Plan de soins infirmiers : Hypernatrémie

Diagnostic infirmier 1 : Déficit du volume liquidien

Déficit du volume liquidien en lien avec l'hypernatrémie : Na sérique > 145 mEq/L ; sévère > 160 mEq/L, se manifestant par Na⁺ sérique > 145 mEq/L (sévère > 160) ; diurèse < 0,5 mL/kg/h ; muqueuses sèches, diminution de la turgescence cutanée ; hypotension (PAS < 90) ou hypotension orthostatique ; tachycardie et pouls périphériques filiformes.

Interventions

• Surveiller le Na⁺ sérique à l'intervalle prescrit (habituellement toutes les 4–6 h lors de la correction active) et documenter la tendance.
• Documenter le calcul du déficit en eau libre lorsque prescrit (DEL = MCT × kg × [Na/140 − 1] ; MCT = 0,6 hommes/enfants, 0,5 femmes/hommes âgés, 0,45 femmes âgées) selon le protocole de l'établissement.
• Assurer un bilan strict des entrées et sorties toutes les heures ; signaler une diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant 2 heures consécutives.
• Évaluer les constantes vitales à intervalles adaptés à l'acuité clinique et au protocole de l'établissement ; noter la tachycardie, l'hypotension et les modifications orthostatiques.
• Inspecter les muqueuses, la turgescence cutanée, le temps de recoloration cutanée et l'humidité axillaire à chaque prise en charge.
• Surveiller l'urée, la créatinine, la glycémie, l'osmolalité urinaire et la densité urinaire sur prescription médicale.
• Peser le patient quotidiennement à la même heure, sur la même balance et avec les mêmes vêtements lorsque l'état clinique le permet.
• Administrer le bolus de NS prescrit en premier lieu en cas de choc hypovolémique (PAS < 90, PAM < 65) avant le relais par un soluté hypotonique, selon la prescription médicale et le protocole de l'établissement.
• Administrer le soluté hypotonique prescrit (NaCl 0,45% ou D₅W) au débit prescrit pour soutenir la correction dans la trajectoire prescrite (habituellement ≤ 10–12 mEq/L/24h dans les formes chroniques).
• Proposer de l'eau libre par voie orale lorsque le patient est éveillé et peut déglutir en sécurité ; la voie orale ou entérale est habituellement préférée à la voie IV lorsque possible.
• Assurer des soins de bouche fréquents et appliquer un baume labial ; proposer des glaçons sur prescription médicale si la voie orale est restreinte.
• Informer le patient et la famille de l'importance d'un apport hydrique régulier, particulièrement chez la personne âgée ou présentant des troubles cognitifs susceptibles de ne pas percevoir la soif.
• Éduquer sur le pesage quotidien à domicile et la notification au médecin de toute perte > 2 lb/jour (environ 900 g).
• Former les aidants en établissement de soins de longue durée ou à domicile à proposer des boissons selon un horaire plutôt qu'à attendre la demande du patient.
• Alerter le médecin pour une chute du Na⁺ > 12 mEq/L en 24 h, une diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant 2 heures consécutives ou une PAS < 90 mmHg.
• Coordonner une consultation en néphrologie et/ou en endocrinologie sur prescription médicale en cas d'hypernatrémie réfractaire ou de DI suspecté.

Résultat attendu : La tendance du Na⁺ sérique est surveillée et rapportée dans les paramètres prescrits (habituellement ≤ 10–12 mEq/L/24h dans les formes chroniques) ; la diurèse est surveillée et rapportée dans les paramètres prescrits ; les muqueuses et la turgescence cutanée sont évaluées et toute modification est signalée.

Diagnostic infirmier 2 : Risque de blessure

Risque de blessure en lien avec l'hypernatrémie : Na sérique > 145 mEq/L ; sévère > 160 mEq/L, se manifestant par des troubles de l'état mental liés à la déshydratation cellulaire ; Na⁺ sérique > 160 mEq/L (stade sévère) ; antécédents de convulsions ou activité convulsive récente ; faiblesse généralisée et démarche instable ; risque d'hémorragie intracérébrale par rétraction cérébrale.

