Plan de soins infirmiers pour l'insuffisance rénale aiguë (IRA)

Diagnostic infirmier 1 : Excès de volume liquidien

Excès de volume liquidien en lien avec l'insuffisance rénale aiguë (IRA) : critères KDIGO, incluant une augmentation de la Cr sérique ≥ 0,3 mg/dL en 48 h, OU ≥ 1,5× la valeur de base en 7 jours, OU une diurèse < 0,5 mL/kg/h × 6 h, se manifestant par une oligurie avec diurèse < 0,5 mL/kg/h ; une prise de poids > 2 kg en 48 heures ; un œdème périphérique bilatéral des membres inférieurs prenant le godet à 2+ ; une turgescence jugulaire avec la tête du lit à 30–45° ; des crépitants bibasaux à l'auscultation.

Interventions

• Maintenir un bilan strict des entrées et sorties heure par heure via une sonde vésicale à demeure ; calculer et documenter le bilan net sur 24 heures selon le protocole de l'établissement.
• Peser le patient quotidiennement à la même heure, sur la même balance, avec les mêmes vêtements lorsque l'état clinique le permet.
• Ausculter les champs pulmonaires dans leur totalité à une fréquence adaptée à l'acuité clinique et au protocole de l'établissement ; documenter tout crépitant nouveau ou aggravé.
• Évaluer la localisation, le grade de godet (1–4+) et la symétrie des œdèmes périphériques à chaque prise de poste.
• Surveiller l'urée, la Cr, les électrolytes (K⁺, Mg²⁺, phosphore) et les bicarbonates selon prescription médicale.
• Évaluer la turgescence jugulaire avec la tête du lit à 30–45° à chaque prise de poste et documenter les résultats.
• Appliquer la restriction hydrique prescrite (couramment 1–1,5 L/j en cas d'IRA oligurique selon prescription) ; coordonner avec la diététicienne et l'équipe médicale.
• Administrer les diurétiques de l'anse prescrits selon ordonnance en cas de surcharge volémique documentée ; selon les recommandations KDIGO 2012, les diurétiques ne sont pas recommandés pour la prévention ou le traitement de l'IRA.
• Installer le patient en position semi-Fowler à Fowler haute en cas de dyspnée ou de crépitants selon prescription et tolérance du patient.
• Coordonner avec la diététicienne rénale pour un régime pauvre en sodium et adapté à l'insuffisance rénale selon prescription médicale.
• Administrer les chélateurs du phosphate prescrits avec les repas selon ordonnance en cas d'hyperphosphatémie.
• Expliquer au patient et à sa famille la justification de la restriction hydrique et la méthode de surveillance des apports à l'aide d'un contenant gradué.
• Éduquer sur la lecture des étiquettes alimentaires concernant la teneur en sodium et en potassium ; renforcer l'objectif sodique prescrit et les aliments riches en K⁺ à limiter selon le régime rénal (bananes, oranges, tomates, pommes de terre).
• Enseigner la surveillance du poids à domicile après la sortie : même heure, même balance, mêmes vêtements ; contacter le médecin pour une prise de poids supérieure à 1 kg en une nuit selon le plan de sortie.
• Notifier le médecin pour une diurèse < 30 mL/h pendant 2 heures consécutives, une prise de poids > 2 kg en 48 h, ou une chute nouvelle de la SpO₂ en dessous des paramètres prescrits.
• Coordonner avec la néphrologie l'évaluation de l'EER (EERC ou HDI) lorsque les critères AEIOU sont remplis selon la prescription médicale.

Résultats attendus : La diurèse est surveillée et rapportée dans les paramètres prescrits ; la variation de poids est documentée et signalée selon prescription médicale ; les œdèmes périphériques sont surveillés et toute modification est signalée rapidement.

Diagnostic infirmier 2 : Déséquilibre électrolytique

Déséquilibre électrolytique en lien avec l'insuffisance rénale aiguë (IRA) : critères KDIGO, incluant une augmentation de la Cr sérique ≥ 0,3 mg/dL en 48 h, OU ≥ 1,5× la valeur de base en 7 jours, OU une diurèse < 0,5 mL/kg/h × 6 h, se manifestant par un K⁺ sérique ≥ 5,5 mEq/L (hyperkaliémie) ; des ondes T pointues ou un élargissement du QRS à l'ECG ; une acidose métabolique (HCO₃⁻ < 22 mEq/L) ; une hyperphosphatémie (phospho > 4,5 mg/dL) ; une hypocalcémie (Ca ionisé < 4,6 mg/dL).

