Plan de soins infirmiers pour hémorragie digestive haute

Diagnostic infirmier 1 : Déficit de volume liquidien

Déficit de volume liquidien en lien avec l'hémorragie digestive haute (HDH) : hémorragie proximale au ligament de Treitz ; hématémèse, vomissements en marc de café ou méléna, se manifestant par : hématémèse active (sang rouge vif ou en marc de café) ; méléna ou hématochézie documenté(e) ; tachycardie (FC > 110 bpm) ; hypotension (PAS < 90 mmHg) ou modifications orthostatiques ; diminution de la diurèse (< 0,5 mL/kg/h).

Interventions

• Surveiller les constantes vitales à des intervalles adaptés à l'état clinique et au protocole de l'établissement (généralement toutes les 15 minutes en cas de saignement actif, puis toutes les heures une fois stable) ; inclure les mesures orthostatiques lorsque cela est possible et prescrit.
• Mettre en place et maintenir deux voies veineuses périphériques de gros calibre (16–18 g) selon le protocole de l'établissement ; coordonner la pose d'une voie centrale avec l'équipe médicale en cas d'échec des accès périphériques ou d'instabilité persistante.
• Surveiller et signaler les valeurs sériées d'Hgb, urée, créatinine, lactate et bilan de coagulation selon prescription (généralement toutes les 4–6 h).
• Mesurer et documenter tous les vomissements et les selles ; décrire leur aspect (sang rouge vif, marc de café, méléna, hématochézie).
• Assurer un bilan entrées-sorties horaire strict ; calculer le bilan net et suivre son évolution en lien avec les constantes vitales selon le protocole de l'établissement.
• Maintenir une télémétrie cardiaque continue et une oxymétrie de pouls continue selon le protocole de l'établissement.
• Administrer les solutés cristalloïdes IV prescrits (NaCl 0,9 % ou Ringer lactate) selon les directives médicales jusqu'à disponibilité des produits sanguins ; réévaluer la perfusion après chaque bolus.
• Vérifier que la détermination de groupe sanguin et RAI est à jour et coordonner avec le laboratoire de transfusion pour maintenir 2–4 unités de CGR disponibles au chevet selon prescription et protocole de l'établissement.
• Administrer les produits sanguins prescrits avec double vérification au chevet selon le protocole de l'établissement ; transfuser les CGR en 2–4 heures, ou rapidement dans le cadre du MTP en cas d'instabilité selon prescription.
• Administrer le bolus et la perfusion de pantoprazole IV prescrits (non variqueux) et/ou le bolus et la perfusion d'octréotide (varices suspectées) selon prescription médicale et protocole de l'établissement.
• Maintenir le statut nil per os (NPO) selon prescription ; coordonner la préparation à l'endoscopie urgente (soutien au consentement, confirmation du jeûne, bilans de base, produits sanguins disponibles) selon le protocole de l'établissement.
• Soutenir l'activation du protocole de transfusion massive (MTP) selon le protocole de l'établissement lorsque les critères sont remplis (généralement ≥ 4 U CGR en 1 heure ou ≥ 10 U en 24 heures) selon prescription médicale.
• Expliquer au patient et à sa famille, en langage accessible, la justification des abords veineux, du jeûne, des transfusions sanguines et de l'endoscopie urgente.
• Éduquer le patient après stabilisation sur les facteurs déclenchants à éviter (AINS, alcool, certains anticoagulants) et les signes de resaignement à signaler.
• Alerter le médecin si : PAS < 90, FC > 120, diurèse < 30 mL/h pendant 2 heures consécutives, nouvelle hématémèse, ou baisse de l'Hgb > 2 g/dL entre deux prélèvements.
• Coordonner avec la gastroentérologie, l'anesthésie, l'unité de soins intensifs et le laboratoire de transfusion pour l'endoscopie urgente et la possible activation du MTP selon le protocole de l'établissement.
• En cas de saignement variqueux réfractaire malgré l'octréotide prescrit et la ligature endoscopique, coordonner avec l'équipe médicale la préparation à la tamponnade par ballonnet (sonde de Sengstaken-Blakemore ou de Minnesota) comme mesure transitoire et à l'évaluation d'un TIPS en urgence selon le protocole de l'établissement.