Interventions

• Réaliser des évaluations neurologiques (niveau de conscience, orientation, pupilles, force motrice) à intervalles adaptés à l'acuité clinique (habituellement toutes les 2 heures lors de la correction active) selon le protocole de l'établissement.
• Utiliser un outil validé d'évaluation du risque de chute (Morse, Hendrich II) à l'admission et selon le protocole de l'établissement.
• Surveiller les signes prodromiques de convulsion : secousses focales, aura, changement comportemental soudain.
• Rechercher céphalées, vomissements, léthargie ou nouvelle confusion lors de la correction.
• Maintenir le lit en position basse, les barrières relevées selon le protocole de l'établissement, la sonnette à portée de main et l'alarme de lit activée.
• Mettre en œuvre les précautions anti-convulsives selon le protocole de l'établissement : barrières rembourrées, aspiration buccale au chevet, oxygène au chevet, température non prise par voie orale.
• Aider aux transferts et à la déambulation tant que l'état neurologique et hémodynamique est instable.
• Regrouper les soins infirmiers et réduire les stimuli (lumière, bruit) en cas d'irritabilité cérébrale suspectée.
• Réorienter fréquemment le patient et maintenir un environnement calme, bien éclairé avec des objets familiers.
• Informer le patient et la famille de l'utilisation de la sonnette et de la nécessité de demander de l'aide plutôt que de déambuler seul.
• Éduquer la famille aux premiers secours en cas de convulsion : protéger la tête, ne pas contenir, chronométrer l'épisode, placer en position latérale de sécurité en post-critique.
• Apprendre au patient et à la famille à signaler immédiatement toute nouvelle céphalée, tout trouble visuel, vomissement ou faiblesse soudaine.
• Alerter immédiatement le médecin en cas de nouvelle activité convulsive, de modification neurologique focale ou de détérioration rapide du niveau de conscience.
• Coordonner une consultation en neurologie sur prescription médicale pour toute convulsion de novo ou déclin neurologique inexpliqué.
• Vérifier la disponibilité d'une benzodiazépine de secours (lorazépam, midazolam) selon le protocole de l'établissement ; administrer selon la prescription en cas de convulsion.

Résultat attendu : Le patient ne présente aucune chute pendant l'hospitalisation ; l'activité convulsive est surveillée et contrôlée par les interventions prescrites lorsqu'elle survient ; l'examen neurologique est suivi ; tout déficit focal nouveau est signalé rapidement.

Diagnostic infirmier 3 : Altered Perception

Confusion en lien avec l'hypernatrémie : Na sérique > 145 mEq/L ; sévère > 160 mEq/L, se manifestant par une déshydratation cellulaire du système nerveux central ; Na⁺ sérique > 150 mEq/L ; désorientation temporelle, spatiale ou personnelle ; léthargie alternant avec irritabilité ; incapacité nouvelle à suivre des consignes.

Interventions

• Évaluer l'orientation, l'attention et la mémoire à intervalles adaptés à l'acuité clinique (habituellement toutes les 2–4 heures) ; documenter l'état de base obtenu auprès de la famille.
• Utiliser un outil validé de dépistage du delirium (CAM, CAM-ICU) selon le protocole de l'établissement à chaque poste.
• Identifier et documenter les facteurs contributifs réversibles : douleur, infection, médicaments, privation de sommeil, déprivation sensorielle.
• Suivre le Na⁺ sérique, la glycémie et la fonction rénale sur prescription médicale.
• Réorienter fréquemment : horloge, calendrier, nom, lieu, motif d'hospitalisation.
• Maintenir les appareils auditifs, lunettes et prothèses dentaires en place lorsque le patient est éveillé.
• Assurer un environnement calme et bien éclairé pendant la journée, et un environnement peu stimulant et tamisé la nuit.
• Limiter au minimum les contentions, perfusions et dispositifs gênants selon le protocole de l'établissement.
• Encourager la présence de la famille au chevet selon la politique de l'établissement.
• Favoriser la mobilité selon la prescription et la tolérance : lever au fauteuil pour les repas, déambulation avec assistance.
• Informer la famille que la confusion aiguë est habituellement réversible avec la correction de la cause sous-jacente.
• Former la famille aux techniques simples de réorientation et à éviter de s'opposer aux idées délirantes.
• Apprendre au patient (lorsque possible) et à la famille l'importance de l'apport hydrique et du suivi pour prévenir les récidives.
• Alerter le médecin pour toute nouvelle modification neurologique focale, aggravation soudaine de la confusion ou refus de boissons ou d'alimentation.
• Coordonner avec la pharmacie et l'équipe médicale la révision de la liste des médicaments à potentiel déliriogène (anticholinergiques, benzodiazépines, opioïdes).

Résultat attendu : Le patient retrouve son niveau d'orientation habituel dans la mesure où l'état clinique le permet ; le patient suit des consignes simples de façon appropriée ; le comportement est surveillé ; l'agitation est prise en charge avec les interventions prescrites.

Diagnostic infirmier 4 : Manque de connaissances

Manque de connaissances en lien avec l'hypernatrémie : Na sérique > 145 mEq/L ; sévère > 160 mEq/L, se manifestant par un nouveau diagnostic de diabète insipide ou d'hypernatrémie chronique ; le patient ou l'aidant verbalise un déficit de compréhension ; incapacité à décrire les symptômes nécessitant une consultation médicale ; méconnaissance des besoins hydriques ; exposition antérieure limitée à la DDAVP ou aux médicaments associés.