Interventions

• Surveiller le K⁺ sérique, le phosphore, le calcium ionisé, le Mg²⁺ et les bicarbonates au minimum quotidiennement et plus fréquemment selon prescription en cas de valeur anormale ou après un traitement.
• Mettre le patient sous télémétrie continue selon le protocole de l'établissement ; réaliser un ECG 12 dérivations pour tout K⁺ ≥ 6,0 mEq/L ou toute nouvelle arythmie selon prescription.
• Évaluer les signes cliniques d'hyperkaliémie : faiblesse musculaire, paresthésies, palpitations, hypotonie.
• Examiner le dossier médicamenteux à chaque prise de poste pour détecter les néphrotoxines (AINS, aminosides, produit de contraste IV) et les médicaments élévateurs du K⁺ (IEC, ARA II, spironolactone, KCl, TMP-SMX) ; communiquer avec le médecin et la pharmacie.
• Évaluer les signes d'hypocalcémie : signe de Chvostek, signe de Trousseau, engourdissement péribuccal, tétanie.
• Pour un K⁺ ≥ 6,0 avec modifications ECG, administrer du gluconate de calcium IV 1–2 g en 2–3 min selon prescription et protocole de l'établissement ; répéter l'ECG dans les 5–10 min.
• Administrer l'insuline ordinaire 10 unités IV avec 25–50 g de dextrose selon prescription pour transférer le K⁺ en intracellulaire ; contrôler la glycémie toutes les heures × 6 et le K⁺ à 1 h selon le protocole de l'établissement.
• Administrer de l'albutérol en nébulisation 10–20 mg en thérapeutique adjuvante de transfert avec l'insuline selon prescription médicale.
• Administrer le chélateur du K⁺ prescrit (patiromer, Lokelma ou Kayexalate) selon ordonnance pour une réduction soutenue du K⁺.
• Administrer du bicarbonate de sodium IV selon prescription en cas d'acidose métabolique lorsqu'il est prescrit (généralement envisagé pour un pH < 7,20 ou une acidose symptomatique).
• Administrer les suppléments de K⁺, Mg²⁺ et phosphore selon prescription et protocole de l'établissement en cas de valeurs basses ; éviter la supplémentation empirique.
• Éduquer le patient et sa famille à limiter les aliments riches en potassium en période d'IRA (bananes, oranges, tomates, pommes de terre, melons, substituts de sel) selon le régime rénal.
• Éduquer à éviter les AINS en vente libre (ibuprofène, naproxène) et les compléments néphrotoxiques pendant et après la phase de récupération selon le plan de sortie.
• Enseigner à reconnaître les symptômes d'hyperkaliémie : faiblesse musculaire, palpitations, fourmillements autour de la bouche ; conseiller de consulter en urgence si ces symptômes apparaissent.
• Notifier rapidement le médecin pour un K⁺ ≥ 6,0 mEq/L, toute modification ECG nouvelle, ou un pH < 7,20.
• Coordonner avec la néphrologie et la pharmacie l'adaptation posologique rénale des médicaments à élimination rénale selon prescription médicale.

Résultats attendus : Le K⁺ sérique est surveillé et rapporté dans les paramètres prescrits ; l'ECG est surveillé et les modifications liées à l'hyperkaliémie (ondes T pointues, élargissement du QRS, aspect sinusoïdal) sont signalées rapidement ; l'équilibre acido-basique est surveillé et toute modification est signalée à l'équipe médicale.

Diagnostic infirmier 3 : Altération du débit cardiaque

Altération du débit cardiaque en lien avec l'insuffisance rénale aiguë (IRA) : critères KDIGO, incluant une augmentation de la Cr sérique ≥ 0,3 mg/dL en 48 h, OU ≥ 1,5× la valeur de base en 7 jours, OU une diurèse < 0,5 mL/kg/h × 6 h, se manifestant par une hyperkaliémie avec ondes T pointues à l'ECG ; une surcharge volémique avec dyspnée nouvelle ou aggravée ; une hypotension (PAS < 90 mmHg) d'origine septique ou hypovolémique ; une nouvelle arythmie en télémétrie ; une tachycardie disproportionnée à l'état clinique.