Résultat attendu : La PAM et les indicateurs de perfusion sont surveillés et rapportés dans les paramètres prescrits ; l'évolution de la FC est documentée et rapportée dans les paramètres prescrits ; la diurèse est surveillée et rapportée selon le protocole de l'établissement.

Diagnostic infirmier 2 : Altération cardiovasculaire

Altération cardiovasculaire en lien avec l'hémorragie digestive haute (HDH) : hémorragie proximale au ligament de Treitz ; hématémèse, vomissements en marc de café ou méléna, se manifestant par : perte volémique estimée ≥ 30 % (profil ATLS classe III) ; tachycardie soutenue et pincement de la pression pulsée ; extrémités froides et marbrées avec allongement du temps de recoloration capillaire ; lactate élevé > 2 mmol/L ; élévation de la troponine pouvant traduire une ischémie de demande.

Interventions

• Maintenir une télémétrie cardiaque continue selon le protocole de l'établissement ; documenter toute nouvelle arythmie ou modification du segment ST.
• Évaluer la perfusion périphérique (température et couleur cutanées, temps de recoloration capillaire, pouls périphériques) à des intervalles adaptés à l'état clinique (généralement toutes les 1–2 heures).
• Surveiller l'évolution sériée du lactate et de la saturation veineuse en oxygène lorsqu'elles sont disponibles et prescrites.
• Surveiller les signes de défaillance cardiaque : douleur thoracique, dyspnée, nouveau B3, turgescence jugulaire, crépitants pulmonaires.
• Recontrôler la troponine et l'ECG selon prescription en cas de chute significative de l'Hgb, de tachycardie soutenue ou de nouvelle douleur thoracique.
• Administrer le soutien vasopresseur prescrit (noradrénaline en première intention) selon les directives médicales et le protocole de l'établissement pour maintenir la PAM dans les paramètres prescrits.
• Coordonner la pose d'une voie centrale selon le protocole de l'établissement lorsqu'un soutien vasopresseur prolongé est anticipé ou que l'accès périphérique est insuffisant.
• Administrer les produits sanguins prescrits selon des seuils restrictifs conformément à la prescription (généralement Hgb < 7 g/dL ; cible 7–8 g/dL en cas de cirrhose).
• Lors des épisodes d'hypotension aiguë pendant la réanimation liquidienne prescrite, placer le patient en décubitus dorsal selon le protocole de l'établissement lorsque cela est cliniquement approprié.
• Regrouper les soins infirmiers pour ménager des périodes de repos entre les évaluations et les interventions lorsque l'état clinique le permet.
• Expliquer au patient et à sa famille, en langage accessible, la justification d'une surveillance en soins intensifs, de l'utilisation de vasopresseurs et de la réalisation de bilans fréquents.
• Éduquer le patient après stabilisation sur les facteurs de risque cardiovasculaire et l'importance du suivi cardiologique après une élévation de troponine associée à l'HDH, lorsque prescrit.
• Des constatations telles qu'une PAS < 90 persistante, une PAM < 65 malgré la réanimation prescrite, de nouvelles marbrures ou une altération de la conscience doivent conduire à une réévaluation urgente, une notification médicale et une activation de l'équipe de réponse rapide selon le protocole de l'établissement.
• Coordonner la consultation cardiologique selon prescription en cas de nouvelles modifications ischémiques à l'ECG, d'élévation soutenue de la troponine ou de nouveaux signes d'insuffisance cardiaque.

Résultat attendu : La PAM et les indicateurs de perfusion sont surveillés et rapportés dans les paramètres prescrits ; le temps de recoloration capillaire et la perfusion périphérique sont documentés et rapportés ; l'évolution du lactate est documentée et transmise à l'équipe médicale.

