Plan de soins infirmiers pour exacerbation de BPCO

Diagnostic infirmier 1 : Désencombrement inefficace des voies respiratoires

Désencombrement inefficace des voies respiratoires lié à une exacerbation aiguë de bronchopneumopathie chronique obstructive (EA-BPCO), se manifestant par des ronchi diffus et des sibilants expiratoires à l’auscultation ; une augmentation du volume des expectorations avec un aspect purulent (jaune-vert) ; une toux faible et inefficace avec mauvaise élimination des sécrétions ; une oppression thoracique et des difficultés à expectorer rapportées par le patient ; une phase expiratoire prolongée et l’utilisation des muscles accessoires.

Interventions

• Auscultater les bruits respiratoires dans tous les champs pulmonaires à des intervalles adaptés à la gravité clinique et au protocole de l’établissement ; documenter la localisation et la qualité des bruits adventices.
• Évaluer la fréquence, l’amplitude et l’effort respiratoires ainsi que l’utilisation des muscles accessoires à des intervalles adaptés à la gravité clinique.
• Documenter le volume, la couleur, la consistance et l’odeur des expectorations à chaque poste et conformément au protocole de l’établissement.
• Évaluer l’efficacité de la toux ; noter si les sécrétions sont mobilisées.
• Surveiller la SpO₂ en continu conformément au protocole de l’établissement ; suivre la tendance plutôt que des valeurs isolées. La saturométrie peut surestimer l’oxygénation chez les patients ayant une peau plus foncée ; corréler donc, selon la prescription, les résultats aux gaz du sang et aux signes cliniques.
• Administrer les bronchodilatateurs programmés et si besoin (SABA + SAMA via DuoNeb) selon la prescription ; réévaluer après 15–30 minutes conformément au protocole de l’établissement.
• Installer le patient en position de Fowler haute ou en position tripode (assis penché vers l’avant, bras appuyés sur la table au-dessus du lit) selon sa tolérance.
• Encourager la prise de liquides par voie orale (généralement 1.5–2 L/jour) selon la prescription du médecin, sauf contre-indication liée à l’état cardiaque ou rénal.
• Enseigner la technique de la toux soufflée et fournir des mouchoirs ainsi qu’un pot à expectorations étiqueté au chevet.
• Coordonner avec la kinésithérapie respiratoire une kinésithérapie thoracique ou l’utilisation d’un dispositif PEP oscillant (par exemple, Acapella), selon la prescription du médecin et le protocole de l’établissement.
• Enseigner la respiration à lèvres pincées : inspirer par le nez pendant 2 temps, expirer par les lèvres pincées pendant 4 temps.
• Enseigner la technique correcte de l’inhalateur et de la chambre d’inhalation ; demander au patient de faire une démonstration avant sa sortie.
• Avant la sortie, vérifier qu’un traitement d’entretien par bronchodilatateur à longue durée d’action est prescrit et en enseigner l’utilisation avec démonstration par retour.
• Informer sur l’arrêt du tabac et proposer des ressources pharmacologiques et comportementales conformément au protocole de l’établissement.
• Apprendre au patient à reconnaître les signes précoces d’alerte d’une exacerbation (couleur et volume des expectorations, augmentation de l’ESS) et le plan d’action selon les directives du médecin.
• Informer le médecin en cas de nouvelle fièvre, de nouveaux crépitants localisés ou de modification vers des expectorations franchement purulentes.
• Solliciter la kinésithérapie respiratoire et l’équipe médicale en cas de sibilants réfractaires, d’augmentation de la FR ou de baisse de la SpO₂ malgré une bronchodilatation optimisée, conformément au protocole de l’établissement.

Résultat attendu : Le patient expectore efficacement les sécrétions lorsque son état clinique le permet ; les bruits respiratoires sont surveillés et l’amélioration est documentée lors d’auscultations sériées ; la fréquence respiratoire est surveillée et signalée dans les paramètres prescrits.

