o protocolo da instituição.

Diagnóstico de Enfermagem 4: Débito Cardíaco Diminuído

Alteração do débito cardíaco (débito cardíaco diminuído) relacionada à exacerbação da Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC); classificada pela fração de ejeção como ICFEr (FEVE ≤ 40%), ICFElm (41–49%) ou ICFEp (≥ 50%), evidenciado por turgência jugular (TJ); ritmo de galope por terceira bulha (B₃) à ausculta; perfusão periférica diminuída (extremidades frias, tempo de enchimento capilar > 3 segundos); débito urinário < 0,5 mL/kg/h; relato de fadiga e dispneia pelo paciente.

Intervenções

• Monitorar continuamente o ritmo cardíaco e registrar quaisquer novas arritmias.
• Avaliar os pulsos apical e periféricos quanto à frequência, ritmo e amplitude (qualidade), conforme o protocolo da instituição.
• Verificar o tempo de enchimento capilar (TEC), a temperatura e a coloração da pele, conforme o protocolo da instituição.
• Monitorar o débito urinário de hora em hora via cateterismo vesical de demora (Foley) quando prescrito; notificar o médico em caso de DU < 30 mL/h (ou < 0,5 mL/kg/h) por 2 horas consecutivas.
• Avaliar o nível de consciência, orientação e comportamento, conforme o protocolo da instituição.
• Auscultar as bulhas cardíacas quanto à presença de ritmo de galope de B₃ ou B₄ recente, conforme o protocolo da instituição.
• Administrar os medicamentos cardíacos prescritos (diurético de alça, betabloqueador, IECA/BRA/INRA, ARM, inibidor de SGLT2) sob orientação médica, diretrizes farmacêuticas e protocolo da instituição.
• Verificar novamente a FC e a PA antes de cada dose de medicamento cardíaco; suspender e notificar o médico conforme os parâmetros de suspensão da instituição (comumente FC abaixo dos parâmetros prescritos ou PAS < 90 mmHg).
• Manter um acesso venoso periférico calibroso e confiável, conforme o protocolo da instituição, para potencial administração de medicamentos vasoativos.
• Administrar o suporte vasoativo prescrito (ex.: noradrenalina, dobutamina) sob orientação médica e de acordo com o protocolo da instituição quando iniciado; monitorar PAM, ritmo, débito urinário, perfusão periférica e sinais de extravasamento.
• Garantir períodos adequados de repouso entre as atividades de cuidado.
• Orientar o paciente a reconhecer e relatar sinais de piora do débito cardíaco: aumento da fadiga, confusão mental de início recente, redução do DU, tontura ou síncope.
• Orientar sobre a adesão à medicação e sobre a importância de entrar em contato com o médico antes de interromper qualquer medicamento cardíaco, incluindo os betabloqueadores indicados para IC.
• Acionar o protocolo da instituição para achados consistentes com choque cardiogênico (ex.: PAS persistentemente < 90 mmHg ou abaixo dos parâmetros prescritos, livedo reticular/moteamento cutâneo, confusão mental de início recente, DU < 0,5 mL/kg/h), notificando a equipe médica e o time de resposta rápida (TRR) conforme a política da instituição.
• Coordenar a consulta com a cardiologia conforme prescrição médica para avaliação de terapias avançadas para IC quando os sintomas forem refratários.

Resultado esperado: O débito urinário, a perfusão e os sinais vitais são monitorados e relatados dentro dos parâmetros prescritos; as extremidades são reavaliadas quanto à perfusão (calor, coloração e enchimento capilar) conforme o protocolo da instituição; o estado mental é reavaliado e quaisquer alterações são relatadas prontamente.

Diagnóstico de Enfermagem 5: Ansiedade

Ansiedade relacionada à exacerbação da Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC); classificada pela fração de ejeção como ICFEr (FEVE ≤ 40%), ICFElm (41–49%) ou ICFEp (≥ 50%), evidenciado por verbalização do paciente de medo de morrer ou de piora clínica; inquietação, incapacidade de permanecer sentado ou quieto; taquicardia desproporcional ao estado clínico; ortopneia e sensação subjetiva de falta de ar intensa; distúrbio do sono.

