Plan de soins infirmiers pour l'infection à Clostridium difficile (C. diff)

Diagnostic infirmier 1 : Diarrhée

Diarrhée en lien avec l'infection à Clostridioides difficile (ICD) : colite à médiation toxinique allant d'une diarrhée légère à une colite fulminante avec mégacôlon toxique, se manifestant par ≥ 3 selles non formées en 24 heures (Bristol 6 à 7) ; EIA des toxines C. difficile ou TAAN positif ; crampes abdominales et ténesme ; exposition récente aux antibiotiques à large spectre ; pseudomembranes à l'endoscopie ou à l'imagerie lorsqu'elles sont réalisées.

Interventions

• Documenter chaque selle : fréquence, volume, consistance (échelle de Bristol), couleur et présence de sang ou de mucus selon le standard de documentation de l'établissement.
• Ausculter les bruits intestinaux et évaluer l'abdomen à la recherche d'une distension, d'une sensibilité et d'une rigidité à des intervalles adaptés à l'état clinique et au protocole de l'établissement.
• Surveiller la température à des intervalles adaptés à l'état clinique ; signaler toute fièvre nouvelle ou dépassant les paramètres prescrits.
• Réviser les résultats de GB, créatinine, lactates et albumine selon les prescriptions et surveiller les valeurs en série.
• Inspecter la peau périanale à chaque poste et après chaque épisode de selles.
• Administrer l'antibiothérapie prescrite (couramment vancomycine orale ou fidaxomicine) selon le calendrier, conformément aux directives du prescripteur, aux recommandations de la pharmacie et au protocole de l'établissement ; confirmer la fiabilité de la voie PO.
• Ne pas administrer d'agents antimotilité (lopéramide, diphénoxylate, agents anticholinergiques) pour l'ICD sauf prescription explicite du prescripteur après évaluation du rapport bénéfice/risque.
• Appliquer une barrière cutanée protectrice (couramment à base de zinc ou de diméticone) sur la région périanale après chaque selle selon le protocole de soins cutanés de l'établissement.
• Proposer un siège de toilette au bord du lit et placer le système d'appel à portée de main ; répondre rapidement aux besoins urgents.
• Maintenir un accès veineux et administrer le soluté cristalloïde prescrit et la suppléance électrolytique selon les directives du prescripteur et le protocole de l'établissement.
• Informer le patient et sa famille de l'importance de suivre intégralement le traitement antibiotique prescrit selon les directives du prescripteur, même en cas d'amélioration précoce des symptômes.
• Enseigner au patient et à sa famille l'hygiène des mains avec eau et savon après chaque passage aux toilettes, conformément à la politique de prévention des infections de l'établissement.
• Renforcer les recommandations du prescripteur concernant l'utilisation de probiotiques plutôt que d'en initier l'administration de façon indépendante.
• Aviser le prescripteur si le nombre de selles dépasse les paramètres prescrits, en cas de nouvelle rectorragie, de distension ou de rigidité abdominale, ou d'élévation des lactates.
• Coordonner la consultation en gastro-entérologie selon les directives du prescripteur si les symptômes ne s'améliorent pas dans le délai prescrit par l'équipe médicale ou en cas de suspicion de récidive.

Résultat attendu : La fréquence et la consistance des selles sont surveillées et rapportées dans les paramètres prescrits ; l'évolution selon l'échelle de Bristol est documentée tout au long du traitement prescrit ; le patient verbalise sa compréhension du traitement antibiotique prescrit et du plan d'observance.

Diagnostic infirmier 2 : Déficit de volume liquidien

Déficit de volume liquidien en lien avec l'infection à Clostridioides difficile (ICD) : colite à médiation toxinique allant d'une diarrhée légère à une colite fulminante avec mégacôlon toxique, se manifestant par de multiples selles liquides et abondantes en 24 heures ; diminution des apports oraux liée aux nausées ou à l'anorexie ; sécheresse des muqueuses, diminution du turgor cutané ; diurèse inférieure aux paramètres prescrits ; tachycardie, modifications tensionnelles orthostatiques.