Diagnostic infirmier 2 : Altération des échanges gazeux

Altération des échanges gazeux liée à une exacerbation aiguë de bronchopneumopathie chronique obstructive (EA-BPCO), se manifestant par une SpO₂ à 86% à l’air ambiant ; GDS : pH 7.31, PaCO₂ 62 mmHg, PaO₂ 56 mmHg, HCO₃⁻ 30 mEq/L ; utilisation au repos des muscles accessoires (sternocléidomastoïdiens, scalènes) ; phase expiratoire prolongée (I:E 1:3 ou plus, par exemple 1:4) ; dyspnée au repos rapportée par le patient (grade mMRC de référence 4).

Interventions

• Surveiller la SpO₂ en continu conformément au protocole de l’établissement ; ajuster l’oxygène dans les limites définies par le médecin (une cible courante dans la BPCO est de 88–92%).
• Prélever ou coordonner le prélèvement des GDS selon la prescription (généralement à l’admission) ; signaler un pH < 7.35 ou une PaCO₂ en hausse par rapport à la valeur de référence, selon la prescription du médecin.
• Évaluer le travail respiratoire : fréquence, amplitude, utilisation des muscles accessoires, mouvements abdominaux paradoxaux et capacité à parler en phrases complètes.
• Surveiller l’état mental à des intervalles adaptés à la gravité clinique ; documenter toute modification de la vigilance, de l’orientation ou du comportement.
• Rechercher une cyanose (lèvres, lits unguéaux), une tachycardie, une agitation et une confusion.
• Administrer l’oxygène par masque de Venturi ou lunettes nasales à bas débit selon la prescription afin de maintenir la SpO₂ dans les paramètres prescrits ; réduire le débit lorsque les valeurs dépassent l’intervalle prescrit, conformément au protocole de l’établissement.
• Installer le patient en position de Fowler haute ou en position tripode pour favoriser l’excursion diaphragmatique.
• Regrouper les soins et préserver des périodes de repos ininterrompu lorsque l’état clinique le permet.
• Coordonner en urgence avec la kinésithérapie respiratoire et l’équipe médicale l’évaluation de la BiPAP/VNI, conformément au protocole de l’établissement, lorsque le pH est ≤ 7.35 avec une PaCO₂ > 45 mmHg ou en hausse ; prévenir immédiatement l’équipe médicale si le patient devient somnolent ou ne peut plus protéger ses voies respiratoires.
• Administrer les bronchodilatateurs programmés et les corticostéroïdes systémiques selon la prescription ; documenter la réponse à chaque dose.
• Renforcer la respiration à lèvres pincées pendant les épisodes de dyspnée afin de prolonger l’expiration et de contribuer à réduire le piégeage de l’air.
• Informer le patient et sa famille de la cible de SpO₂ de 88–92% couramment utilisée dans la BPCO selon la prescription du médecin, et expliquer pourquoi une valeur plus élevée n’est pas nécessairement préférable.
• Enseigner la gestion du rythme des activités, les techniques d’économie d’énergie et la reconnaissance des signes de dyspnée nécessitant d’appeler le 911 ou de suivre le plan d’action du médecin.
• Informer rapidement le médecin en cas de nouvelle somnolence ou confusion sous oxygène, de pH inférieur à 7.35 ou de toute hausse de la PaCO₂ ou baisse du pH sur des gaz du sang répétés.
• Coordonner le transfert en réanimation et la préparation à l’intubation conformément au protocole de l’établissement si la VNI n’améliore pas l’évolution après la période d’essai prescrite ou si le patient est incapable de protéger ses voies respiratoires.

Résultat attendu : SpO₂ surveillée dans les paramètres prescrits sous O₂ prescrit (généralement 88–92% dans la BPCO selon la prescription du médecin) ; les résultats des GDS, notamment la tendance du pH et de la PaCO₂, sont surveillés et signalés selon la prescription du médecin ; la fréquence respiratoire est surveillée dans les paramètres prescrits, sans nouvelle utilisation des muscles accessoires au repos.

Diagnostic infirmier 3 : Altération du schéma respiratoire

Altération du schéma respiratoire liée à une exacerbation aiguë de bronchopneumopathie chronique obstructive (EA-BPCO), se manifestant par une fréquence respiratoire de 28–34 respirations/min au repos ; l’utilisation des muscles sternocléidomastoïdiens et scalènes ; une expiration prolongée avec sibilants audibles ; l’adoption spontanée de la respiration à lèvres pincées ; une anxiété avec position penchée vers l’avant en position tripode.

