Construye un plan de cuidados de enfermería y entiende por qué importa cada parte

Cómo construir un plan de cuidados de enfermería

Convirtamos ADPIE en un plan de cuidados real. Las capturas de pantalla de abajo son el creador de planes de cuidados de NurseBrain Synapse con un paciente de ejemplo: un adulto ingresado con neumonía.

1. 1. Empieza con lo que sabes de tu paciente

   Todo plan de cuidados comienza con la valoración. Antes de elegir un diagnóstico de enfermería, pregúntate:

   ¿Qué estoy viendo, escuchando, midiendo o aprendiendo de este paciente?

   Los hallazgos de la valoración te dan la evidencia que necesitas para identificar el problema de enfermería. Algunos ejemplos:

   • dificultad para respirar
   • signos vitales anormales
   • dolor
   • debilidad
   • confusión
   • edema
   • ingesta o eliminación anormales
   • dificultad para realizar actividades

   No empieces buscando un diagnóstico. Empieza por el paciente.

2. 2. ¿A qué problema de enfermería apunta tu valoración?

   Un diagnóstico de enfermería describe una respuesta, un problema o una necesidad del paciente que los cuidados de enfermería pueden atender.

   En el creador de planes de cuidados eliges el área de enfoque, luego exploras o buscas entre los diagnósticos de enfermería estandarizados y seleccionas el que mejor se ajusta a tu paciente. Para nuestro paciente con neumonía, la valoración apunta a Impaired Gas Exchange (deterioro del intercambio gaseoso).

   Una vez elegido el diagnóstico, el creador ofrece dos campos opcionales que suelen pedirles a los estudiantes de enfermería: relacionado con, y manifestado por.

   

3. 3. ¿Por qué está pasando esto?

   Relacionado con

   "Relacionado con" conecta el diagnóstico de enfermería con el factor o la condición que contribuye al problema.

   Modelo mental para estudiantes Problema, ¿a causa de qué?

   Impaired Gas Exchange relacionado con inflamación alveolar y secreciones retenidas por neumonía

   Tu diagnóstico nombra el problema de enfermería. Relacionado con explica qué está contribuyendo a él.

4. 4. ¿Qué evidencia respalda tu diagnóstico?

   Manifestado por

   "Manifestado por" conecta el diagnóstico de vuelta con tus hallazgos de la valoración.

   Modelo mental para estudiantes ¿Cómo sé que este problema está presente?

   Impaired Gas Exchange relacionado con inflamación alveolar y secreciones retenidas por neumonía manifestado por disnea de esfuerzo, SpO2 de 90% al aire ambiente, estertores crepitantes en el lóbulo inferior derecho, tos productiva
   Valoración Diagnóstico Evidencia

   Tu valoración debe respaldar tu diagnóstico.

   Una excepción: los diagnósticos de riesgo. Cuando el problema todavía no ha ocurrido, describes los factores de riesgo en lugar de signos y síntomas. Sigue el formato que pida tu programa.

5. 5. ¿Qué quieres lograr?

   Una vez que conoces el problema de enfermería, decide qué mejora o cambio quieres ver. El creador te da espacio para escribir un resultado específico.

   Modelo mental para estudiantes Si mis cuidados funcionan, ¿qué debería ser diferente?

   El paciente mantendrá una SpO2 igual o mayor a 92% con respiración sin esfuerzo en reposo al final del turno.

   Los buenos resultados son tan específicos, medibles, realistas, centrados en el paciente y acotados en el tiempo como la situación lo permita.

   El creador también pide una dirección del cambio estandarizada:

   • Mejorado
   • Estabilizado
   • Deteriorado

   Tu meta escrita le da al plan especificidad clínica y académica. La dirección del cambio le da al resultado esperado una representación estandarizada. Tú defines ambas.

   

6. 6. ¿Qué va a hacer enfermería en realidad?

   Ahora conecta el diagnóstico y el resultado con acciones de enfermería. Pregúntate:

   ¿Qué puede enfermería valorar, realizar, enseñar o gestionar para ayudar a que este paciente avance hacia el resultado deseado?

   Cada intervención lleva un tipo de acción. No necesitas memorizarlos. Solo organizan lo que hace enfermería:

   • Monitorizar

     Valorar u observar lo que está pasando.

   • Realizar

     Brindar o llevar a cabo cuidados de enfermería.

   • Enseñar

     Educar al paciente o al cuidador.

   • Gestionar

     Coordinar o gestionar aspectos del cuidado.

   Para el paciente con neumonía, estas son las tres intervenciones con las especificaciones que agregaría un estudiante. La etiqueta es el nombre estandarizado. Las especificaciones son lo que realmente vas a hacer.

   

   • Monitorizar

     Cuidado pulmonar

     Vigila los pulmones: cómo respira el paciente, lo que auscultas, la saturación de oxígeno y lo que expulsa con la tos.

     • Valorar ruidos respiratorios, FR, esfuerzo y SpO2 cada 4 horas
     • Anotar color y cantidad del esputo en cada turno
   • Realizar

     Cuidado de la oxigenoterapia

     Administra el oxígeno indicado por el médico y confirma que realmente le está llegando al paciente.

     • Administrar O2 según indicación; ajustar a la meta de SpO2 indicada
     • Revisar tubuladura, flujo y piel bajo el dispositivo
   • Enseñar

     Ejercicios respiratorios

     Muéstrale al paciente cómo expandir los pulmones y movilizar secreciones, y comprueba que pueda hacerlo.

     • Enseñar respiración profunda y tos cada 2 horas mientras esté despierto
     • Guiar el uso del inspirómetro incentivo, 10 respiraciones por hora

   Diagnóstico = el problemaResultado = adónde quieres llegarIntervenciones = lo que hace enfermería para ayudar a llegar ahí

7. 7. Arma la historia clínica completa

   Vistas en conjunto, las partes del plan se leen como una sola historia clínica conectada:

   1. Hallazgos de la valoración
   2. Diagnóstico de enfermería
   3. Relacionado con
   4. Manifestado por
   5. Resultado esperado
   6. Intervenciones de enfermería
   7. Evaluación

   Cuando estas piezas se ven juntas, el plan de cuidados deja de parecer una hoja de tarea escolar y empieza a mostrar la lógica de los cuidados de enfermería. Al evaluar, registras la dirección del cambio real junto a la que esperabas.

   

El creador de planes de cuidados forma parte de NurseBrain Synapse, donde tu plan de cuidados puede permanecer conectado a la información, las tareas, las notas y el reporte de entrega del mismo paciente, ayudándote a vivir el proceso de enfermería más allá de la tarea escolar y en tiempo real.