Plan de soins infirmiers pour hémorragie digestive basse

Diagnostic infirmier 1 : Déficit de volume liquidien

Déficit de volume liquidien en lien avec l'hémorragie digestive basse (HDB) : hémorragie en aval du ligament de Treitz ; hématochézie provenant de l'intestin grêle, du côlon, du rectum ou de l'anus, se manifestant par une perte sanguine aiguë par voie rectale (hématochézie / rectorragie de sang rouge vif) ; hypotension (PAS < 90 mmHg ou en dessous des paramètres prescrits) ou modifications orthostatiques ; tachycardie (FC > 100 bpm ou au-dessus des paramètres prescrits) ; chute de l'hémoglobine > 2 g/dL sur NFS sérielle ; diurèse < 0,5 mL/kg/h.

Interventions

• Surveiller les constantes vitales à une fréquence adaptée à l'acuité clinique et au protocole institutionnel (couramment toutes les 15 min lors d'un saignement actif, toutes les heures une fois stabilisé) ; maintenir une télémétrie continue selon prescription.
• Rechercher des modifications orthostatiques (chute de PAS > 20 mmHg ou élévation de la FC > 20 bpm en position assise puis debout) lorsque l'état clinique le permet et selon le protocole institutionnel.
• Documenter les selles : volume, couleur (sang rouge vif vs marron vs méléna), fréquence et présence de caillots.
• Suivre la NFS sérielle selon prescription lors d'un saignement actif ; signaler une chute d'Hgb > 2 g/dL ou des valeurs en dehors des paramètres prescrits.
• Assurer un bilan entrées-sorties horaire strict ; signaler une diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant 2 heures consécutives.
• Suivre le lactate, le déficit de base et les gaz du sang artériels/veineux selon prescription.
• Poser deux voies veineuses périphériques de gros calibre (couramment 16–18 G) précocement selon le protocole institutionnel.
• Administrer les cristalloïdes IV prescrits (NaCl 0,9 % ou RL) selon prescription ; réévaluer la PAM, la diurèse, l'auscultation pulmonaire et le lactate après chaque bolus.
• Envoyer le groupage-RAI selon prescription ; coordonner la disponibilité des unités de CGR selon le protocole institutionnel. L'activation du protocole de transfusion massive est une décision de l'équipe médicale selon les critères institutionnels.
• Administrer les CGR prescrits selon la politique transfusionnelle institutionnelle. Une stratégie transfusionnelle restrictive (couramment Hgb 7–8 g/dL) est préférée chez de nombreux patients stables selon les données probantes actuelles ; le seuil est une décision de l'équipe médicale.
• Installer le patient en décubitus dorsal lors d'une hypotension active. Un lever passif des jambes peut étayer l'évaluation de la réactivité au remplissage lorsqu'il est prescrit ; repositionner en décubitus latéral pour l'évaluation des selles et de la région périanale si nécessaire.
• Expliquer au patient et à sa famille la raison de la fréquence des constantes, des perfusions et des prélèvements.
• Éduquer sur la transfusion de produits sanguins : déroulement, durée prévue et signes de réaction à signaler.
• Apprendre au patient à signaler immédiatement toute nouvelle sensation de vertige, syncope ou impression imminente de malaise.
• Prévenir le médecin pour une PAS en dessous des paramètres prescrits résistant aux bolus, une chute d'Hgb > 2 g/dL, une diurèse persistante < 0,5 mL/kg/h ou tout changement clinique rapide.
• Coordonner avec la gastroentérologie, la radiologie interventionnelle et la chirurgie selon le protocole institutionnel. L'angioscanner est couramment en première intention en cas d'instabilité hémodynamique ou de saignement persistant ; la coloscopie non urgente (24–96 h après réanimation) est recommandée pour de nombreux patients stables selon l'ACG 2023.

Résultat : La PAM, la FC, la diurèse et l'évolution du lactate sont surveillées et communiquées dans les paramètres prescrits ; l'évolution de l'hémoglobine est documentée et signalée selon le protocole institutionnel ; les indicateurs de perfusion (température cutanée, coloration, temps de recoloration capillaire) sont surveillés et toute modification est signalée.