Interventions

• Mesurer la fréquence respiratoire pendant une minute complète ; noter l’amplitude, le rythme et la symétrie.
• Rechercher l’utilisation des muscles accessoires, les tirages intercostaux et les mouvements abdominaux paradoxaux.
• Évaluer la dyspnée à l’aide d’une échelle de 0–10 (échelle numérique ou échelle de Borg modifiée) au repos et à l’effort ; documenter le grade mMRC de référence pour le contexte.
• Observer le rapport inspiration-expiration ; noter la phase expiratoire prolongée caractéristique des maladies obstructives.
• Installer le patient en position de Fowler haute ou en position tripode ; fournir une table au-dessus du lit avec un oreiller pour permettre l’inclinaison vers l’avant.
• Encourager la respiration à lèvres pincées toutes les heures pendant les périodes d’éveil ; associer cette technique à un accompagnement calme au chevet pendant les épisodes de dyspnée.
• Regrouper les soins afin de préserver des périodes de repos ininterrompu (généralement d’au moins 30 minutes) lorsque l’état clinique le permet.
• Administrer les bronchodilatateurs programmés selon la prescription et évaluer la FR ainsi que l’utilisation des muscles accessoires 15–30 minutes après chaque dose.
• Fournir un environnement calme et peu stimulant ; coordonner la limitation des visites pendant la dyspnée aiguë conformément au protocole de l’établissement.
• Enseigner la respiration diaphragmatique (abdominale) : placer une main sur l’abdomen, inspirer lentement par le nez en faisant gonfler l’abdomen, puis expirer lentement à travers les lèvres pincées.
• Enseigner à adapter le rythme de la parole (phrases courtes) et des activités au schéma respiratoire actuel.
• Informer sur l’arrêt du tabac et l’évitement des polluants intérieurs et extérieurs susceptibles de déclencher un bronchospasme.
• Informer le médecin en cas de FR soutenue > 30, de diminution de la FR avec aggravation de l’état mental ou de nouvelle respiration paradoxale.
• Coordonner une nouvelle évaluation par la kinésithérapie respiratoire conformément au protocole de l’établissement lorsque le schéma respiratoire s’aggrave malgré le traitement bronchodilatateur.

Résultat attendu : La fréquence respiratoire est surveillée dans les paramètres prescrits au repos ; l’utilisation des muscles accessoires est surveillée et une tendance à la diminution est documentée ; le patient montre une respiration à lèvres pincées et diaphragmatique efficace lorsqu’il est vigilant.

Diagnostic infirmier 4 : Intolérance à l’activité

Intolérance à l’activité liée à une exacerbation aiguë de bronchopneumopathie chronique obstructive (EA-BPCO), se manifestant par une dyspnée à l’effort minimal (grade mMRC 3–4) ; une baisse de la SpO₂ de 90% à 84% lors d’une marche de 20 ft ; une fatigue rapportée par le patient lors des AVQ (toilette, habillage) ; une augmentation de la FC de 92 à 130 bpm lors d’une activité minimale ; un déconditionnement dû à la progression de la BPCO au fil des années.

