Plan de soins infirmiers pour exacerbation de BPCO

Diagnostic infirmier 1 : Dégagement inefficace des voies aériennes

Dégagement inefficace des voies aériennes lié à une exacerbation aiguë de bronchopneumopathie chronique obstructive (EABPCO), se manifestant par des ronchi diffus et des sibilances expiratoires à l'auscultation ; augmentation du volume des expectorations à l'aspect purulent (jaune-vert) ; toux faible et inefficace avec mauvaise évacuation des sécrétions ; oppression thoracique et difficultés à expectorer rapportées par le patient ; phase expiratoire prolongée, utilisation des muscles accessoires.

Interventions

• Ausculter les bruits respiratoires dans tous les champs pulmonaires à une fréquence adaptée à l'acuité clinique et au protocole institutionnel ; documenter la localisation et la qualité des bruits surajoutés.
• Évaluer la fréquence respiratoire, l'amplitude, l'effort ventilatoire et l'utilisation des muscles accessoires à une fréquence adaptée à l'acuité clinique.
• Documenter le volume, la couleur, la consistance et l'odeur des expectorations par quart de travail et selon le protocole institutionnel.
• Évaluer l'efficacité de la toux ; noter si les sécrétions sont mobilisées.
• Surveiller la SpO₂ en continu selon le protocole institutionnel ; suivre la tendance plutôt que les valeurs isolées.
• Administrer les bronchodilatateurs programmés et à la demande (SABA + SAMA via DuoNeb) selon prescription ; réévaluer dans les 15–30 minutes selon le protocole institutionnel.
• Installer le patient en position de Fowler haute ou en position tripode (assis penché en avant, bras appuyés sur la tablette de lit) lorsque tolérée.
• Encourager l'hydratation orale (généralement 1,5–2 L/jour) selon prescription médicale, sauf contre-indication cardiaque ou rénale.
• Enseigner la technique de toux dirigée (huff cough) et mettre des mouchoirs ainsi qu'un crachoir étiqueté à portée de main au chevet.
• Coordonner avec le kinésithérapeute respiratoire la kinésithérapie de drainage ou l'utilisation d'un dispositif PEP oscillant (par exemple, Acapella) selon prescription médicale et protocole institutionnel.
• Enseigner la respiration à lèvres pincées : inspiration nasale sur 2 temps, expiration par lèvres pincées sur 4 temps.
• Enseigner la technique correcte d'utilisation des inhalateurs et de la chambre d'inhalation ; faire démontrer par le patient avant la sortie.
• Éduquer sur le sevrage tabagique et proposer des ressources médicamenteuses et comportementales selon le protocole institutionnel.
• Enseigner au patient les signes d'alerte précoces d'une exacerbation (couleur et volume des expectorations, aggravation de la dyspnée) et le plan d'action selon prescription médicale.
• Informer le médecin en cas de fièvre nouvelle, de crépitants focaux nouveaux ou de modification vers des expectorations franchement purulentes.
• Escalader vers le kinésithérapeute respiratoire et l'équipe médicale en cas de sibilances réfractaires, de fréquence respiratoire croissante ou de SpO₂ déclinante malgré une bronchodilatation optimisée, selon le protocole institutionnel.

Résultat attendu : Le patient expectore efficacement les sécrétions lorsque l'état clinique le permet ; les bruits respiratoires sont surveillés et l'amélioration est documentée sur les auscultations successives ; la fréquence respiratoire est surveillée et signalée dans les paramètres prescrits.

Diagnostic infirmier 2 : Altération des échanges gazeux

Altération des échanges gazeux liée à une exacerbation aiguë de bronchopneumopathie chronique obstructive (EABPCO), se manifestant par une SpO₂ à 86% en air ambiant ; GDS : pH 7,31, PaCO₂ 62 mmHg, PaO₂ 56 mmHg, HCO₃⁻ 30 mEq/L ; utilisation des muscles accessoires (sternocléidomastoïdiens, scalènes) au repos ; phase expiratoire prolongée (rapport I:E > 1:3) ; dyspnée au repos rapportée par le patient, grade mMRC 4.