Diagnostic infirmier 2 : Altération cardiovasculaire

Altération cardiovasculaire en lien avec l'hémorragie digestive basse (HDB) : hémorragie en aval du ligament de Treitz ; hématochézie provenant de l'intestin grêle, du côlon, du rectum ou de l'anus, se manifestant par une hémorragie aiguë avec perte sanguine estimée > 1 500 mL ou rectorragie abondante persistante ; hypotension soutenue malgré une réanimation par cristalloïdes prescrite ; tachycardie > 120 bpm avec différentielle de pression pincée ; extrémités froides et marbrées avec temps de recoloration capillaire allongé ; altération de la conscience ou confusion d'apparition récente.

Interventions

• Surveiller en continu le rythme cardiaque ; documenter tout nouveau trouble du rythme (tachycardie sinusale, fibrillation atriale avec réponse ventriculaire rapide, ectopie).
• Évaluer les pouls apical et périphériques (fréquence, rythme, qualité et déficit de pouls) à une fréquence adaptée à l'acuité clinique.
• Vérifier le temps de recoloration capillaire, la température cutanée et la coloration des extrémités toutes les heures lors d'un saignement actif.
• Évaluer le niveau de conscience, l'orientation et le comportement toutes les 1–2 heures.
• Surveiller l'apparition de douleurs thoraciques, de dyspnée ou de nouveaux changements à l'ECG (sous-décalage du segment ST, inversion de l'onde T).
• Suivre le lactate, le déficit de base et la saturation veineuse mixte si disponible selon prescription.
• Maintenir deux voies veineuses périphériques perméables de gros calibre. La pose d'un cathéter veineux central et le soutien vasopresseur sont des décisions de l'équipe médicale selon le protocole institutionnel ; l'infirmière se prépare à assister selon prescription.
• Administrer les solutés et produits sanguins prescrits selon les ordonnances de réanimation et le protocole institutionnel. Les volumes de cristalloïdes > 2 L avant le sang sont généralement évités selon les pratiques actuelles de réanimation ; la stratégie transfusionnelle est une décision de l'équipe médicale.
• Administrer les agents de reversal de l'anticoagulation selon prescription (vitamine K + CCP 4 facteurs pour la warfarine ; andexanet alfa pour les inhibiteurs du facteur Xa ; idarucizumab pour le dabigatran) selon les recommandations pharmaceutiques et le protocole institutionnel.
• Regrouper les soins pour favoriser les périodes de repos et réduire la demande en oxygène du myocarde.
• Suspendre ou réduire les antihypertenseurs, bêtabloquants et diurétiques du traitement habituel selon prescription lors d'un saignement actif.
• Apprendre au patient à signaler immédiatement toute nouvelle douleur thoracique, palpitation, vertige ou dyspnée.
• Expliquer la raison de la suspension des médicaments cardiaques habituels et le plan de reprise une fois que l'équipe médicale détermine la stabilité du patient.
• Prévenir le médecin pour une PAS persistante en dessous des paramètres prescrits, une PAM < 65 mmHg, un nouvel épisode de marbrage, une altération de la conscience ou une diurèse < 0,5 mL/kg/h.
• Coordonner la consultation cardiologique pour de nouveaux signes ECG d'ischémie, une élévation de la troponine ou un trouble du rythme selon prescription médicale.

Résultat : La PAM et les indicateurs de perfusion sont surveillés et communiqués dans les paramètres prescrits ; l'état mental est évalué et toute modification est communiquée rapidement ; l'évolution du lactate est documentée et signalée à l'équipe médicale.

Diagnostic infirmier 3 : Altération du débit cardiaque

Altération du débit cardiaque en lien avec l'hémorragie digestive basse (HDB) : hémorragie en aval du ligament de Treitz ; hématochézie provenant de l'intestin grêle, du côlon, du rectum ou de l'anus, se manifestant par une hypotension soutenue (PAM en dessous des paramètres prescrits) malgré la réanimation prescrite ; tachycardie disproportionnée à l'état clinique et au statut volémique ; extrémités froides, marbrées ou pâles avec temps de recoloration capillaire > 3 secondes ; diminution de la diurèse (< 0,5 mL/kg/h) ; acidose lactique (lactate > 2 mmol/L) sans amélioration.