Interventions

• Mesurer la FC, la FR, la SpO₂ et le score de dyspnée avant, pendant et après l’activité conformément au protocole de l’établissement.
• Évaluer la dyspnée et la fatigue rapportées par le patient à l’aide d’échelles de 0–10 avant et après l’activité.
• Identifier la capacité fonctionnelle de référence du patient et sa tolérance antérieure à l’activité.
• Rechercher les signes de surmenage : pâleur, diaphorèse, vertiges, syncope, douleur thoracique.
• Aider aux AVQ selon les besoins ; fournir une chaise de douche, une chaise percée et des pinces de préhension conformément au protocole de l’établissement.
• Coordonner avec la kinésithérapie un programme progressif de mobilisation supervisée selon la prescription du médecin.
• Administrer la prophylaxie de la MTEV selon la prescription et surveiller les signes de TVP ou d’EP.
• Interrompre l’activité selon les paramètres prescrits par le médecin et le protocole de l’établissement si la SpO₂ descend en dessous de l’intervalle prescrit, si la dyspnée (par exemple, selon l’échelle de Borg modifiée) atteint le seuil maximal prescrit ou si la FC dépasse le seuil maximal prescrit.
• Prévoir des périodes de repos (généralement d’au moins 30 minutes) entre les activités et après les AVQ, conformément au protocole de l’établissement.
• Vérifier qu’un dispositif d’oxygène portable est installé au débit ou au réglage prescrit avant la marche.
• Enseigner les techniques d’économie d’énergie : s’asseoir pour se doucher ou s’habiller, organiser les objets à portée de main, expirer pendant l’effort.
• Enseigner à adapter le rythme des activités : alterner les tâches exigeantes et les périodes de repos ; réaliser les tâches les plus difficiles lorsque l’effet du bronchodilatateur est maximal.
• Orienter vers la réadaptation respiratoire pour des exercices supervisés, de l’éducation et un soutien psychosocial selon la prescription du médecin.
• Apprendre au patient à utiliser la respiration à lèvres pincées pendant l’effort, et non après le début de la dyspnée.
• Informer le médecin en cas de nouvelle douleur thoracique à l’effort, de syncope ou de désaturation persistante à l’effort en dessous de l’intervalle prescrit.
• Coordonner une orientation en réadaptation respiratoire ambulatoire (idéalement débutée dans les 3 semaines suivant la sortie) et une évaluation de l’oxygénothérapie à domicile selon la prescription du médecin avant la sortie.

Résultat attendu : Le patient marche progressivement (par exemple, 50 ft) avec O₂ portable et assistance rapprochée selon la prescription du médecin ; la SpO₂ est surveillée dans les paramètres prescrits pendant l’activité prescrite ; la FC revient à moins de 10 bpm de la valeur de repos dans les 5 minutes suivant l’arrêt de l’activité lorsque l’état clinique le permet.

Diagnostic infirmier 5 : Anxiété

Anxiété liée à une exacerbation aiguë de bronchopneumopathie chronique obstructive (EA-BPCO), se manifestant par la verbalisation par le patient de la peur de suffoquer ou de mourir ; une agitation et une hypervigilance vis-à-vis des sensations respiratoires ; une tachycardie et une tachypnée disproportionnées par rapport à l’état clinique ; le fait de se tordre les mains et l’incapacité à se calmer au lit ; des troubles du sommeil liés à la dyspnée et aux réveils nocturnes.

Interventions

• Évaluer l’anxiété à l’aide d’une échelle de 0–10 au début de chaque poste et si besoin pendant les épisodes de dyspnée.
• Identifier les facteurs déclenchants spécifiques (essoufflement, alarmes sonores, peur de mourir, admission antérieure en réanimation).
• Rechercher les signes physiques : tachycardie disproportionnée, agitation, fait de se tordre les mains, hypervigilance.
• Adopter une présence calme et rassurante ; parler clairement et à un rythme mesuré.
• Expliquer les procédures et les résultats dans un langage simple avant de les réaliser.
• Regrouper les soins afin de préserver des périodes de repos ininterrompu (généralement d’au moins 30 minutes) lorsque l’état clinique le permet.
• Limiter les stimulations nocturnes non essentielles (éclairage général, conversations bruyantes, alarmes inutiles) conformément au protocole de l’établissement.
• Rester auprès du patient pendant les épisodes de dyspnée aiguë et pratiquer avec lui la respiration à lèvres pincées.
• Enseigner la respiration à lèvres pincées et les techniques d’ancrage que le patient peut utiliser de manière autonome.
• Informer le patient et sa famille de la signification des alarmes et des signes qui sont ou non préoccupants sur le plan clinique.
• Enseigner la relaxation musculaire progressive et un plan d’action écrit pour les épisodes de dyspnée à domicile selon la prescription du médecin.
• Coordonner une consultation d’aumônerie, d’assistance sociale ou de psychologie conformément au protocole de l’établissement en cas d’anxiété persistante ou sévère.
• Informer le médecin en cas d’anxiété sévère ou persistante ne répondant pas aux mesures non pharmacologiques.
• Si des anxiolytiques ou des opioïdes sont prescrits, surveiller étroitement la sédation et la dépression respiratoire, en particulier chez les patients présentant une hypercapnie.