Interventions

• Évaluer les connaissances actuelles sur l'hypernatrémie, le DI et le plan de traitement prescrit.
• Identifier les préférences d'apprentissage (verbal, écrit, vidéo, démonstration) et les besoins linguistiques.
• Évaluer les obstacles : troubles cognitifs, faible niveau de littératie, contraintes financières, disponibilité de l'aidant.
• Utiliser la méthode du teach-back pour vérifier la compréhension après chaque point d'enseignement majeur.
• Fournir des documents éducatifs écrits à un niveau de lecture adapté (cible habituellement CM2–6ème).
• Démontrer la technique d'administration de la DDAVP prescrite (intranasale ou sous-cutanée) lorsqu'elle est prescrite ; faire réaliser une contre-démonstration par le patient ou l'aidant.
• Former le patient au suivi du poids quotidien, de la diurèse (ou de la fréquence des mictions) et des apports hydriques.
• Coordonner avec la diététicienne lorsqu'un régime hyposodé est prescrit.
• Expliquer en termes simples la différence entre DI central et DI néphrogénique lorsque cela est pertinent.
• Apprendre les symptômes nécessitant une consultation médicale le jour même : soif croissante, diminution de la diurèse, perte de poids > 2 lb/jour (environ 900 g), confusion, céphalées.
• Éduquer les aidants de patients âgés dépendants ou présentant des troubles cognitifs sur l'hydratation planifiée.
• Revoir l'indication, la posologie, la fréquence, les effets indésirables courants et la conduite à tenir en cas d'oubli de dose pour chaque médicament.
• Remettre un résumé de sortie écrit comprenant la cible de Na⁺, le plan hydrique et les rendez-vous de suivi selon le protocole de l'établissement.
• Coordonner l'orientation vers les soins à domicile sur prescription médicale pour la mise en place des médicaments, la surveillance du poids et le renforcement chez les patients à haut risque.
• Coordonner le suivi en endocrinologie sur prescription médicale dans un délai de 1–2 semaines pour tout DI nouvellement diagnostiqué.
• Coordonner la révision psychiatrique sur prescription médicale pour la lithiothérapie dans le DIN induit par le lithium ; équilibrer le contrôle du trouble bipolaire et le risque d'atteinte rénale.

Résultat attendu : Le patient ou l'aidant verbalise la pathologie, les facteurs déclenchants et le plan de traitement ; le patient ou l'aidant décrit la technique d'administration de la DDAVP prescrite lorsqu'applicable ; le patient ou l'aidant démontre le suivi du poids quotidien et des apports hydriques.

Diagnostic infirmier 5 : Déséquilibre électrolytique

Déséquilibre électrolytique en lien avec l'hypernatrémie : Na sérique > 145 mEq/L ; sévère > 160 mEq/L, se manifestant par une correction active d'une hypernatrémie chronique par des solutés hypotoniques ; risque d'œdème cérébral si le Na⁺ chute > 12 mEq/L en 24 h ; traitement concomitant par DDAVP ; insuffisance cardiaque ou maladie rénale chronique associée ; pertes insensibles et rénales variables (fièvre, DI).

Interventions

• Recontrôler le Na⁺ sérique à l'intervalle prescrit (habituellement toutes les 4–6 heures lors de la correction active).
• Calculer le rythme de correction horaire à partir des valeurs sérielles de Na⁺ ; documenter et signaler les variations.
• Surveiller l'état neurologique (niveau de conscience, céphalées, pupilles) à intervalles adaptés à l'acuité clinique (habituellement toutes les 2 heures lors de la correction).
• Assurer un bilan strict des entrées/sorties toutes les heures ; documenter les pertes insensibles (fièvre, hyperventilation, stomie).
• Ausculter les bruits respiratoires à intervalles adaptés à l'acuité clinique ; surveiller la SpO₂ en continu chez les patients à haut risque selon le protocole de l'établissement.
• Suivre l'évolution du poids quotidien parallèlement au bilan entrées/sorties.
• Administrer le soluté hypotonique au débit prescrit ; coordonner avec l'équipe médicale pour obtenir une prescription de ralentissement ou d'arrêt si la correction dépasse la trajectoire prescrite (habituellement > 10–12 mEq/L/24h).
• Utiliser une pompe à perfusion pour tous les solutés hypotoniques selon le protocole de l'établissement.
• En cas de suspicion de sur-correction, anticiper les prescriptions de D₅W pour ralentir la correction ou de sérum salé hypertonique pour réaugmenter doucement le Na⁺, selon la prescription médicale et le protocole de l'établissement.
• Coordonner l'horaire de la DDAVP avec les prescriptions de soluté ; communiquer avec l'équipe médicale pour suspendre ou réduire la DDAVP si le Na⁺ chute plus rapidement que la trajectoire prescrite.
• Expliquer en termes simples au patient et à la famille la justification d'une correction lente : une correction trop rapide peut contribuer à un gonflement des cellules cérébrales.
• Apprendre au patient et à la famille à signaler immédiatement toute nouvelle céphalée, nausée, vomissement, trouble visuel ou confusion.
• Éduquer sur l'importance du signalement régulier de la diurèse et des apports hydriques à domicile après la sortie.
• Alerter le médecin pour une chute du Na⁺ > 12 mEq/L en 24 h ou > 0,5 mEq/L par heure de façon soutenue.
• Coordonner le transfert en réanimation sur prescription médicale en cas de détérioration neurologique lors de la correction.