Interventions

• Surveiller la pression artérielle par voie sanglante ou non invasive selon le protocole institutionnel et documenter la PAM à une fréquence adaptée à l'acuité clinique.
• Surveiller en continu le rythme cardiaque ; documenter tout nouveau trouble du rythme.
• Évaluer la coloration cutanée, la température, le marbrage et le temps de recoloration capillaire à une fréquence adaptée à l'acuité clinique.
• Surveiller la diurèse horaire par sonde urinaire à demeure lorsqu'elle est prescrite ; signaler une diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant 2 heures consécutives.
• Suivre le lactate sériel selon prescription pendant la réanimation ; signaler des valeurs > 4 mmol/L.
• Consulter les résultats de l'échocardiographie lorsqu'elle est prescrite ; signaler tout nouveau trouble de la cinétique segmentaire ou toute diminution de la fraction d'éjection.
• Maintenir un accès IV fiable. L'abord veineux central et le soutien vasopresseur sont des décisions de l'équipe médicale selon le protocole institutionnel ; l'infirmière se prépare à assister lors de la mise en place selon prescription.
• Administrer les médicaments vasoactifs prescrits selon les instructions médicales et le protocole institutionnel ; surveiller la PAM, le rythme, la diurèse, la perfusion périphérique et les signes d'extravasation.
• Administrer les cristalloïdes et produits sanguins prescrits selon les instructions médicales ; surveiller la PAM, l'auscultation pulmonaire, la diurèse et le lactate après chaque bolus prescrit.
• Assurer un bilan entrées-sorties horaire strict. Calculer et documenter le bilan net sur 24 heures selon le protocole institutionnel.
• Lorsque le patient est conscient, lui expliquer en termes simples le rôle des voies, perfusions et moniteurs.
• Informer la famille sur les objectifs de la réanimation et les signes d'amélioration (extrémités chaudes, reprise de la diurèse, normalisation du lactate).
• Prévenir le médecin en cas d'élévation du lactate, de diminution de la diurèse, d'hypotension, de nouvelle altération de l'état mental ou de nouveaux signes ECG d'ischémie.
• Coordonner avec la cardiologie et la réanimation en cas d'hypotension réfractaire, de trouble du rythme persistant ou de signes d'ischémie de demande selon prescription médicale.

Résultat : La PAM, la diurèse et les indicateurs de perfusion sont surveillés et communiqués dans les paramètres prescrits ; l'état mental est évalué et toute modification est signalée rapidement ; la clairance du lactate est surveillée et communiquée à l'équipe médicale.

Diagnostic infirmier 4 : Risque hémorragique

Risque hémorragique en lien avec l'hémorragie digestive basse (HDB) : hémorragie en aval du ligament de Treitz ; hématochézie provenant de l'intestin grêle, du côlon, du rectum ou de l'anus, se manifestant par une hématochézie active ou récente de toute origine dans le cadre d'une HDB ; anticoagulation (warfarine, AOD, héparine) ou antiagrégation plaquettaire à l'admission ; coagulopathie (INR > 1,5, TCA allongé, plaquettes < 50) ; dysfonction hépatique avec altération de la synthèse des facteurs de coagulation ; intervention endoscopique récente (polypectomie, ligature, sclérothérapie) avec risque de saignement différé.