Intervenções

• Avaliar o nível de ansiedade usando uma escala de 0–10 no início de cada plantão e se necessário (SN).
• Identificar os gatilhos relatados pelo paciente (falta de ar, alarmes dos monitores, medo de morrer, distúrbios do sono).
• Observar sinais físicos de ansiedade: taquicardia desproporcional ao estado clínico, inquietação, agitação de mãos/atitude de torcer as mãos, hipervigilância.
• Avaliar diariamente a qualidade do sono e os fatores contribuintes (alarmes, iluminação, intervenções frequentes, ortopneia, ansiedade).
• Proporcionar uma presença calma e acolhedora; falar de forma clara e em um ritmo pausado.
• Explicar os procedimentos e os achados em termos simples e acessíveis ao paciente antes de realizá-los.
• Agrupar os cuidados de enfermagem para permitir períodos de repouso ininterruptos quando o estado clínico o permitir.
• Limitar estímulos noturnos não essenciais (luzes de teto, conversas em tom alto, alarmes desnecessários) conforme o protocolo da instituição.
• Facilitar a presença de familiares conforme a política da instituição.
• Ensinar técnicas de respiração diafragmática e técnicas de ancoramento que o paciente possa utilizar de forma autônoma.
• Orientar o paciente e a família sobre o significado dos alarmes e o que é ou não clinicamente preocupante.
• Ensinar o relaxamento muscular progressivo como técnica para auxiliar na indução do sono.
• Coordenar o apoio com o serviço de capelania, serviço social ou psicologia/psiquiatria, conforme o protocolo da instituição, caso a ansiedade persista ou piore apesar das medidas não farmacológicas.
• Notificar o médico em caso de ansiedade grave ou persistente refratária a medidas não farmacológicas.

Resultado esperado: O paciente verbaliza redução da ansiedade; o paciente demonstra o uso de pelo menos uma estratégia de enfrentamento; FC compatível com o estado clínico.

A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) é uma síndrome clínica na qual o coração não consegue bombear ou se encher adequadamente para atender às demandas metabólicas do corpo. A insuficiência cardíaca esquerda produz congestão pulmonar: dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna e estertores. A insuficiência cardíaca direita produz congestão venosa sistêmica: edema periférico, turgência jugular (TJ), hepatomegalia e ascite. A insuficiência biventricular apresenta-se com ambas as manifestações.

A IC moderna é classificada pela fração de ejeção. A ICFEr (FEVE ≤ 40%) reflete disfunção sistólica com remodelamento ventricular excêntrico e é a forma com a terapia redutora de mortalidade mais robusta (os quatro pilares da terapia médica direcionada por diretrizes [TMDD]: INRA ou IECA/BRA, betabloqueador, ARM, inibidor de SGLT2). A ICFEp (FEVE ≥ 50%) reflete disfunção diastólica com hipertrofia concêntrica e ventrículos rígidos que não relaxam; a congestão é semelhante, mas as opções de TMDD são mais limitadas — os inibidores de SGLT2 possuem indicação Classe I (EMPEROR-Preserved, DELIVER), os INRA têm recomendação Classe IIb (PARAGON-HF), os ARM recomendação Classe IIb e os diuréticos auxiliam no controle de volume. A ICFElm (41–49%) é geralmente tratada de forma mais semelhante à ICFEr, de acordo com as diretrizes atuais.

À medida que o débito cardíaco cai, o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e o sistema nervoso simpático são ativados, promovendo retenção de líquidos e vasoconstrição que aumentam ainda mais a sobrecarga miocárdica, produzindo um ciclo auto-reforçativo de remodelamento cardíaco progressivo e deterioração clínica. As etiologias comuns incluem doença isquêmica, hipertensiva, valvar e miocardiopatias. Os estágios A–D (ACC/AHA) e a classe funcional NYHA I–IV ancoram a estratificação de risco e o prognóstico. A ICC agudamente descompensada pode se deteriorar rapidamente para edema agudo de pulmão cardiogênico ou choque cardiogênico; o papel da enfermagem é reconhecer os sinais precoces, prestar assistência segura à terapia prescrita, monitorar a resposta e os efeitos adversos e comunicar as preocupações à equipe médica conforme o protocolo da instituição.

• Classificação da FE: ICFEr ≤ 40 / ICFElm 41–49 / ICFEp ≥ 50
• Alvo de SpO₂: Dentro dos parâmetros prescritos (comumente ≥ 92% em ar ambiente)
• Peso diário: No mesmo horário, na mesma balança, com as mesmas roupas
• Restrição hídrica: Conforme prescrição médica (comumente ≤ 2 L/dia na descompensação)
• Restrição de sódio: Conforme prescrição médica (comumente ≤ 2 g/dia)

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier.
• Heidenreich, P. A., Bozkurt, B., Aguilar, D., et al. (2022). 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation, 145(18), e895–e1032.