Interventions

• Maintenir une télémétrie cardiaque continue selon le protocole de l'établissement ; documenter et signaler toute nouvelle arythmie, onde T pointue ou élargissement du QRS.
• Surveiller les constantes vitales toutes les 1–2 h en phase aiguë selon prescription médicale ; calculer la PAM et en suivre l'évolution.
• Évaluer le temps de recoloration cutanée, la température et la couleur de la peau à une fréquence adaptée à l'acuité clinique.
• Évaluer le niveau de conscience, l'orientation et le comportement à une fréquence adaptée à l'acuité clinique.
• Ausculter les bruits du cœur à la recherche de nouveaux souffles, de bruits de galop B₃/B₄ ou d'un frottement péricardique.
• Vérifier le bilan hydrique, le K⁺ et l'équilibre acido-basique avant chaque prise de poste.
• Maintenir au moins une voie veineuse périphérique de gros calibre ; coordonner la mise en place d'un accès central selon prescription pour les vasopresseurs ou la dialyse selon les besoins.
• Administrer les vasopresseurs prescrits (couramment la noradrénaline en première intention selon prescription) pour maintenir la PAM dans les paramètres prescrits.
• Appliquer la cascade de traitement de l'hyperkaliémie selon prescription et protocole de l'établissement (gluconate de calcium, insuline/dextrose, albutérol, chélateur du K⁺) pour un K⁺ ≥ 6,0 avec modifications ECG.
• Suspendre les antihypertenseurs (notamment les IEC, ARA II, bêtabloquants) selon les paramètres prescrits en cas de PAS < 90 ou FC < 50 et notifier le médecin.
• Coordonner avec la pharmacie et la néphrologie avant la reprise des IEC/ARA II selon la prescription médicale ; généralement envisagée une fois la Cr proche des valeurs de base et le statut volémique normalisé.
• Coordonner l'administration des médicaments autour du programme de dialyse lors de l'initiation de l'EER, en collaboration avec la pharmacie.
• Enseigner au patient à signaler rapidement des palpitations, des vertiges, des douleurs thoraciques ou une faiblesse nouvelle.
• Éduquer sur l'importance de l'observance médicamenteuse après la sortie et sur la nécessité de contacter le médecin avant de reprendre tout médicament suspendu.
• Des résultats tels qu'un K⁺ ≥ 6,5, une progression des modifications ECG liées à l'hyperkaliémie, une PAS persistante < 90 malgré la réanimation prescrite, ou une nouvelle arythmie soutenue doivent conduire à une réévaluation urgente et à la notification du médecin.
• Coordonner avec la néphrologie l'évaluation en urgence d'une dialyse en cas d'hyperkaliémie réfractaire, d'acidose ou de surcharge volémique.

Résultats attendus : La FC, la PA et la PAM sont surveillées et rapportées dans les paramètres prescrits ; l'ECG est surveillé et les modifications liées à l'hyperkaliémie ou les nouvelles arythmies sont signalées rapidement ; la perfusion périphérique est surveillée et toute modification est signalée selon le protocole de l'établissement.

Diagnostic infirmier 4 : Déficit nutritionnel

Déficit nutritionnel en lien avec l'insuffisance rénale aiguë (IRA) : critères KDIGO, incluant une augmentation de la Cr sérique ≥ 0,3 mg/dL en 48 h, OU ≥ 1,5× la valeur de base en 7 jours, OU une diurèse < 0,5 mL/kg/h × 6 h, se manifestant par une urémie avec nausées, vomissements et anorexie associés ; un régime à restriction rénale (pauvre en K⁺, en phosphore, en Na⁺, avec contrôle des protéines) ; une altération du goût liée à l'urémie ; une hypoalbuminémie (albumine < 3,5 g/dL) ; un état catabolique lié à la pathologie sous-jacente.