Interventions

• Surveiller la SpO₂ en continu selon le protocole institutionnel ; titrer l'oxygène dans les paramètres prescrits (cible courante dans la BPCO : 88–92%).
• Réaliser les GDS à l'admission et selon prescription ; signaler un pH < 7,35 ou une PaCO₂ croissante par rapport à la valeur de référence selon prescription médicale.
• Évaluer le travail ventilatoire : fréquence, amplitude, utilisation des muscles accessoires, mouvement abdominal paradoxal et capacité à parler en phrases complètes.
• Surveiller l'état de conscience à une fréquence adaptée à l'acuité clinique ; documenter les modifications de la vigilance, de l'orientation ou du comportement.
• Observer la cyanose (lèvres, lits unguéaux), la tachycardie, l'agitation et la confusion.
• Administrer l'oxygène par masque Venturi ou lunettes nasales à faible débit selon prescription pour maintenir la SpO₂ dans les paramètres prescrits ; diminuer le débit lorsque les valeurs dépassent la cible prescrite selon le protocole institutionnel.
• Installer le patient en position de Fowler haute ou en position tripode pour favoriser l'excursion diaphragmatique.
• Regrouper les soins infirmiers et préserver des périodes de repos non interrompues lorsque l'état clinique le permet.
• Coordonner avec le kinésithérapeute respiratoire et l'équipe médicale la mise en place d'une VNI/BiPAP selon le protocole institutionnel lorsque le pH < 7,35 avec PaCO₂ croissante et que le patient est suffisamment éveillé pour protéger ses voies aériennes.
• Administrer les bronchodilatateurs programmés et les corticostéroïdes systémiques selon prescription ; documenter la réponse à chaque dose.
• Renforcer la respiration à lèvres pincées lors des épisodes de dyspnée pour prolonger l'expiration et favoriser la réduction du piégeage d'air.
• Éduquer le patient et sa famille sur la cible SpO₂ 88–92% couramment utilisée dans la BPCO selon prescription médicale et expliquer pourquoi une valeur plus élevée n'est pas nécessairement meilleure.
• Enseigner le fractionnement des activités, les techniques d'économie d'énergie et la reconnaissance des signes d'alerte de dyspnée justifiant d'appeler le 15 ou de suivre le plan d'action médical.
• Informer le médecin en cas de somnolence nouvelle sous oxygène, de pH < 7,30 ou de PaCO₂ augmentant de > 10 mmHg au-dessus de la valeur de référence.
• Coordonner le transfert en soins intensifs et la préparation à l'intubation selon le protocole institutionnel si la VNI n'améliore pas la trajectoire après la fenêtre d'essai prescrite ou si le patient ne peut pas protéger ses voies aériennes.

Résultat attendu : SpO₂ surveillée dans les paramètres prescrits sous O₂ prescrit (généralement 88–92% dans la BPCO selon prescription médicale) ; les résultats des GDS, notamment le pH et la tendance de la PaCO₂, sont surveillés et signalés selon prescription médicale ; la fréquence respiratoire est surveillée dans les paramètres prescrits sans nouvelle utilisation des muscles accessoires au repos.

Diagnostic infirmier 3 : Mode de respiration inefficace

Mode de respiration inefficace lié à une exacerbation aiguë de bronchopneumopathie chronique obstructive (EABPCO), se manifestant par une fréquence respiratoire de 28–34 cycles/min au repos ; utilisation des muscles sternocléidomastoïdiens et scalènes ; expiration prolongée avec sibilances audibles ; respiration à lèvres pincées adoptée spontanément ; patient anxieux, penché en avant en position tripode.

Interventions

• Mesurer la fréquence respiratoire sur une minute complète ; noter l'amplitude, le rythme et la symétrie.
• Observer l'utilisation des muscles accessoires, les tirages intercostaux et le mouvement abdominal paradoxal.
• Évaluer la dyspnée à l'aide d'une échelle de 0–10 ou de l'échelle mMRC au repos et à l'effort.
• Observer le rapport inspiration/expiration ; noter la phase expiratoire prolongée caractéristique des maladies obstructives.
• Installer le patient en position de Fowler haute ou en position tripode ; mettre à disposition une tablette de lit avec un oreiller pour l'appui en avant.
• Enseigner la respiration à lèvres pincées toutes les heures en période d'éveil ; associer à un accompagnement calme au chevet lors des épisodes de dyspnée.
• Regrouper les soins pour préserver des périodes de repos non interrompues (au moins 30 minutes) lorsque l'état clinique le permet.
• Administrer les bronchodilatateurs programmés selon prescription et évaluer la fréquence respiratoire et l'utilisation des muscles accessoires 15–30 minutes après chaque dose.
• Assurer un environnement calme et peu stimulant ; coordonner la limitation des visites lors des épisodes de dyspnée aiguë selon le protocole institutionnel.
• Enseigner la respiration diaphragmatique (abdominale) : main posée sur l'abdomen, inspiration nasale lente en gonflant le ventre, expiration lente par lèvres pincées.
• Enseigner le fractionnement de la parole (phrases courtes) et de l'activité en fonction du mode respiratoire actuel.
• Éduquer sur le sevrage tabagique et l'évitement des polluants intérieurs et extérieurs pouvant déclencher un bronchospasme.
• Informer le médecin en cas de fréquence respiratoire soutenue > 30, de diminution de la fréquence respiratoire avec altération de la conscience ou d'apparition d'une respiration paradoxale.
• Coordonner la réévaluation par le kinésithérapeute respiratoire selon le protocole institutionnel en cas d'aggravation du mode de respiration malgré la bronchodilatation.

