Plan de Cuidados de Enfermería para Tromboembolismo Venoso (TVP y TEP)

Diagnóstico de Enfermería 1: Alteración de la Perfusión Tisular

Alteración de la Perfusión Tisular relacionada con tromboembolismo venoso (TEV): trombosis venosa profunda (TVP) y/o embolia pulmonar (TEP), evidenciada por tumefacción unilateral de la pantorrilla o muslo (> 3 cm de diferencia de circunferencia); dolor o hipersensibilidad a la palpación de la pantorrilla a lo largo del trayecto venoso profundo; calor y eritema de la extremidad afectada; cordón palpable a lo largo del recorrido de una vena profunda; edema con fóvea localizado en el miembro afectado.

Intervenciones

• Medir la circunferencia de la pantorrilla y el muslo en forma bilateral en el mismo punto de referencia en cada turno; documentar y reportar diferencias > 3 cm.
• Evaluar la extremidad afectada en busca de dolor, calor, eritema, cordón palpable y edema con fóvea a intervalos acordes con la gravedad clínica y el protocolo institucional.
• Verificar pulsos distales, llenado capilar, sensibilidad y función motora en el miembro afectado a intervalos acordes con la gravedad clínica.
• Documentar el resultado del signo de Homans si se obtiene, pero no utilizarlo para guiar el cuidado ni para confirmar o descartar TVP.
• Monitorear a todo paciente con TVP confirmada ante la aparición súbita de disnea, dolor torácico pleurítico, taquicardia o hipoxia.
• Revisar estudios de coagulación seriados (aPTT, anti-Xa, INR, plaquetas) según prescripción médica e informar los valores fuera del rango indicado.
• Administrar el anticoagulante prescrito (infusión de HNF, HBPM o ACOD) en el horario indicado conforme a la prescripción médica, orientación de farmacia y protocolo institucional; verificar la dosis según el peso y la función renal antes de cada administración.
• Elevar la extremidad afectada por encima del nivel del corazón cuando el paciente esté en cama según prescripción médica; evitar colocar almohadas detrás de la rodilla.
• Aplicar medias de compresión graduada (MCG) en la pierna no afectada según prescripción médica; coordinar con el equipo médico tratante antes de aplicarlas sobre una extremidad con trombosis aguda.
• Favorecer la deambulación temprana una vez que se haya alcanzado la anticoagulación terapéutica según prescripción médica y protocolo institucional.
• Mantener al menos un acceso venoso permeable en la extremidad superior no afectada según protocolo institucional.
• Educar al paciente sobre la importancia de tomar el anticoagulante prescrito exactamente según la indicación durante la duración total ordenada.
• Indicar al paciente que llame al 911 ante signos de propagación del trombo o TEP: aumento de la tumefacción en la pantorrilla, disnea súbita, dolor torácico, hemoptisis o síncope.
• Educar sobre la reducción del riesgo de TEV a largo plazo: caminar cada 1–2 h en viajes prolongados, mantenerse hidratado y consultar al médico tratante sobre anticonceptivos con estrógenos tras TEV recurrente.
• Notificar al médico tratante de inmediato ante hallazgos compatibles con phlegmasia cerulea dolens (tumefacción masiva, extremidad cianótica, pulsos disminuidos).
• Coordinar la interconsulta a hematología según prescripción médica para el estudio de trombofilia en TEV no provocado o recurrente.

Resultado: El dolor y la hipersensibilidad de la pantorrilla son monitoreados y reportados dentro de los parámetros indicados durante la hospitalización; la circunferencia de la extremidad se mide y registra en forma seriada; los cambios se reportan al equipo médico tratante; el calor, el color cutáneo y el llenado capilar del miembro afectado son monitoreados y reportados.

Diagnóstico de Enfermería 2: Deterioro del Intercambio Gaseoso

Deterioro del Intercambio Gaseoso relacionado con tromboembolismo venoso (TEV): trombosis venosa profunda (TVP) y/o embolia pulmonar (TEP), evidenciado por disnea o taquipnea de inicio súbito (FR > 20); dolor torácico pleurítico que empeora con la inspiración; SpO₂ < 92% al aire ambiente; taquicardia (FC > 100) desproporcionada al estado clínico; GSA: gradiente A-a ampliado con hipoxemia y alcalosis respiratoria.