Résultat attendu : La tendance du Na⁺ sérique est surveillée et rapportée dans les paramètres prescrits (habituellement ≤ 10–12 mEq/L par 24 h dans les formes chroniques) ; l'état neurologique est surveillé ; toute nouvelle céphalée, vomissement ou modification du niveau de conscience est signalé rapidement ; le bilan hydrique net est documenté dans les paramètres prescrits.

L'hypernatrémie (Na⁺ sérique > 145 mEq/L ; sévère > 160 mEq/L) traduit un déficit relatif en eau plutôt qu'un excès sodique véritable. Trois mécanismes prédominent : (1) perte hydrique supérieure à la perte sodique (hypernatrémie hypovolémique) due à la déshydratation, au diabète insipide (DI), à la diurèse osmotique (glucose, mannitol), aux pertes digestives et à la transpiration chez le nourrisson ou la personne âgée ; (2) perte hydrique pure (insensible) secondaire à la fièvre ou à l'hyperventilation ; et (3) apport sodique excessif (rare) par sérum salé hypertonique, bicarbonate de sodium (NaHCO₃) en situation de réanimation, intoxication au sel ou hyperaldostéronisme primaire. Le diabète insipide se divise en DI central (DIC), déficit de sécrétion d'ADH par la posthypophyse (traumatisme crânien, neurochirurgie, maladie infiltrante), et en DI néphrogénique (DIN), résistance rénale à l'ADH (lithium, hypercalcémie, hypokaliémie, forme héréditaire). Les populations à plus haut risque incluent les patients de réanimation, les personnes âgées n'ayant pas accès à l'eau en quantité suffisante et les nourrissons. Les symptômes reflètent la déshydratation cellulaire : soif, léthargie, irritabilité, convulsions et hémorragie intracérébrale par rétraction cérébrale et déchirure des veines ponts. Objectif de correction : dans les cas chroniques, l'équipe médicale cible habituellement une diminution du Na⁺ de ≤ 0,5 mEq/L par heure et de ≤ 10–12 mEq/L par 24 h afin de réduire le risque d'œdème cérébral ; en cas d'hypernatrémie aiguë documentée (< 48 h, p. ex. intoxication au sel, sérum hypertonique iatrogène ou surdosage en NaHCO₃ post-réanimation), une correction plus rapide (jusqu'à ~1 mEq/L/h) peut être acceptable jusqu'à la résolution des symptômes, car les osmoles idiogéniques ne se sont pas encore développées, conformément au protocole de l'établissement et à la prescription médicale. Le déficit en eau libre (DEL = MCT × kg × [Na/140 − 1], où MCT = 0,6 pour les hommes/enfants, 0,5 pour les femmes/hommes âgés, 0,45 pour les femmes âgées) est habituellement calculé par l'équipe médicale pour guider la compensation, dont environ la moitié est administrée au cours des premières 24 h en plus des pertes en cours, conformément aux recommandations de l'Endocrine Society et du KDIGO ainsi qu'au protocole de l'établissement.

• Seuil de sévérité : Na⁺ > 160 mEq/L
• Vitesse de correction : ≤ 0,5 mEq/L/h ; ≤ 10–12 mEq/L/24h dans les formes chroniques, selon le protocole de l'établissement
• Exception aiguë : début < 48 h : jusqu'à ~1 mEq/L/h sur prescription médicale
• Formule DEL : MCT × kg × (Na/140 − 1) ; MCT 0,6 hommes/pédiatrie, 0,5 femmes/hommes âgés, 0,45 femmes âgées
• Bilan DI : test de restriction hydrique, dirigé par un spécialiste
• Compensation : ~½ du déficit sur les premières 24h, sur prescription médicale

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier.
• Adrogué, H. J., & Madias, N. E. (2000). Hypernatremia. New England Journal of Medicine, 342(20), 1493–1499.
• Verbalis, J. G., Goldsmith, S. R., Greenberg, A., et al. (2013). Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. The American Journal of Medicine, 126(10 Suppl 1), S1–S42.