Diagnostic infirmier 3 : Risque d'inhalation

Risque d'inhalation en lien avec l'hémorragie digestive haute (HDH) : hémorragie proximale au ligament de Treitz ; hématémèse, vomissements en marc de café ou méléna, se manifestant par : hématémèse active avec risque de compromis des voies aériennes ; altération de la conscience liée à l'hypovolémie ou à la sédation ; le jeûne pré-procédure peut ne pas toujours être réalisable lors d'une endoscopie urgente ; diminution du réflexe nauséeux lors de la sédation procédurale ; décubitus dorsal lors de la réanimation.

Interventions

• Évaluer le niveau de conscience, le réflexe nauséeux et la force de la toux à des intervalles adaptés à l'état clinique (généralement toutes les 1–2 heures en cas de saignement actif).
• Surveiller la SpO₂ en continu et ausculter les bruits respiratoires selon le protocole de l'établissement et après tout épisode de vomissements.
• Observer les signes d'inhalation : nouvelle toux, crépitants focaux, augmentation du travail respiratoire, fièvre ou désaturation.
• Évaluer la présence d'une encéphalopathie hépatique chez les patients cirrhotiques (astérixis, confusion, somnolence).
• Installer le patient avec la tête de lit surélevée à 30–45° en cas d'hématémèse active lorsque la tolérance hémodynamique le permet et selon le protocole de l'établissement.
• Maintenir le matériel d'aspiration (canule de Yankauer, vide mural) prêt à l'emploi au chevet en permanence selon le protocole de l'établissement.
• Maintenir le statut NPO selon prescription jusqu'à la fin de l'endoscopie et la prescription d'une alimentation.
• En cas d'altération de la conscience ou de sédation pré-procédurale, favoriser le décubitus latéral avec tête de lit surélevée lorsque cela est cliniquement réalisable selon le protocole de l'établissement.
• Coordonner la présence de l'anesthésiste et la préparation des voies aériennes pour les endoscopies à haut risque (hématémèse active, altération de la conscience, suspicion de varices) selon le protocole de l'établissement.
• Poser une sonde naso-gastrique ou oro-gastrique uniquement selon prescription ; coordonner avec le médecin avant la pose en cas de suspicion de varices œsophagiennes.
• Lorsque le patient est conscient, lui enseigner à tourner la tête sur le côté et à appeler pour aspiration en cas de nausée ou d'envie de vomir.
• Éduquer la famille sur la justification de la position tête haute, du jeûne et de l'aspiration au chevet.
• Alerter le médecin en cas de nouvelle désaturation, d'inhalation constatée ou de nouveaux crépitants focaux.
• Coordonner la consultation anesthésique selon prescription pour la protection des voies aériennes chez les patients présentant une altération de la conscience, une hématémèse massive en cours ou une endoscopie urgente planifiée.

Résultat attendu : La perméabilité des voies aériennes est surveillée et maintenue selon le protocole de l'établissement ; la SpO₂ est maintenue dans les paramètres prescrits ; les bruits respiratoires sont auscultés et toute modification est signalée.

Diagnostic infirmier 4 : Anxiété

Anxiété en lien avec l'hémorragie digestive haute (HDH) : hémorragie proximale au ligament de Treitz ; hématémèse, vomissements en marc de café ou méléna, se manifestant par : témoin de sa propre hématémèse ou d'un méléna abondant ; peur verbalisée de décéder ou d'une aggravation ; escalade rapide des soins (multiples voies IV, produits sanguins, transfert en soins intensifs) ; procédures inhabituelles (endoscopie, voie centrale, transfusion) ; activation sympathique : tachycardie, agitation, hypervigilance.