Intervenciones

• Monitorear la SpO₂ en forma continua y la frecuencia, profundidad y esfuerzo respiratorio a intervalos acordes con la gravedad clínica y el protocolo institucional.
• Auscultar los campos pulmonares a intervalos acordes con la gravedad clínica; documentar frote pleural, sibilancias o murmullo vesicular disminuido.
• Monitorear el ritmo cardíaco en forma continua ante nuevos patrones de distensión del VD: S1Q3T3, nuevo BRDHH, inversión de onda T en V1–V4 o taquicardia sinusal.
• Monitorear troponina y BNP/NT-proBNP en forma seriada según prescripción médica e informar los valores fuera del rango indicado.
• Monitorear hallazgos compatibles con falla del VD: aumento de la PVC/ingurgitación yugular, hipotensión, síncope, extremidades moteadas, disminución de la diuresis.
• Reevaluar el dolor con escala 0–10; diferenciar el dolor pleurítico del nuevo dolor torácico isquémico.
• Administrar oxígeno suplementario según prescripción y titular dentro de los parámetros indicados para mantener la SpO₂ en el rango ordenado.
• Colocar al paciente en posición de Fowler alta o semifowler con cabecera a 30–45° según tolerancia y prescripción médica.
• Administrar la anticoagulación prescrita de forma oportuna tras la confirmación de TEP conforme a la prescripción médica, orientación de farmacia y protocolo institucional.
• Anticipar y prepararse para la terapia trombolítica indicada (alteplase) según protocolo institucional en TEP hemodinámicamente inestable: confirmar dos accesos venosos de gran calibre, carro de paro en la cabecera y agentes de reversión disponibles.
• Mantener reposo en cama según prescripción médica hasta la estabilización hemodinámica y el logro de anticoagulación terapéutica; progresar la actividad según protocolo institucional.
• Administrar analgesia prescrita para el dolor pleurítico; instruir al paciente en la técnica de entablillado con almohada durante la tos.
• Enseñar respiración con labios fruncidos y respiración diafragmática que el paciente pueda utilizar de forma independiente durante los episodios de disnea.
• Educar al paciente y la familia sobre los hallazgos que requieren llamar al 911: disnea súbita, dolor torácico, síncope, hemoptisis.
• Reforzar la importancia de completar el curso de anticoagulación prescrito (comúnmente un mínimo de 3 meses, frecuentemente mayor según indicación médica).
• Notificar al médico tratante y activar el equipo de respuesta rápida según protocolo institucional ante TAS < 90 mmHg sostenida > 15 min, hipoxia grave a pesar del oxígeno suplementario o paro cardíaco.
• Coordinar el traslado a UCI según prescripción médica para pacientes con disfunción del VD en ecocardiografía o elevación de biomarcadores (TEP submasiva).

Resultado: El paciente mantiene SpO₂ dentro de los parámetros indicados con el menor soporte de O₂ prescrito; la frecuencia respiratoria se mantiene dentro de los parámetros indicados con trabajo respiratorio sin dificultad; el dolor torácico pleurítico es monitoreado y reportado, con intervenciones de confort apoyadas según prescripción.

Diagnóstico de Enfermería 3: Dolor Agudo

Dolor Agudo relacionado con tromboembolismo venoso (TEV): trombosis venosa profunda (TVP) y/o embolia pulmonar (TEP), evidenciado por dolor en la pantorrilla referido por el paciente con puntuación 6–8/10 (TVP); dolor torácico pleurítico que empeora con la inspiración (TEP); dolor a la palpación a lo largo del trayecto venoso profundo; conducta de guardia o entablillado; taquicardia y presión arterial elevada compatibles con respuesta al dolor.

Intervenciones

• Evaluar la localización, calidad, intensidad (0–10), irradiación y factores agravantes o aliviadores del dolor a intervalos acordes con la gravedad clínica y PRN.
• Diferenciar el dolor musculoesquelético de pantorrilla del dolor por TVP: el dolor por TVP es comúnmente profundo, constante, se agrava con la dorsiflexión o la palpación y se asocia a tumefacción.
• Diferenciar el dolor pleurítico por TEP del dolor torácico cardíaco: el dolor por TEP es comúnmente agudo, se agrava con la inspiración y frecuentemente es lateral; el dolor cardíaco es comúnmente opresivo, central y puede irradiarse.
• Monitorear los signos vitales antes y después de la administración de analgésicos.
• Observar indicadores no verbales de dolor (muecas, entablillado, guardia), particularmente en pacientes que minimizan el dolor.
• Administrar la analgesia prescrita según el horario indicado conforme a la prescripción médica, orientación de farmacia y protocolo institucional; consultar con el médico tratante antes de administrar AINEs en pacientes bajo anticoagulación.
• Administrar acetaminofén según prescripción para dolor leve a moderado conforme a la indicación médica y protocolo institucional.
• Aplicar compresas tibias en la pantorrilla afectada según prescripción médica; coordinar con el equipo médico tratante antes de aplicar calor sobre una extremidad con trombosis aguda.
• Posicionar al paciente para su comodidad con la extremidad afectada elevada (TVP) o en posición semifowler (TEP) según prescripción médica.
• Instruir al paciente en la técnica de entablillado con almohada sobre el tórax durante la tos o la respiración profunda en TEP.
• Enseñar al paciente a reportar el dolor de forma oportuna en lugar de esperar hasta que sea intenso.
• Educar sobre estrategias no farmacológicas: relajación, distracción, imaginería guiada, cambios de posición.
• Reforzar que el aumento del dolor, nuevas localizaciones de dolor o dolor acompañado de disnea súbita deben reportarse de inmediato.
• Notificar al médico tratante ante control inadecuado del dolor a pesar de la analgesia programada, nuevas características del dolor o hallazgos compatibles con sangrado.
• Coordinar la interconsulta al servicio de manejo del dolor según prescripción médica para dolor refractario o dolor crónico en pacientes con uso basal de opioides.