Résultat attendu : L’anxiété rapportée par le patient sur une échelle de 0–10 est documentée et suivie ; le patient montre au moins ≥ 1 technique d’autogestion (respiration à lèvres pincées, ancrage) lorsqu’il est vigilant ; la FC et la FR sont surveillées conformément à l’état clinique.

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) se caractérise par une limitation persistante du débit aérien résultant de deux processus qui se chevauchent : la bronchite chronique (inflammation des voies respiratoires, hyperplasie des cellules caliciformes, hypersécrétion de mucus) et l’emphysème (destruction des parois alvéolaires avec perte du rappel élastique). Le tabagisme est le principal facteur de risque dans les pays à revenu élevé ; dans le monde, la pollution de l’air intérieur due aux combustibles issus de la biomasse, la pollution de l’air extérieur et les expositions professionnelles représentent désormais plus de la moitié de la charge de morbidité.

Le déficit en alpha-1-antitrypsine est la principale cause génétique, et le GOLD recommande de rechercher ce déficit chez tous les patients ayant reçu un diagnostic de BPCO. Une exacerbation aiguë (EA-BPCO) est un événement aigu au cours duquel la dyspnée et/ou la toux et les expectorations s’aggravent sur une période allant jusqu’à 14 jours, parfois avec tachypnée ou tachycardie, et qui est souvent associé à une augmentation de l’inflammation des voies respiratoires et de l’inflammation systémique due à une infection, à la pollution ou à d’autres agressions des voies respiratoires.

Le facteur déclenchant le plus fréquent est une infection respiratoire virale ou bactérienne ; les autres facteurs précipitants comprennent l’exposition à la pollution de l’air, la charge allergénique et la non-observance du traitement. Lors d’une exacerbation, l’amplification de l’inflammation des voies respiratoires entraîne une hypersécrétion de mucus et un bronchospasme, qui rétrécissent des voies respiratoires déjà compromises.

L’obstruction du débit expiratoire provoque un piégeage de l’air et une hyperinflation dynamique, aplatissant le diaphragme et augmentant considérablement le travail respiratoire. Lorsque la mécanique ventilatoire se détériore, une rétention de CO₂ peut apparaître, avec une acidose respiratoire et une aggravation de l’hypoxémie due à un déséquilibre ventilation-perfusion (V/Q). La gravité est classée comme légère, modérée ou sévère selon la proposition de Rome adoptée dans le Rapport GOLD 2026, qui guide les décisions relatives aux bronchodilatateurs, aux corticostéroïdes, aux antibiotiques et à la ventilation non invasive.

• Cible de SpO₂ : 88–92% selon la prescription du médecin chez les patients présentant une hypercapnie ou à risque d’hypercapnie ; le médecin peut ajuster la cible une fois les résultats des gaz du sang connus
• Cible de FC : 60–100 bpm
• Durée de l’antibiothérapie : Généralement 5 jours (intervalle GOLD 2026 de 5 à 7 jours) lorsque les critères GOLD d’antibiothérapie sont remplis, selon la prescription du médecin
• Cure de corticostéroïdes systémiques : Prednisone 40 mg x 5 jours selon le GOLD 2026 et la prescription du médecin
• Seuil de la BiPAP : pH ≤ 7.35 avec PaCO₂ > 45 mmHg malgré le traitement médical initial, selon la prescription du médecin et le protocole de l’établissement

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• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. (2026). Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2026 Report). https://goldcopd.org/2026-gold-report-and-pocket-guide/ https://goldcopd.org/2026-gold-report-and-pocket-guide/
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• Rochwerg, B., Brochard, L., Elliott, M. W., et al. (2017). Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. European Respiratory Journal, 50(2), 1602426. https://doi.org/10.1183/13993003.02426-2016 https://doi.org/10.1183/13993003.02426-2016