Interventions

• Évaluer le niveau d'anxiété sur une échelle de 0–10 au début de chaque poste et au besoin ; identifier les facteurs déclenchants propres au patient.
• Observer les signes physiques d'anxiété : tachycardie disproportionnée à l'état clinique, agitation, mains crispées.
• Distinguer la tachycardie d'origine anxieuse de la tachycardie hypovolémique en réévaluant la perfusion, l'évolution de l'Hgb et la réponse à la réanimation prescrite.
• Adopter une présence calme et rassurante ; s'exprimer clairement et à un rythme mesuré.
• Expliquer chaque acte et chaque résultat en termes accessibles au patient avant de les réaliser (pose de voie IV, transfusion, préparation à l'endoscopie).
• Faciliter la présence d'un proche au chevet lorsque cela est cliniquement réalisable et selon le protocole de l'établissement.
• Regrouper les soins infirmiers pour ménager des périodes de repos protégées lorsque l'état hémodynamique est stable et selon le protocole de l'établissement.
• Limiter les stimuli non essentiels la nuit (lumières, conversations bruyantes, alarmes superflues) selon le protocole de l'établissement.
• Enseigner la respiration diaphragmatique et des techniques d'ancrage que le patient peut utiliser de façon autonome.
• Éduquer le patient et sa famille sur la signification des alarmes du monitoring et ce qui est ou non cliniquement préoccupant.
• Fournir une éducation à la sortie sur ce à quoi s'attendre à domicile, les signes de resaignement et le plan de suivi.
• Coordonner l'intervention de l'aumônerie, de l'assistante sociale ou du service de psychiatrie si l'anxiété persiste ou s'aggrave malgré les mesures non pharmacologiques.
• Alerter le médecin en cas d'anxiété sévère ou persistante ne répondant pas aux mesures non pharmacologiques.

Résultat attendu : Le patient verbalise une diminution de l'anxiété sur une échelle de 0–10 ; le patient démontre au moins une stratégie d'adaptation ; la FC est cohérente avec l'état clinique et est surveillée et rapportée.

Diagnostic infirmier 5 : Déficit de connaissances

Déficit de connaissances en lien avec l'hémorragie digestive haute (HDH) : hémorragie proximale au ligament de Treitz ; hématémèse, vomissements en marc de café ou méléna, se manifestant par : jeûne prolongé en pré- et post-endoscopie ; pertes sanguines avec anémie ferriprive associée ; augmentation des besoins métaboliques liée à la maladie aiguë ; cirrhose avec dénutrition protéino-énergétique de base ; nausées ou anorexie post-endoscopie.

Interventions

• Évaluer les signes de resaignement (nouvelle hématémèse, méléna, chute de l'Hgb, tachycardie) avant toute progression du régime alimentaire selon prescription.
• Surveiller le poids, les apports et la tolérance au régime prescrit à chaque poste.
• Surveiller l'anémie ferriprive (Hgb, ferritine, coefficient de saturation de la transferrine) selon prescription après l'épisode hémorragique.
• Mettre en œuvre la progression alimentaire prescrite (généralement liquides clairs → liquides épaissis → alimentation mixée → alimentation normale selon tolérance).
• Administrer la supplémentation en fer prescrite (voie orale ou IV) selon les directives médicales et le protocole de l'établissement.
• Coordonner la consultation diététique selon prescription pour les patients cirrhotiques ou présentant une dénutrition significative.
• Favoriser les repas fractionnés et l'éviction des irritants gastro-intestinaux (alcool, AINS, aliments épicés) durant la convalescence selon les directives médicales.
• Éduquer le patient sur l'éviction des AINS, de l'aspirine (sauf indication cardioprotectrice validée par le médecin), de l'alcool et du tabac.
• Enseigner au patient le traitement d'éradication d'H. pylori lorsqu'il est prescrit et l'importance de suivre la cure complète.
• Éduquer sur un régime adapté aux comorbidités (ex. : régime hyposodé en cas de cirrhose) selon les directives médicales et diététiques.
• Enseigner les signes d'alerte de resaignement (nouvelle hématémèse, selles noires ou goudronneuses, vertiges, faiblesse, palpitations) et les critères de recours aux soins d'urgence.
• Alerter le médecin en cas d'apports oraux insuffisants pendant plus de 48 heures, de signes de resaignement ou d'impossibilité de progresser dans le régime alimentaire.
• Coordonner le suivi ambulatoire en gastroentérologie selon prescription pour la coloscopie/endoscopie de contrôle et le dépistage d'H. pylori selon les indications.