Resultado: El paciente refiere dolor dentro de la meta de confort indicada tras la analgesia prescrita; el paciente demuestra postura y patrón respiratorio relajados; la FC y la TA son monitoreadas y reportadas dentro de los parámetros indicados tras la analgesia.

Diagnóstico de Enfermería 4: Riesgo de Sangrado

Riesgo de Sangrado relacionado con tromboembolismo venoso (TEV): trombosis venosa profunda (TVP) y/o embolia pulmonar (TEP), evidenciado por anticoagulación terapéutica activa (HNF, HBPM, ACOD o warfarina); valores supraterapéuticos de aPTT, anti-Xa o INR; terapia antiplaquetaria concomitante (aspirina, clopidogrel); edad > 75 años; antecedente de hemorragia gastrointestinal, enfermedad ulcerosa péptica o cirugía reciente.

Intervenciones

• Evaluar todos los sistemas corporales en busca de sangrado en cada turno: encías, fosas nasales, orina, heces, esputo, sitios de acceso venoso e inyección, y piel (petequias, equimosis).
• Monitorear los signos vitales a intervalos acordes con la gravedad clínica ante taquicardia, hipotensión o nuevos cambios en el estado mental.
• Monitorear en forma seriada hemoglobina, hematocrito, plaquetas, aPTT, anti-Xa, INR y creatinina según prescripción médica.
• Monitorear el recuento plaquetario según prescripción médica durante la terapia con heparina (comúnmente cada 2–3 días); reportar una caída > 50% o un valor absoluto < 100 × 10³/µL.
• Ante sospecha de TIH, apoyar la puntuación de probabilidad preprueba 4T (Trombocitopenia, Tiempo de caída plaquetaria, Trombosis, oTras causas; 0–8 puntos) antes de que el equipo médico tratante indique el ELISA anti-PF4-heparina.
• Realizar prueba de sangre oculta en heces y detección de hematuria según prescripción médica.
• Evaluar la presencia de cefalea, alteraciones visuales, debilidad focal o dolor lumbar o en flancos de aparición súbita e intensidad severa.
• Implementar precauciones para prevención de sangrado según protocolo institucional: afeitadora eléctrica, cepillo dental suave, evitar temperaturas rectales y supositorios, minimizar las venopunciones.
• Aplicar presión en todos los sitios de venopunción durante al menos 5 minutos (10 minutos en sitios arteriales) según protocolo institucional.
• Coordinar la disponibilidad de agentes de reversión según protocolo institucional: vitamina K y CCP para warfarina; protamina para HNF/HBPM; andexanet alfa para apixabán/rivaroxabán; idarucizumab para dabigatrán. Administrar según prescripción ante sangrado que ponga en riesgo la vida.
• Coordinar la prevención de caídas según protocolo institucional: alarma de cama, timbre de llamada al alcance, calzado antideslizante, asistencia para la deambulación.
• Coordinar con el equipo médico tratante para limitar las inyecciones IM; cuando sean indispensables, utilizar la aguja de menor calibre y aplicar presión tras la inyección según protocolo institucional.
• Verificar la dosis del anticoagulante prescrito según el peso más reciente, la función renal y los estudios de coagulación antes de cada administración conforme al protocolo institucional.
• Educar al paciente sobre los hallazgos hemorrágicos que requieren llamar al 911: cefalea intensa, alteraciones visuales, debilidad, melena, hematemesis, hematuria, epistaxis prolongada o hematomas de gran tamaño.
• Enseñar al paciente las interacciones alimentarias y farmacológicas específicas de su anticoagulante (warfarina y vitamina K, ACOD e inhibidores de la P-gp) según indicación médica.
• Reforzar el uso de pulsera de alerta médica o portar una tarjeta de identificación de anticoagulación.
• Enseñar al paciente a informar a todos los proveedores de salud (incluidos odontólogos) antes de cualquier procedimiento.
• Notificar al médico tratante ante hallazgos compatibles con sangrado mayor, caída de Hb/Hto > 2 g/dL, laboratorios supraterapéuticos o tendencias plaquetarias sugestivas de TIH.
• Coordinar la revisión farmacéutica de todos los medicamentos para detectar interacciones con el anticoagulante prescrito según protocolo institucional.