Résultat attendu : La fréquence respiratoire est surveillée dans les paramètres prescrits au repos ; l'utilisation des muscles accessoires est surveillée et la tendance à la diminution est documentée ; le patient démontre une respiration à lèvres pincées et diaphragmatique efficace lorsqu'il est éveillé.

Diagnostic infirmier 4 : Intolérance à l'activité

Intolérance à l'activité liée à une exacerbation aiguë de bronchopneumopathie chronique obstructive (EABPCO), se manifestant par une dyspnée à l'effort minime (grade mMRC 3–4) ; SpO₂ chutant de 90% à 84% lors d'une marche de 6 mètres ; fatigue lors des activités de la vie quotidienne (AVQ) (toilette, habillage) rapportée par le patient ; FC passant de 92 à 130 bpm à l'effort minime ; déconditionnement lié à la progression de la BPCO sur plusieurs années.

Interventions

• Mesurer la FC, la FR, la SpO₂ et le score de dyspnée avant, pendant et après l'activité selon le protocole institutionnel.
• Évaluer la dyspnée et la fatigue ressenties par le patient sur des échelles de 0–10 avant et après l'activité.
• Identifier la capacité fonctionnelle de base du patient et sa tolérance antérieure à l'effort.
• Observer les signes de surmenage : pâleur, diaphorèse, vertiges, syncope, douleur thoracique.
• Aider aux AVQ selon les besoins ; mettre à disposition un siège de douche, un bassin de lit et des aides à la préhension selon le protocole institutionnel.
• Coordonner avec le service de kinésithérapie un programme de mobilisation progressive et supervisée selon prescription médicale.
• Interrompre l'activité selon les paramètres prescrits et le protocole institutionnel si la SpO₂ descend en dessous du seuil prescrit, si la dyspnée de Borg atteint le plafond prescrit (généralement ≥ 7/10) ou si la FC dépasse le plafond prescrit (généralement 80% de la fréquence maximale théorique).
• Prévoir des périodes de repos (généralement au moins 30 minutes) entre les activités et après les AVQ selon le protocole institutionnel.
• Vérifier que l'oxygène portable avec le réglage de FiO₂ prescrit est en place avant toute déambulation.
• Enseigner les techniques d'économie d'énergie : se doucher ou s'habiller assis, organiser le matériel à portée de main, expirer pendant l'effort.
• Enseigner le fractionnement de l'activité : alterner les tâches difficiles avec des périodes de repos ; effectuer les tâches les plus exigeantes au pic d'effet des bronchodilatateurs.
• Orienter vers la réhabilitation respiratoire pour un programme d'exercice supervisé, une éducation thérapeutique et un soutien psychosocial selon prescription médicale.
• Enseigner au patient l'utilisation de la respiration à lèvres pincées pendant l'effort, et non après l'apparition de la dyspnée.
• Informer le médecin en cas de douleur thoracique à l'effort nouvelle, de syncope ou de désaturation persistante à l'effort en dessous du seuil prescrit.
• Coordonner l'orientation vers la réhabilitation respiratoire ambulatoire et l'évaluation de l'oxygénothérapie à domicile selon prescription médicale avant la sortie.

Résultat attendu : Le patient déambule de façon progressive (par exemple 15 mètres) avec O₂ portable et aide de proximité selon prescription médicale ; la SpO₂ est surveillée dans les paramètres prescrits lors de l'activité prescrite ; la FC revient à moins de 10 bpm de la valeur de repos dans les 5 minutes suivant l'arrêt de l'activité lorsque l'état clinique le permet.

Diagnostic infirmier 5 : Anxiété

Anxiété liée à une exacerbation aiguë de bronchopneumopathie chronique obstructive (EABPCO), se manifestant par une verbalisation de la peur d'étouffer ou de mourir ; agitation et hypervigilance envers les sensations respiratoires ; tachycardie et tachypnée disproportionnées à l'état clinique ; tortillement des mains, incapacité à se mettre au repos dans le lit ; troubles du sommeil liés à la dyspnée et aux réveils nocturnes.