Interventions

• Documenter le pourcentage de chaque repas consommé et les éventuels compléments oraux pris.
• Obtenir un poids sec quotidien lorsque le statut volémique le permet selon prescription ; surveiller l'albumine et la préalbumine selon ordonnance.
• Évaluer les nausées, vomissements, anorexie, goût métallique et fœtor urémique à chaque prise de poste.
• Inspecter quotidiennement la muqueuse buccale à la recherche de sécheresse, d'ulcérations ou de surinfection fongique.
• Surveiller la tendance de l'urée ; une élévation rapide de l'urée associée à une anorexie peut évoquer une urémie symptomatique.
• Solliciter la diététicienne rénale dans les 24 heures suivant l'admission selon le protocole de l'établissement pour l'élaboration d'un plan alimentaire individualisé.
• Proposer des repas fractionnés et des compléments oraux adaptés à l'insuffisance rénale (par exemple, Nepro, Suplena) entre les repas selon le plan diététique.
• Administrer les antiémétiques (ondansétron, métoclopramide avec adaptation posologique rénale) avant les repas selon prescription médicale.
• Réaliser des soins de bouche avant les repas et à une fréquence conforme au protocole de l'établissement.
• Coordonner le calendrier de dialyse autour des repas lorsque cela est possible selon l'équipe médicale et la néphrologie.
• Éduquer le patient et sa famille sur le régime rénal : pauvre en K⁺, en phosphore, avec contrôle des protéines, pauvre en Na⁺ ; fournir des documents écrits.
• Éduquer sur les chélateurs du phosphate : à prendre avec les repas pour chélater le phosphore alimentaire.
• Enseigner les signes d'aggravation de l'urémie qui doivent conduire à un contact urgent : nausées/vomissements, confusion, fasciculations, asthénie sévère.
• Notifier le médecin et la diététicienne si les apports sont < 50 % des prescriptions pendant plus de 48 heures ou si l'albumine/préalbumine est en baisse.
• Coordonner la consultation pour nutrition entérale ou parentérale selon prescription lorsque les apports oraux restent insuffisants.

Résultats attendus : Le poids est surveillé et rapporté selon prescription médicale ; le pourcentage du régime rénal prescrit consommé est documenté à chaque repas ; la tendance de l'albumine et de la préalbumine est surveillée et rapportée selon prescription médicale.

Diagnostic infirmier 5 : Manque de connaissances

Manque de connaissances en lien avec l'insuffisance rénale aiguë (IRA) : critères KDIGO, incluant une augmentation de la Cr sérique ≥ 0,3 mg/dL en 48 h, OU ≥ 1,5× la valeur de base en 7 jours, OU une diurèse < 0,5 mL/kg/h × 6 h, se manifestant par un diagnostic récent d'IRA ; des questions du patient sur la cause, le pronostic et le rétablissement ; plusieurs médicaments suspendus nécessitant un suivi après la sortie ; un éventuel nouveau diagnostic justifiant l'éviction à long terme des néphrotoxines ; la nécessité de distinguer la récupération d'une IRA de la progression vers une IRC.

Interventions

• Évaluer les connaissances de base du patient et de sa famille sur l'IRA, sa cause dans leur situation et les attentes en matière de récupération.
• Évaluer le mode d'apprentissage préféré (verbal, écrit, vidéo) et la langue de préférence ; prévoir des services d'interprétariat selon la politique de l'établissement.
• Identifier les obstacles à l'apprentissage : douleur, fatigue, anxiété, encéphalopathie urémique.
• Enseigner en séances courtes (10–15 min) et renforcer les points clés à chaque prise de poste.
• Fournir des documents écrits dans la langue de préférence du patient couvrant la cause de l'IRA, le rétablissement, le régime alimentaire et les signes d'alarme.
• Impliquer la famille ou l'aidant désigné dans les séances d'éducation lorsque le patient y consent.
• Expliquer en termes simples les trois catégories de causes d'IRA (prérénale, intrinsèque, post-rénale) en les adaptant à la situation de ce patient.
• Remettre une liste écrite des néphrotoxines à éviter : AINS (ibuprofène, naproxène, kétorolac), aminosides, produit de contraste iodé, compléments à base de plantes et substituts de sel.
• Éduquer sur les médicaments suspendus (IEC, ARA II, diurétiques, metformine, iSGLT2) qui nécessitent une autorisation médicale avant d'être repris.
• Enseigner les signes devant conduire à une évaluation urgente : diminution de la diurèse, prise de poids > 1 kg en une nuit, dyspnée sévère, confusion, palpitations.
• Éduquer sur le respect des limites d'hydratation prescrites et la nécessité de coordonner tout examen nécessitant un produit de contraste avec le médecin à l'avance.
• Expliquer la différence entre une récupération complète d'une IRA et la progression vers une IRC ; renforcer le plan de suivi en néphrologie.
• Coordonner le suivi ambulatoire en néphrologie dans les 7–14 jours selon prescription médicale ; vérifier le rendez-vous avant la sortie.
• Coordonner la conciliation médicamenteuse avec le médecin traitant et le pharmacien avant la sortie.
• Orienter vers l'assistante sociale ou le gestionnaire de cas lorsque des obstacles au suivi sont identifiés (transport, assurance, coût des médicaments).