Interventions

• Inspecter chaque selle et tout écoulement à la recherche de sang rouge vif, de caillots ou de méléna ; documenter le volume, la couleur et la fréquence.
• Suivre l'Hgb, l'INR, le TCA, le fibrinogène et les plaquettes selon prescription.
• Réviser la liste des médicaments à l'admission pour identifier les anticoagulants, antiagrégants, AINS et ISRS ; documenter la dernière prise et l'horaire.
• Inspecter les sites de perfusion, les gencives et la peau à la recherche d'un saignement en nappe, d'ecchymoses ou de pétéchies à chaque prise de poste.
• Surveiller les signes de saignement différé post-procédure (1–2 semaines après polypectomie) le cas échéant.
• Administrer les agents de reversal de l'anticoagulation prescrits (vitamine K + CCP 4 facteurs pour la warfarine ; andexanet alfa pour les inhibiteurs du facteur Xa ; idarucizumab pour le dabigatran) selon les instructions médicales, les recommandations pharmaceutiques et le protocole institutionnel.
• Vérifier que l'agent de reversal correspond à l'anticoagulant incriminé avant l'administration ; recontrôler l'INR ou l'anti-Xa selon prescription.
• Suspendre les anticoagulants et antiagrégants habituels selon prescription médicale. Documenter le motif de suspension et réévaluer quotidiennement la reprise prescrite.
• Coordonner l'administration de plaquettes et de PFC selon prescription pour les seuils fixés par l'équipe médicale (couramment plaquettes < 50 ou INR > 1,5 en cas de saignement actif).
• Éviter les injections intramusculaires, les prises de température rectale et les ponctions veineuses non indispensables en présence d'un saignement actif ou d'une coagulopathie significative.
• Enseigner au patient et à sa famille d'éviter les AINS (ibuprofène, naproxène, kétorolac, aspirine non cardioprotectrice) et présenter le paracétamol comme alternative préférentielle selon prescription.
• Informer les patients ayant subi une polypectomie qu'un saignement différé peut survenir 1–2 semaines après la procédure ; fournir un numéro de contact disponible 24h/24 selon le protocole institutionnel.
• Revoir les instructions de reprise de l'anticoagulation avant la sortie, y compris la date de reprise déterminée par le médecin et les signes d'alerte de resaignement.
• Prévenir le médecin en cas de nouvelle hématochézie ou de récidive, d'élévation de la fréquence cardiaque, de chute de la pression artérielle ou de valeurs de coagulation en dehors des paramètres prescrits.
• Coordonner avec la gastroentérologie, la radiologie interventionnelle et la chirurgie pour le contrôle de la source hémorragique selon prescription médicale.

Résultat : L'Hgb, l'INR, le TCA et les plaquettes sont surveillés et signalés selon le protocole institutionnel ; le saignement actif est identifié précocement et communiqué à l'équipe médicale ; le reversal de l'anticoagulation, lorsqu'il est prescrit, est administré de façon sécurisée avec surveillance de la réponse thérapeutique et des effets indésirables.

Diagnostic infirmier 5 : Anxiété

Anxiété en lien avec l'hémorragie digestive basse (HDB) : hémorragie en aval du ligament de Treitz ; hématochézie provenant de l'intestin grêle, du côlon, du rectum ou de l'anus, se manifestant par une verbalisation de la peur face au saignement actif ou à la possibilité de récidive ; présence visible de sang dans les selles, sur le linge ou sur le corps du patient ; agitation, hypervigilance ou tachycardie disproportionnée à l'état clinique ; méconnaissance de l'environnement hospitalier, de la préparation colique ou de la coloscopie ; troubles du sommeil liés aux alarmes des moniteurs et aux interventions fréquentes.