Interventions

• Surveiller la fréquence cardiaque, la pression artérielle (y compris la mesure orthostatique lorsque prescrite) et la SpO₂ à des intervalles adaptés à l'état clinique et au protocole de l'établissement.
• Maintenir un bilan entrées-sorties strict ; calculer le bilan net sur 24 heures selon le protocole de l'établissement.
• Évaluer les muqueuses, le turgor cutané et le temps de recoloration capillaire à chaque poste.
• Surveiller l'évolution de l'urée/créatinine, des électrolytes et des lactates selon les prescriptions.
• Peser le patient quotidiennement sur la même balance, avec les mêmes vêtements et à la même heure lorsque l'état clinique le permet.
• Administrer le soluté cristalloïde IV prescrit (couramment NaCl 0,9 % ou Ringer lactate) selon les directives du prescripteur ; surveiller la diurèse, la pression artérielle moyenne et les indicateurs hémodynamiques selon le protocole de l'établissement.
• Administrer la suppléance électrolytique prescrite (couramment K⁺ et Mg²⁺) selon le protocole de remplacement électrolytique de l'établissement lorsque les valeurs sont sous le seuil.
• Proposer les liquides oraux prescrits ou une solution de réhydratation orale en petites quantités fréquentes lorsque les nausées le permettent et qu'une prescription d'apports oraux est en place.
• Administrer les antiémétiques prescrits pour favoriser les apports oraux.
• Informer le patient sur la réhydratation avec les solutions de réhydratation orale prescrites ou du bouillon plutôt que de l'eau seule lorsque le prescripteur autorise les apports oraux.
• Enseigner au patient les signes de déshydratation à surveiller à domicile : vertiges en position debout, urines foncées, diminution de la fréquence des mictions, sécheresse buccale.
• Aviser le prescripteur si la diurèse, la fréquence cardiaque ou la pression artérielle sortent des paramètres prescrits ou en cas de nouvelles modifications de l'état de conscience.
• Escalader selon les critères de déclenchement de l'équipe d'urgence de l'établissement en cas d'hypotension ne répondant pas à la réanimation liquidienne prescrite ou en cas d'élévation des lactates.

Résultat attendu : La diurèse est surveillée et rapportée dans les paramètres prescrits ; la fréquence cardiaque et la pression artérielle sont surveillées et rapportées dans les paramètres prescrits ; les muqueuses et le turgor cutané sont évalués et toute modification est signalée.

Diagnostic infirmier 3 : Atteinte à l'intégrité cutanée (région périanale)

Atteinte à l'intégrité cutanée (région périanale) en lien avec l'infection à Clostridioides difficile (ICD) : colite à médiation toxinique allant d'une diarrhée légère à une colite fulminante avec mégacôlon toxique, se manifestant par de multiples selles non formées en 24 heures ; érythème périanal ou dénudation cutanée liée à l'humidité ; plainte du patient de brûlures ou de picotements périanaux ; mobilité réduite ou limitations de l'autonomie retardant le nettoyage en temps opportun ; incontinence fécale concomitante chez les adultes âgés ou grabataires.

Interventions

• Inspecter la peau périanale et les zones environnantes à chaque poste et après chaque épisode de selles ; documenter les constatations selon le standard d'évaluation cutanée de l'établissement.
• Évaluer la douleur, les brûlures ou le prurit périanal à l'aide d'une échelle de 0 à 10 ou de l'outil de confort approuvé par l'établissement lorsque le patient est en mesure de s'exprimer.
• Identifier les limitations de mobilité et d'autonomie susceptibles de retarder le nettoyage après les selles.
• Nettoyer la région périanale avec un nettoyant périnéal sans rinçage ou des lingettes douces au pH équilibré après chaque selle selon le protocole de soins cutanés de l'établissement ; éviter le frottement vigoureux.
• Appliquer la barrière cutanée protectrice prescrite (couramment à base de zinc ou de diméticone) après le nettoyage selon le protocole de l'établissement.
• Envisager un système de protection absorbante selon le protocole de l'établissement lorsque cela est approprié.
• Coordonner la consultation auprès de l'infirmier spécialisé en plaies ou en soins cutanés selon les critères de consultation de l'établissement en cas de lésion cutanée présente ou progressive.
• Lorsque le patient est en mesure de participer, lui enseigner les étapes des soins cutanés, notamment le nettoyage doux et la réapplication du produit barrière après chaque selle.
• Informer la famille sur la technique de nettoyage, l'utilisation des produits barrières et l'importance d'éviter les produits cutanés à base d'alcool sur la peau lésée.
• Aviser le prescripteur en cas de plaie ouverte, d'augmentation de la rougeur ou de la douleur, de nouveau saignement de la région périanale ou de signes pouvant évoquer une infection (chaleur, purulence).
• Coordonner avec l'équipe médicale et la pharmacie si le patient reçoit un traitement médicamenteux susceptible de retarder la cicatrisation (p. ex., corticothérapie chronique).