Resultado: Los sistemas corporales son monitoreados en busca de sangrado en cada turno y los hallazgos son documentados y reportados; los resultados de coagulación son documentados y los valores fuera del rango indicado son reportados de forma oportuna; la tendencia de hemoglobina y hematocrito es monitoreada y reportada según protocolo institucional.

Diagnóstico de Enfermería 5: Ansiedad

Ansiedad relacionada con tromboembolismo venoso (TEV): trombosis venosa profunda (TVP) y/o embolia pulmonar (TEP), evidenciada por verbalización del paciente de miedo a morir o a TEP recurrente; aparición súbita e inesperada de disnea y dolor torácico; inquietud o hipervigilancia hacia los monitores; taquicardia desproporcionada al estado clínico; alteración del sueño y dificultad para descansar.

Intervenciones

• Evaluar el nivel de ansiedad con escala 0–10 al inicio de cada turno y PRN.
• Identificar los miedos expresados por el paciente (miedo a la muerte, recurrencia, medicación de por vida, sangrado).
• Observar hallazgos físicos desproporcionados al estado clínico: taquicardia persistente, inquietud, frotamiento de manos, hipervigilancia.
• Brindar una presencia calmada y tranquilizadora; hablar con claridad y a un ritmo pausado.
• Explicar los procedimientos, resultados de laboratorio y hallazgos en términos sencillos y comprensibles para el paciente antes de realizarlos.
• Limitar los estímulos no esenciales durante la noche y agrupar las actividades de cuidado para permitir períodos de descanso ininterrumpido de ≥ 30 minutos según protocolo institucional.
• Enseñar respiración diafragmática y técnicas de anclaje que el paciente pueda utilizar de forma independiente.
• Educar al paciente y la familia sobre el diagnóstico, el pronóstico con tratamiento y el fundamento de la duración indicada de la anticoagulación.
• Proporcionar instrucciones escritas para el alta que incluyan medicación, signos de alarma, seguimiento y consideraciones dietéticas.
• Coordinar con capellanía, trabajo social o psicología cuando la ansiedad persiste o emergen hallazgos compatibles con TEPT.
• Notificar al médico tratante ante ansiedad grave o persistente que no responde a medidas no farmacológicas.

Resultado: El paciente verbaliza disminución de la ansiedad; el paciente demuestra el uso de al menos una estrategia de afrontamiento; la FC es coherente con el estado clínico y los parámetros indicados.

Diagnóstico de Enfermería 6: Déficit de Conocimientos

Déficit de Conocimientos relacionado con tromboembolismo venoso (TEV): trombosis venosa profunda (TVP) y/o embolia pulmonar (TEP), evidenciado por diagnóstico reciente de TEV (TVP, TEP o ambos); preguntas o ideas erróneas del paciente sobre la anticoagulación, el pronóstico o el riesgo de recurrencia; comprensión limitada de los signos de alarma que requieren llamar al 911; comprensión limitada sobre la adherencia al tratamiento, interacciones alimentarias y farmacológicas, o laboratorios de seguimiento; barreras de alfabetización en salud o idioma.