Interventions

• Évaluer le niveau d'anxiété sur une échelle de 0 à 10 à chaque début de prise de poste et selon les besoins.
• Identifier les facteurs déclenchants verbalisés par le patient (sang visible, peur de mourir, peur de la coloscopie, alarmes des moniteurs, douleur).
• Observer les signes physiques d'anxiété : tachycardie disproportionnée à l'état clinique, agitation, tremblement des mains, hypervigilance.
• Évaluer quotidiennement la qualité du sommeil et ses facteurs perturbateurs (alarmes, éclairage, interventions fréquentes, douleur, anxiété).
• Assurer une présence calme et rassurante ; s'exprimer clairement et à un rythme mesuré.
• Expliquer les procédures et les résultats en termes simples et accessibles avant de les réaliser.
• Retirer le linge souillé et effectuer la toilette du patient rapidement après chaque épisode de saignement ; préserver la dignité tout au long de la prise en charge.
• Regrouper les soins pour favoriser des périodes de repos non interrompu lorsque l'état clinique le permet.
• Limiter les stimuli nocturnes non essentiels (lumière au plafond, conversations bruyantes, alarmes inutiles) selon le protocole institutionnel.
• Faciliter les visites et les contacts familiaux dans le cadre de la politique institutionnelle.
• Enseigner la respiration diaphragmatique et des techniques d'ancrage que le patient peut utiliser de façon autonome.
• Informer le patient et sa famille sur l'HDB : causes fréquentes, déroulement du bilan et raisons pour lesquelles un saignement indolore ne signifie pas nécessairement un pronostic plus sombre.
• Expliquer à la famille la signification des alarmes en soins intensifs ou en unité de surveillance continue et ce qui relève de la routine par rapport à ce qui est préoccupant.
• Coordonner l'intervention de l'aumônerie, du service social ou de la psychiatrie lorsque l'anxiété persiste ou s'aggrave malgré les mesures non pharmacologiques, selon le protocole institutionnel.
• Prévenir le médecin en cas d'anxiété sévère ou persistante ne répondant pas aux mesures non pharmacologiques.

Résultat : Le patient verbalise une diminution de l'anxiété ; le patient démontre au moins une stratégie d'adaptation (respiration diaphragmatique, ancrage, musique) ; le patient dort par périodes prolongées lorsque l'état clinique le permet.

Diagnostic infirmier 6 : Manque de connaissances

Manque de connaissances en lien avec l'hémorragie digestive basse (HDB) : hémorragie en aval du ligament de Treitz ; hématochézie provenant de l'intestin grêle, du côlon, du rectum ou de l'anus, se manifestant par des questions du patient ou de sa famille sur la cause du saignement ; premier épisode d'HDB sans bilan antérieur ; confusion verbalisée concernant la préparation colique, la coloscopie ou le plan de suivi ; barrières culturelles, linguistiques ou de littératie en santé ; compréhension limitée du régime riche en fibres, de l'éviction des AINS ou des soins hémorroïdaires.

Interventions

• Évaluer les connaissances de base du patient sur l'HDB, son étiologie probable et le bilan prévu.
• Identifier les préférences d'apprentissage (visuel, écrit, démonstration) et les barrières culturelles ou linguistiques.
• Évaluer l'anxiété du patient, sa disposition à apprendre et la présence d'un membre de la famille ou d'un aidant.
• Fournir des documents écrits à un niveau de lecture ≤ CE2 dans la langue préférée du patient lorsque cela est disponible.
• Utiliser la méthode de retour-démonstration (teach-back) pour chaque point d'enseignement majeur.
• Renforcer le régime de préparation colique prescrit avec le patient (couramment 4–6 L de PEG sur 4–6 heures, régime liquide clair la veille, à jeun à partir de minuit selon le protocole institutionnel).
• Éduquer sur un régime riche en fibres (couramment 25–35 g/jour) et une hydratation adéquate (couramment 2 L/jour sans contre-indication) pour la prévention de la maladie diverticulaire.
• Enseigner l'éviction des AINS (ibuprofène, naproxène, kétorolac, aspirine non cardioprotectrice) et présenter le paracétamol comme alternative préférentielle selon prescription.
• Éduquer sur les signes justifiant un retour aux urgences : rectorragie abondante, vertiges, syncope, douleur thoracique ou douleur abdominale persistante.
• Informer les patients ayant subi une polypectomie qu'un saignement différé peut survenir 1–2 semaines après la procédure ; fournir un numéro de contact disponible 24h/24 selon le protocole institutionnel.
• Éduquer sur les soins péri-anaux et hémorroïdaires : bains de siège, apport en fibres, laxatifs émollients et éviction des efforts de défécation.
• Revoir la liste de conciliation médicamenteuse, notamment les instructions de reprise des anticoagulants ou antiagrégants selon les instructions médicales.
• Confirmer la date et le lieu des consultations de suivi (coloscopie, gastroentérologie, médecin traitant) avant la sortie.
• Coordonner les orientations vers la gastroentérologie, la chirurgie colorectale ou la diététique selon l'étiologie et la prescription médicale.
• Documenter la réalisation du retour-démonstration dans le dossier et communiquer les lacunes persistantes à l'équipe ambulatoire.