Résultat attendu : La peau périanale est évaluée à chaque poste et les constatations sont documentées selon le protocole de l'établissement ; les produits barrières sont appliqués selon la prescription et le protocole de soins cutanés de l'établissement ; le patient verbalise une amélioration du confort ou rapporte une diminution de la douleur périanale lorsqu'il est en mesure de le faire.

Diagnostic infirmier 4 : Risque d'infection (transmission)

Risque d'infection (transmission) en lien avec l'infection à Clostridioides difficile (ICD) : colite à médiation toxinique allant d'une diarrhée légère à une colite fulminante avec mégacôlon toxique, se manifestant par une ICD confirmée (EIA des toxines ou TAAN positif) ; diarrhée active avec charge sporulée élevée ; environnement de salle de bain partagée ou de chambre partagée ; organisme sporulé non détruit de manière fiable par les solutions hydroalcooliques ; contacts multiples du personnel et des visiteurs par jour.

Interventions

• Vérifier à chaque poste la signalétique d'isolement, la disponibilité des équipements de protection individuelle et la présence de matériel dédié, conformément à la politique de prévention des infections de l'établissement.
• Surveiller le transit intestinal et noter le délai depuis la dernière selle non formée selon le standard de documentation de l'établissement.
• Observer la technique d'hygiène des mains du personnel, de la famille et du patient à chaque poste selon la pratique d'audit de l'établissement.
• Mettre en place les précautions CONTACT (port d'une surblouse et de gants à l'entrée, chambre individuelle si possible, matériel dédié) conformément à la politique de prévention des infections de l'établissement pour la durée déterminée par l'équipe de prévention des infections.
• Réaliser l'hygiène des mains avec eau et savon avant et après tout contact avec le patient conformément à la politique de prévention des infections de l'établissement ; renforcer cette pratique auprès de l'équipe plutôt que de se fier aux solutions hydroalcooliques.
• Coordonner avec l'équipe de prévention des infections et la gestion des lits concernant le placement en chambre (couramment chambre individuelle ou cohorte ICD) et l'attribution d'un WC ou d'un siège de toilette dédié selon la politique de l'établissement.
• Coordonner avec les services d'entretien le bionettoyage quotidien avec un agent sporicide (couramment à base de chlore) conformément à la politique de prévention des infections de l'établissement.
• Dédier le matériel (stéthoscope, tensiomètre, thermomètre) au patient et le désinfecter avec le produit sporicide désigné par l'établissement entre chaque utilisation.
• Informer la famille sur l'habillage et le déshabillage des EPI et sur l'hygiène des mains à l'eau et au savon avant de quitter la chambre conformément à la politique de l'établissement.
• Enseigner au patient d'utiliser les toilettes ou le siège de toilette attribués et d'informer le personnel avant de quitter la chambre conformément à la politique de prévention des infections de l'établissement.
• Informer le patient et son entourage sur le nettoyage des surfaces à contact fréquent avec une solution de chlore diluée à domicile après la sortie, conformément à l'éducation à la sortie de l'établissement.
• Notifier l'équipe de prévention des infections en cas de cas secondaire suspecté ou de manquement aux précautions, conformément à la politique de prévention des infections de l'établissement.
• Coordonner la révision de l'antibiothérapie dans le cadre de la politique de bon usage des antibiotiques avec l'équipe médicale et la pharmacie afin de réduire le spectre, de raccourcir la durée ou d'interrompre les antibiotiques non nécessaires selon le protocole de l'établissement.
• Coordonner avec l'équipe de prévention des infections la documentation des critères de levée des précautions selon la politique de l'établissement.

Résultat attendu : Les précautions CONTACT sont mises en place et maintenues conformément à la politique de prévention des infections de l'établissement ; l'hygiène des mains à l'eau et au savon est observée pour le patient, la famille et le personnel selon la politique de l'établissement ; le bionettoyage avec un agent sporicide est documenté selon le protocole de l'établissement.

Diagnostic infirmier 5 : Douleur aiguë

Douleur aiguë en lien avec l'infection à Clostridioides difficile (ICD) : colite à médiation toxinique allant d'une diarrhée légère à une colite fulminante avec mégacôlon toxique, se manifestant par des douleurs abdominales de type crampes rapportées par le patient ; défense à la palpation de l'abdomen inférieur ; grimaces lors des épisodes de selles ; agitation ou incapacité à trouver une position antalgique ; diaphorèse et tachycardie aux pics douloureux.

