Como elaborar um plano de cuidados de enfermagem passo a passo

Por que os planos de cuidados são necessários?

A resposta curta é: “Uma preparação adequada previne um desempenho ruim!” A resposta formal é: os planos de cuidados são uma ferramenta importante usada para planejar e prestar cuidados personalizados aos seus pacientes por meio da implementação do Processo de Enfermagem (ADPIE). Eles ajudam você a ser mais intencional nos cuidados de enfermagem que presta.

Acompanhe com nosso Criador gratuito de planos de cuidados!

Nossa paciente é uma mulher de 54 anos com diagnóstico principal de insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Ela foi atendida no pronto-socorro queixando-se de falta de ar aos esforços.

• Avaliação
  • Na avaliação, identificamos o problema que estamos abordando. Neste caso, estamos preocupados com a condição cardíaca da paciente devido ao diagnóstico de ICC. Portanto, selecionamos o botão “Cardíaco”.

• Diagnóstico
  • Para o diagnóstico, refinamos um pouco mais o tipo de problema cardíaco que estamos abordando. Sabemos que, em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, o débito cardíaco frequentemente é afetado. Portanto, selecionamos o botão “Alteração do débito cardíaco”.

• • • Identificação do resultado
      • Para concluir o diagnóstico de enfermagem, identificamos o resultado esperado após a implementação das intervenções adequadas. Queremos que a condição da paciente melhore para que ela possa retomar suas atividades habituais da vida diária sem desconforto. Portanto, selecionamos o botão “Melhorar” para continuar.

• Planejamento (Intervenção / Subintervenção)
  • Após identificar um resultado esperado, precisamos elaborar um plano para alcançar nosso objetivo de melhorar a alteração do débito cardíaco da paciente. Nosso plano será composto por intervenções que ofereçam cuidados cardíacos dentro do nosso escopo de prática. Vamos prosseguir selecionando o botão “Cuidados cardíacos”, seguido de “Reabilitação cardíaca”.

• Implementação
  • Após avaliar, diagnosticar e planejar, chegamos à implementação das intervenções! Faremos isso tocando nos botões apropriados e inserindo exemplos das ações que estamos/tomaremos ao prestar os cuidados correspondentes, juntamente com suas respectivas justificativas.

• Ações e justificativas para insuficiência cardíaca congestiva
  • Monitorar / Avaliar / Reavaliar / Observar
    • Monitorar os sinais vitais e os ritmos cardíacos
      • Pacientes com insuficiência cardíaca podem desenvolver arritmias cardíacas e alterações hemodinâmicas que comprometem a circulação e a troca de oxigênio. A circulação e a oxigenação inadequadas podem causar lesões aos órgãos.
  • Realizar / Prestar cuidados diretos / Oferecer / Auxiliar
    • Administrar os medicamentos apropriados
      • Medicamentos como inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECAs), bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRAs), antagonistas da aldosterona, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio (BCCs), digitálicos, diuréticos, agentes inotrópicos, nitratos e vasodilatadores são frequentemente utilizados no tratamento e manejo da insuficiência cardíaca congestiva.
  • Ensinar / Educar / Orientar / Supervisionar
    • Ensinar à paciente a importância de uma dieta com baixo teor de sódio
      • A insuficiência cardíaca congestiva reduz a capacidade dos rins de excretar sódio, resultando em retenção de líquidos. Uma dieta com baixo teor de sódio, como a dieta DASH, ajudará a reduzir o acúmulo de líquidos no organismo e a minimizar as complicações.
  • Manejar / Encaminhar / Contatar / Notificar
    • Notificar o profissional responsável sobre complicações da ICC conforme o protocolo
      • Pacientes com ICC podem desenvolver deteriorações potencialmente fatais, como infarto do miocárdio, fibrilação ventricular e edema pulmonar.
• Avaliação
  • Nesta última etapa do Processo de Enfermagem, avaliamos nosso plano de cuidados para verificar se funcionou ou se precisa de alterações. Felizmente, para nossa paciente, fizemos o diagnóstico apropriado, criamos um plano de cuidados personalizado e intervimos utilizando ações baseadas em evidências. A condição da paciente melhorou, e ela está pronta para receber alta, aguardando a liberação final do profissional responsável. Concluiremos selecionando o botão “Melhorou”.

Resumo

O Sistema de Classificação de Cuidados Clínicos é uma ferramenta baseada em evidências para criar planos de cuidados com base no Processo de Enfermagem: Avaliar, Diagnosticar, Planejar, Implementar e Avaliar. O uso do Processo de Enfermagem ajuda os enfermeiros a serem mais intencionais ao oferecer cuidados abrangentes aos pacientes. Você pode usar gratuitamente a ferramenta Planejador de Cuidados NurseBrain no site da NurseBrain. Veja o plano de cuidados de enfermagem gratuito para ICC.

Recursos gratuitos relacionados

Coloque em prática: crie uma folha de anotações de enfermagem gratuita em nursebrain.com/sheets ou consulte um exemplo completo com nossos planos de cuidados de enfermagem gratuitos (mais de 25 condições com fisiopatologia, diagnósticos de enfermagem, exames laboratoriais, medicamentos e sinais de alerta).