Intervenciones

• Evaluar el nivel de comprensión basal sobre TEV, anticoagulación, signos de alarma y el plan de seguimiento indicado al ingreso y PRN.
• Identificar las preferencias de idioma y las necesidades de alfabetización en salud; coordinar servicios de interpretación según protocolo institucional cuando sea necesario.
• Identificar a los cuidadores o familiares involucrados en el cuidado y confirmar el consentimiento para su inclusión en la educación según protocolo institucional.
• Proporcionar educación estructurada sobre el diagnóstico, el medicamento prescrito, la duración esperada del tratamiento y los laboratorios de seguimiento según protocolo institucional.
• Demostrar la técnica de autoadministración del medicamento (p. ej., inyección SC de HBPM) y observar la demostración de retorno antes del alta según protocolo institucional.
• Proporcionar materiales escritos o visuales para el alta en el idioma de preferencia del paciente según protocolo institucional.
• Enseñar los signos de alarma que requieren llamar al 911: disnea súbita, dolor torácico, síncope, hemoptisis, cefalea intensa, alteraciones visuales, debilidad, melena, hematemesis.
• Enseñar las interacciones alimentarias y farmacológicas específicas del anticoagulante prescrito: warfarina y vitamina K; ACOD e inhibidores de la P-gp; límites de consumo de alcohol según indicación médica.
• Reforzar la duración indicada del tratamiento (comúnmente un mínimo de 3 meses, frecuentemente mayor según indicación médica) y el fundamento de no suspenderlo anticipadamente.
• Enseñar movilidad en viajes prolongados (caminar cada 1–2 h), hidratación y la necesidad de consultar al médico tratante sobre anticoncepción tras TEV recurrente.
• Utilizar la técnica de enseñanza de retorno (teach-back) para confirmar la comprensión del nombre del medicamento, dosis, horario, signos de alarma y plan de seguimiento antes del alta.
• Coordinar derivaciones (clínica de anticoagulación, seguimiento con médico de cabecera, hematología en caso de TEV no provocado o recurrente) según prescripción médica y protocolo institucional.
• Notificar al médico tratante cuando la educación revele ideas erróneas significativas, barreras no resueltas o preocupaciones sobre factores de riesgo que puedan afectar la adherencia.

Resultado: El paciente verbaliza el diagnóstico, el plan de tratamiento indicado y la duración de la anticoagulación; el paciente identifica los signos de alarma que requieren llamar al 911 y los criterios de consulta de seguimiento; el paciente demuestra la técnica correcta para cualquier medicamento de autoadministración (p. ej., inyección SC de HBPM) según protocolo institucional.

El tromboembolismo venoso (TEV) comprende la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (TEP), y surge de la tríada de Virchow: estasis venosa, hipercoagulabilidad y lesión endotelial. La mayoría de las TVP se originan en los sinusoides del sóleo de la pantorrilla, donde pueden resolverse, organizarse o propagarse proximalmente hacia las venas poplítea y femoral. Aproximadamente el 50% de las TVP proximales no tratadas embolizan, desplazándose a través del corazón derecho para alojarse en el árbol arterial pulmonar. La TEP produce desajuste ventilación/perfusión (V/Q), aumento de la resistencia vascular pulmonar (RVP) y sobrecarga aguda de presión del ventrículo derecho (VD); la distensión grave del VD puede precipitar choque cardiogénico y paro cardíaco. La TEP masiva se define por hipotensión sostenida (TAS < 90 mmHg durante ≥ 15 min) o paro cardíaco; la TEP submasiva presenta disfunción del VD o lesión miocárdica sin hipotensión manifiesta. Los principales factores de riesgo incluyen cirugía reciente, inmovilidad prolongada, malignidad activa, anticonceptivos orales combinados/TRH con estrógenos, embarazo/posparto y trombofilias hereditarias (Factor V Leiden, protrombina G20210A). La puntuación de Wells (criterios separados para TVP y TEP) estratifica la probabilidad preprueba; el dímero D puede ayudar a excluir el TEV cuando la probabilidad preprueba es baja o la TEP es improbable, con un valor de corte ajustado por edad (edad × 10 ng/mL FEU) para pacientes > 50 (ADJUST-PE). El diagnóstico se confirma con ecografía dúplex venosa (TVP) o angiotomografía computarizada pulmonar (TEP). El manejo sigue comúnmente las guías ASH 2020 para TEV y la guía ESC 2019 para TEP, con preferencia habitual por los ACOD sobre la warfarina en la mayoría de los TEV no oncológicos (recomendación fuerte ASH 2020). La selección del tratamiento, la dosificación, la duración, las decisiones sobre trombolíticos y la colocación de filtros en la VCI son decisiones del equipo médico tratante, tomadas según el protocolo institucional y el estado clínico específico del paciente.

• Puntuación de Wells (TEP): Dicotomizada: ≤ 4 TEP improbable · > 4 TEP probable (según ESC 2019)
• Valor de corte del dímero D: < 500 ng/mL FEU (edad ≤ 50); edad × 10 si > 50 (ADJUST-PE)
• aPTT con HNF: 1,5–2,5× el control (~60–100 seg)
• INR con warfarina: 2,0–3,0 para tratamiento de TEV
• Profilaxis de TVP: Comúnmente heparina SC 5000 U c/8–12h o HBPM según protocolo institucional

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