Interventions

• Évaluer l'intensité, la localisation, le caractère et le rythme de la douleur à l'aide de l'outil approuvé par l'établissement à des intervalles adaptés à l'état clinique et en cas de besoin.
• Distinguer une douleur de type crampes ou coliques d'une douleur sévère constante ou d'une douleur de rebond ; signaler toute modification à l'équipe médicale.
• Surveiller les constantes vitales lors des pics douloureux ; documenter la tachycardie ou la diaphorèse lorsqu'elles sont présentes.
• Administrer les analgésiques prescrits conformément aux directives du prescripteur, aux recommandations de la pharmacie et au protocole de l'établissement.
• Coordonner avec l'équipe médicale pour limiter l'utilisation des opioïdes dans la mesure du possible ; renforcer les options non opioïdes et non pharmacologiques selon les directives du prescripteur.
• Coordonner avec l'équipe médicale pour éviter les agents antimotilité et anticholinergiques pour la diarrhée ou la douleur sauf prescription explicite après évaluation du rapport bénéfice/risque.
• Appliquer une bouillotte sur l'abdomen lors des crampes lorsque cela est prescrit ou soutenu par le protocole de l'établissement.
• Positionner le patient pour son confort (décubitus latéral avec les genoux fléchis lorsque toléré) et regrouper les soins autour des pics douloureux lorsque cela est possible.
• Maintenir un environnement calme avec un éclairage tamisé et une stimulation réduite la nuit selon les pratiques d'hygiène du sommeil de l'établissement.
• Enseigner au patient la respiration diaphragmatique et la visualisation guidée qu'il peut utiliser lors des épisodes de crampes.
• Informer le patient de signaler rapidement toute nouvelle douleur sévère, tout soulagement soudain ou toute aggravation de la distension.
• Aviser le prescripteur en cas de douleur non soulagée par les analgésiques prescrits, de nouvelle douleur de rebond ou de rigidité abdominale.
• Coordonner avec le prescripteur les stratégies analgésiques épargnant les opioïdes lorsque cela est possible selon le protocole d'analgésie de l'établissement.

Résultat attendu : La douleur est évaluée et réévaluée selon le standard de gestion de la douleur de l'établissement ; le patient verbalise un contrôle acceptable de la douleur sur l'échelle approuvée par l'établissement ; le patient démontre au moins une stratégie de confort non pharmacologique lorsque cela est approprié.

Diagnostic infirmier 6 : Déficit de connaissances

Déficit de connaissances en lien avec l'infection à Clostridioides difficile (ICD) : colite à médiation toxinique allant d'une diarrhée légère à une colite fulminante avec mégacôlon toxique, se manifestant par un premier épisode d'ICD pour le patient ou sa famille ; exposition récente aux antibiotiques à large spectre avec une compréhension limitée du lien de causalité ; méconnaissance des précautions CONTACT et de l'hygiène des mains à l'eau et au savon ; étapes multiples concernant les médicaments et le suivi dans le plan de sortie ; anxiété concernant la récidive (taux de 20 à 30 % largement rapporté après le premier épisode).

Interventions

• Évaluer les connaissances de base sur l'ICD, l'exposition récente aux antibiotiques, l'hygiène des mains et le plan de sortie en utilisant la méthode teach-back selon le standard d'éducation de l'établissement.
• Identifier les obstacles à l'apprentissage (langue, niveau de littératie, cognition, sensoriels, culturels) et coordonner les ressources d'interprétariat ou d'accessibilité selon la politique de l'établissement.
• Identifier le décideur du foyer et l'aidant principal, en particulier pour les adultes âgés ou grabataires.
• Fournir le matériel éducatif approuvé par l'établissement sur l'ICD dans la langue préférée du patient et à son niveau de lecture selon le protocole d'éducation des patients de l'établissement.
• Coordonner l'éducation médicamenteuse avec la pharmacie concernant le traitement antibiotique prescrit et les étapes de suivi selon le protocole de l'établissement.
• Renforcer l'utilisation de l'eau et du savon pour l'hygiène des mains à domicile conformément à l'éducation à la sortie en matière de prévention des infections de l'établissement, plutôt que de recourir uniquement à un solution hydroalcoolique.
• Expliquer au patient et à sa famille ce qu'est l'ICD, son lien fréquent avec l'exposition aux antibiotiques et les raisons du plan de prise en charge actuel, en utilisant un langage accessible.
• Enseigner l'importance de suivre intégralement le traitement antibiotique prescrit selon les directives du prescripteur, même en cas d'amélioration des symptômes.
• Enseigner les signes d'alarme devant amener à contacter le prescripteur ou à consulter en urgence : fièvre, aggravation de la douleur ou de la distension, présence de sang dans les selles, signes de déshydratation ou réapparition de la diarrhée après amélioration.
• Enseigner le nettoyage des surfaces à contact fréquent à domicile avec une solution de chlore diluée après la sortie conformément à l'éducation à la sortie de l'établissement.
• Informer le patient et sa famille sur le taux de récidive (couramment cité entre 20 et 30 % après le premier épisode) et sur le plan prévoyant de discuter avec l'équipe médicale des options supplémentaires (p. ex., fidaxomicine, bézlotoxumab, thérapie par microbiote fécal) en cas de récidive.
• Coordonner la planification de la sortie avec la gestion de cas, la pharmacie et l'équipe médicale selon le protocole de l'établissement.
• Aviser le prescripteur lorsque la compréhension du patient reste insuffisante après un enseignement structuré par teach-back et un renforcement.