Résultats attendus : Le patient verbalise la cause de son IRA avec ses propres mots ; le patient cite au moins 3 néphrotoxines à éviter ; le patient verbalise quels médicaments suspendus nécessitent une autorisation médicale avant d'être repris.

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une diminution brutale du débit de filtration glomérulaire classée en trois catégories étiologiques. L'IRA prérénale reflète une hypoperfusion (hypovolémie, hypotension, insuffisance cardiaque décompensée, syndrome hépatorénal) avec des reins structurellement intacts, et est généralement réversible par le rétablissement de la perfusion. L'IRA intrinsèque implique une atteinte parenchymateuse : nécrose tubulaire aiguë (NTA) due à une ischémie prolongée ou à des néphrotoxines, néphrite interstitielle aiguë (NIA) généralement d'origine médicamenteuse, ou glomérulonéphrite. L'IRA post-rénale est obstructive (HBP, lithiases, néoplasie, caillots sanguins) et régresse avec la levée de l'obstruction. Le cadre KDIGO 2012 classe la sévérité selon la créatinine (Cr) et la diurèse : Stade 1 (Cr 1,5–1,9× la valeur de base ou augmentation ≥ 0,3 mg/dL), Stade 2 (2–2,9×), Stade 3 (≥ 3×, Cr ≥ 4,0 mg/dL, ou initiation de l'épuration extrarénale). Les critères de diurèse sont parallèles au classement par Cr : Stade 1 < 0,5 mL/kg/h × 6–12 h ; Stade 2 < 0,5 mL/kg/h ≥ 12 h ; Stade 3 < 0,3 mL/kg/h ≥ 24 h ou anurie ≥ 12 h. Parmi les néphrotoxines courantes que l'équipe médicale peut suspendre ou dont elle peut ajuster la posologie figurent les AINS, les aminosides, la vancomycine, le produit de contraste iodé IV, les IEC/ARA II (diminution fonctionnelle en cas d'IRC ou de déshydratation), le tacrolimus et le cisplatine. L'analyse urinaire peut orienter le diagnostic étiologique : les cylindres granuleux brun-boueux sont associés à la NTA ; les cylindres leucocytaires évoquent une NIA ou une pyélonéphrite ; les cylindres érythrocytaires orientent vers une glomérulonéphrite. L'hyperkaliémie constitue une menace vitale majeure dans l'IRA oligurique et justifie la mise sous télémétrie, la réalisation d'ECG sériés et l'application d'une cascade de traitement progressive dirigée par le médecin.

• Augmentation de la Cr (KDIGO) : ≥ 0,3 mg/dL en 48 h ou 1,5× en 7 j
• Seuil de diurèse : < 0,5 mL/kg/h × 6 h
• ECG en cas d'hyperkaliémie : K⁺ ≥ 6,0 peut justifier une télémétrie continue et la notification du médecin ; ≥ 6,5 nécessite une réévaluation urgente
• Préparation au produit de contraste : NaCl isotonique IV selon prescription médicale (PRESERVE 2018) ; limiter le volume de contraste ; coordonner la suspension des néphrotoxines en période péri-procédurale selon prescription
• Indications de l'EER : AEIOU : Acidose · Électrolytes · Intoxications · Overload (surcharge) · Urémie (décision de l'équipe médicale)

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier.
• Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. (2012). KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements, 2(1), 1–138.
• Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W., et al. (2021). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Critical Care Medicine, 49(11), e1063–e1143.