Résultat : Le patient verbalise la cause la plus probable de son HDB et le bilan prévu en termes simples ; le patient décrit le régime de préparation colique qui lui a été prescrit (couramment 4–6 L de PEG sur 4–6 h selon le protocole institutionnel) ; le patient verbalise l'objectif d'apport en fibres alimentaires (couramment 25–35 g/jour) et une hydratation adéquate sans contre-indication.

L'hémorragie digestive basse (HDB) est une hémorragie prenant origine en aval du ligament de Treitz (intestin grêle, côlon, rectum ou anus) et se manifeste typiquement par une hématochézie (rectorragie de sang rouge vif, BRBPR), bien qu'une hémorragie digestive haute abondante à transit rapide puisse parfois simuler une HDB. La diverticulose est l'étiologie la plus fréquente (~30 %) : saignement indolore, souvent abondant, du côlon sigmoïde, chez les patients âgés de > 50 ans. L'angiodysplasie (MAV, ~15 %) est associée au vieillissement, à l'IRA et à la MRC. Les hémorroïdes sont une cause fréquente de rectorragie mineure indolore (internes/externes). La colite (ischémique, infectieuse, MICI telle que la RCH ou la maladie de Crohn) se présente typiquement avec douleur et saignement. Le cancer colorectal doit être évoqué chez les patients > 50 ans présentant une anémie ferriprive et un saignement occulte. Autres étiologies : fissure anale (rectorragie douloureuse), saignement post-polypectomie (fréquemment différé de 1–2 semaines), rectite radique et diverticule de Meckel (pédiatrique/adulte jeune, rectorragie indolore de sang sombre). La classification selon la stabilité hémodynamique et le score d'Oakland (Oakland 2017 ; approuvé par l'ACG 2023) aident à orienter la décision de prise en charge ambulatoire ou d'hospitalisation ; l'angioscanner est couramment l'imagerie de première intention en cas de saignement actif selon le protocole institutionnel, tandis que la scintigraphie aux hématies marquées est plus lente mais plus sensible. Les recommandations ACG 2023 soutiennent la coloscopie non urgente (24–96 h, après réanimation) pour la plupart des patients stables avec HDB ; la coloscopie urgente (< 24 h) n'a pas amélioré les résultats dans l'essai randomisé de Niikura 2018 (selon les recommandations ACG 2016 et 2023 sur l'HDB). Le calendrier d'imagerie et d'endoscopie est déterminé par l'équipe médicale selon le protocole institutionnel.

• Score d'Oakland : ≤ 8 peut orienter vers une prise en charge ambulatoire
• Angioscanner : Détecte un saignement de ~0,5 mL/min (couramment en première intention)
• Scintigraphie aux hématies marquées : Détecte ~0,1 mL/min (plus sensible, plus lente)
• Délai de coloscopie : 24–96 h après stabilisation (non urgente, ACG 2023)
• Succès endoscopique : > 90 % d'hémostase initiale lorsque des stigmates sont identifiés

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier.
• Sengupta, N., Feuerstein, J. D., Jairath, V., Shergill, A. K., Strate, L. L., Wong, R. J., & Wan, D. (2023). 2023 ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. American Journal of Gastroenterology, 118(2), 208–231.
• Strate, L. L., & Gralnek, I. M. (2016). ACG Clinical Guideline: Management of Patients with Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. American Journal of Gastroenterology, 111(4), 459–474.
• Niikura, R., Nagata, N., Yamada, A., Honda, T., Hasatani, K., Ishii, N., et al. (2018). Efficacy and Safety of Early vs Elective Colonoscopy for Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Gastroenterology, 158(1), 168–175.
• Oakland, K., Jairath, V., Uberoi, R., Guy, R., Ayaru, L., Mortensen, N., Murphy, M. F., & Collins, G. S. (2017). Derivation and validation of a novel risk score for safe discharge after acute lower gastrointestinal bleeding: a modelling study. The Lancet Gastroenterology & Hepatology, 2(9), 635–643.