Résultat attendu : Le patient et sa famille verbalisent ce qu'est l'ICD, la raison des précautions en place et le mode d'action des antibiotiques prescrits ; le patient verbalise l'importance de suivre intégralement le traitement antibiotique prescrit ; le patient et sa famille démontrent l'hygiène des mains à l'eau et au savon.

Clostridioides difficile est un bacille gram-positif, anaérobie et sporulé. La pathogenèse débute souvent par une exposition aux antibiotiques perturbant le microbiome intestinal protecteur, favorisant la prolifération de C. difficile et l'élaboration de la toxine A (entérotoxine) et de la toxine B (cytotoxine, la plus virulente des deux). Les lésions toxiniques de l'épithélium colique entraînent une inflammation, une formation de pseudomembranes et une diarrhée aqueuse. La souche hypervirulente BI/NAP1/027 produit une quantité accrue de toxines ainsi qu'une toxine binaire et a été associée à des évolutions défavorables. Les facteurs de risque comprennent une exposition récente aux antibiotiques (les fluoroquinolones, la clindamycine et les céphalosporines comportent un risque plus élevé), l'âge > 65 ans, l'hospitalisation, l'utilisation d'inhibiteurs de la pompe à protons (association faible), l'alimentation entérale et les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin. La classification de la sévérité selon les recommandations ACG 2021 et IDSA/SHEA 2017 : légère à modérée (GB < 15 K, créatinine < 1,5 × valeur de base), sévère (GB ≥ 15 K ou créatinine ≥ 1,5 × valeur de base), et fulminante (anciennement « sévère compliquée » ; caractérisée par une hypotension, un iléus ou un mégacôlon toxique). L'organisme étant sporulé, les solutions hydroalcooliques ne détruisent pas de manière fiable les spores — le lavage des mains à l'eau et au savon est recommandé pour l'hygiène des mains conformément à la politique de prévention des infections de l'établissement. Des taux de récidive de 20 à 30 % après le premier épisode sont largement rapportés et peuvent augmenter à chaque récidive ultérieure.

• Hygiène des mains : Eau et savon selon la politique de l'établissement (le gel hydroalcoolique ne détruit pas les spores)
• Algorithme de dépistage : 2 étapes (couramment) : GDH + EIA des toxines avec TAAN comme départage selon le protocole du laboratoire
• Marqueur de sévérité : GB ≥ 15 K ou créatinine ≥ 1,5 × valeur de base (selon ACG/IDSA)
• Vancomycine PO en première intention : Couramment 125 mg PO QID × 10 jours (selon IDSA 2021)
• Taux de récidive : 20 à 30 % après le premier épisode (largement rapporté)

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier.
• Kelly, C. R., Fischer, M., Allegretti, J. R., et al. (2021). ACG Clinical Guidelines: Prevention, Diagnosis, and Treatment of Clostridioides difficile Infections. American Journal of Gastroenterology, 116(6), 1124–1147.
• McDonald, L. C., Gerding, D. N., Johnson, S., et al. (2018). Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the IDSA and SHEA. Clinical Infectious Diseases, 66(7), e1–e48.
• Johnson, S., Lavergne, V., Skinner, A. M., et al. (2021). Clinical Practice Guideline by the IDSA and SHEA: 2021 Focused Update Guidelines on Management of Clostridioides difficile Infection in Adults. Clinical Infectious Diseases, 73(5), e1029–e1044.