Résultat attendu : Le patient verbalise sa compréhension du plan de progression alimentaire ; le patient verbalise sa compréhension de ses médicaments, y compris du protocole d'éradication d'H. pylori lorsqu'il est prescrit ; le patient verbalise les signes d'alerte de resaignement et les critères de recours aux soins.

L'hémorragie digestive haute (HDH) est un saignement dont l'origine est proximale au ligament de Treitz, provenant de l'œsophage, de l'estomac ou du duodénum. Les sources non variqueuses représentent 80–90 % des cas : ulcère gastroduodénal (UGD, souvent lié à H. pylori ou aux AINS), gastrite/érosions, déchirures de Mallory-Weiss, néoplasie, malformations artérioveineuses et lésions de Dieulafoy. Les sources variqueuses (10–20 %) sont liées aux varices œsophagiennes ou gastriques secondaires à une hypertension portale dans la cirrhose, avec une mortalité d'environ 20–30 % et un taux de resaignement d'environ 30 % à 6 semaines. Présentation clinique : l'hématémèse (sang rouge vif ou en marc de café) peut témoigner d'un saignement actif ou récent ; le méléna (selles noires et goudronneuses) peut traduire du sang digéré provenant d'une source haute via l'hémoglobine oxydée ; l'hématochézie d'origine haute peut indiquer un saignement abondant avec transit intestinal accéléré. La sévérité hémodynamique peut être décrite selon la classification perte de volume ATLS classe I–IV (classe III ≥ 30 % de perte est généralement symptomatique). Le score de Glasgow-Blatchford (GBS) stratifie le risque pré-endoscopique (un score de 0 peut orienter vers une prise en charge ambulatoire à la discrétion du médecin), et le score de Rockall estime la mortalité post-endoscopique. Le score AIMS65 peut également être utilisé par l'équipe médicale pour stratifier le risque de mortalité intra-hospitalière. La prise en charge est guidée par la recommandation ACG 2021 sur l'HDH et les recommandations ASGE 2024 sur la prise en charge endoscopique.

• Accès IV : 2 voies de gros calibre 16–18 g ; coordonner la pose d'une voie centrale selon le protocole de l'établissement en cas d'instabilité
• Seuil de MTP : 4 U CGR/1 h ou 10 U/24 h (ratio 1:1:1 CGR:PFC:plaquettes) selon le protocole de l'établissement
• Transfusion Hgb : Seuil défini par l'équipe médicale ; communément < 7 g/dL ; cible 7–8 en cas de cirrhose
• Endoscopie : ≤ 24 h non variqueuse (après réanimation) ; ≤ 12 h variqueuse/instable selon le protocole de l'établissement
• Perfusion d'octréotide : Bolus de 50 mcg + 50 mcg/h, débuté empiriquement dans l'HDH chez le cirrhotique selon prescription médicale
• TXA : Non indiqué dans l'HDH (HALT-IT 2020 : absence de bénéfice, ↑ risque de MTEV)

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier.
• Laine, L., Barkun, A. N., Saltzman, J. R., Martel, M., & Leontiadis, G. I. (2021). ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. American Journal of Gastroenterology, 116(5), 899–917.
• Garcia-Tsao, G., Abraldes, J. G., Berzigotti, A., & Bosch, J. (2017). Portal Hypertensive Bleeding in Cirrhosis: Risk Stratification, Diagnosis, and Management: 2016 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology, 65(1), 310–335.
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