Interventions

• Évaluer l'anxiété sur une échelle de 0–10 à chaque début de quart et selon les besoins lors des épisodes de dyspnée.
• Identifier les déclencheurs spécifiques (essoufflement, bruits des alarmes, peur de mourir, antécédent d'hospitalisation en soins intensifs).
• Observer les signes physiques : tachycardie disproportionnée, agitation, tortillement des mains, hypervigilance.
• Adopter une présence calme et rassurante ; s'exprimer clairement et à un rythme mesuré.
• Expliquer les soins et les résultats en langage accessible avant de les réaliser.
• Regrouper les soins pour préserver des périodes de repos non interrompues (généralement au moins 30 minutes) lorsque l'état clinique le permet.
• Limiter les stimuli nocturnes non essentiels (lumières au plafond, conversations bruyantes, alarmes non nécessaires) selon le protocole institutionnel.
• Rester auprès du patient lors des épisodes de dyspnée aiguë et guider la respiration à lèvres pincées à ses côtés.
• Enseigner la respiration à lèvres pincées et des techniques d'ancrage que le patient peut utiliser de façon autonome.
• Éduquer le patient et sa famille sur la signification des alarmes et sur les résultats cliniquement préoccupants ou non.
• Enseigner la relaxation musculaire progressive et remettre un plan d'action écrit pour les épisodes de dyspnée à domicile selon prescription médicale.
• Coordonner l'intervention de l'aumônerie, du service social ou de la psychologie selon le protocole institutionnel en cas d'anxiété persistante ou sévère.
• Informer le médecin en cas d'anxiété sévère ou persistante non améliorée par les mesures non pharmacologiques.

Résultat attendu : L'anxiété rapportée par le patient sur une échelle de 0–10 est documentée et suivie en tendance ; le patient démontre ≥ 1 technique d'auto-prise en charge (respiration à lèvres pincées, ancrage) lorsqu'il est éveillé ; la FC et la FR sont surveillées en cohérence avec l'état clinique.

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est caractérisée par une limitation persistante du débit aérien résultant de deux processus qui se chevauchent : la bronchite chronique (inflammation des voies aériennes, hyperplasie des cellules caliciformes, hypersécrétion muqueuse) et l'emphysème (destruction des parois alvéolaires avec perte du recul élastique). Le tabagisme est la principale cause à l'échelle mondiale ; le déficit en alpha-1 antitrypsine constitue l'étiologie génétique principale et doit être envisagé chez les patients jeunes ou non-fumeurs. Une exacerbation aiguë (EABPCO) correspond à une aggravation soutenue des symptômes respiratoires au-delà des variations quotidiennes habituelles. Le déclencheur le plus fréquent est une infection respiratoire virale ou bactérienne ; parmi les autres facteurs précipitants figurent l'exposition à la pollution atmosphérique, la charge allergénique et la non-observance thérapeutique. Au cours d'une exacerbation, l'amplification de l'inflammation des voies aériennes entraîne une hypersécrétion muqueuse et un bronchospasme, qui rétrécissent des voies aériennes déjà compromises. L'obstruction du débit expiratoire provoque un piégeage d'air et une hyperinflation dynamique, aplatissant le diaphragme et augmentant substantiellement le travail ventilatoire. Lorsque la mécanique ventilatoire défaille, une rétention de CO₂ peut survenir, avec une acidose respiratoire et une hypoxémie aggravée par l'inadéquation ventilation/perfusion (V/Q). La sévérité est classifiée selon le Rapport GOLD 2024, qui guide les décisions concernant les bronchodilatateurs, les corticostéroïdes, les antibiotiques et la ventilation non invasive.

• Cible SpO₂ : 88–92% selon prescription médicale (généralement pas ≥ 92% dans la BPCO)
• Cible FC : 60–100 bpm
• Durée antibiothérapie : 5–7 jours en cas d'expectoration purulente, selon prescription médicale
• Cure de corticostéroïdes systémiques : Prednisone 40 mg x 5 jours selon GOLD 2024 et prescription médicale
• Seuil BiPAP : pH < 7,35 avec PaCO₂ croissante, selon protocole institutionnel

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier.
• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. (2024). Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD: 2024 Report. Retrieved from https://goldcopd.org/
• Wedzicha, J. A., Miravitlles, M., Hurst, J. R., et al. (2017). Management of COPD exacerbations: a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline. European Respiratory Journal, 49(3), 1600791.