Plano de Cuidados de Enfermagem na Síndrome de Abstinência Alcoólica

Diagnóstico de Enfermagem 1: Risco de Lesão (convulsões, DT)

Risco de Lesão (convulsões, DT) relacionado à síndrome de abstinência alcoólica (SAA): dependência fisiológica com interrupção ou redução do uso crônico pesado; espectro de tremor leve a delirium tremens (DT) evidenciado por histórico de convulsões de abstinência ou delirium tremens; tremor grosseiro de mãos e ataxia de marcha; agitação, inquietação e impulsividade; alucinações visuais com comportamento de alcançar ou manotear; desorientação no tempo, espaço ou situação.

Intervenções

• Aplicar o CIWA-Ar em intervalos compatíveis com a acuidade clínica e o protocolo institucional (comumente a cada 1 a 4 h); documentar a tendência.
• Avaliar nível de consciência, orientação e diâmetro pupilar em intervalos compatíveis com a acuidade clínica e o protocolo institucional.
• Observar sinais prodrômicos de convulsão: tremor progressivo, hiperreflexia, abalos mioclônicos.
• Monitorar sinais vitais (FC, PA, FR, temperatura, SpO₂) em intervalos compatíveis com a acuidade clínica e o protocolo institucional durante o pico da abstinência.
• Quando um adjuvante adrenérgico (betabloqueador, clonidina, dexmedetomidina) estiver prescrito, documentar que os itens autonômicos do CIWA-Ar podem estar mascarados e o escore pode subestimar a gravidade.
• Implementar precauções para convulsões conforme protocolo institucional: grades laterais acolchoadas elevadas, aspirador e oxigênio à beira do leito, cama em posição baixa.
• Administrar benzodiazepínicos conforme prescrito, segundo o protocolo CIWA-Ar ou orientação médica; documentar o escore e a dose administrada.
• Administrar a reposição de eletrólitos prescrita (magnésio, potássio, fósforo); reverificar conforme prescrição médica e protocolo institucional.
• Coordenar observação contínua (vigilante 1:1 ou equivalente conforme protocolo institucional) para CIWA-Ar ≥ 16, alucinações ativas ou queda recente.
• Modificar o ambiente conforme protocolo institucional: iluminação reduzida, diminuição de ruídos, reorientação frequente, relógio e calendário visíveis.
• Orientar o paciente quanto a pessoa, lugar, tempo e situação em cada encontro.
• Explicar cada procedimento e medicação em linguagem calma e simples antes de realizá-los.
• Orientar a família sobre o que esperar (cronologia, alucinações, labilidade de humor) e sobre como validar emoções sem reforçar as alucinações.
• Comunicar o médico prontamente em caso de atividade convulsiva, elevação do CIWA-Ar apesar da dosagem prescrita ou instabilidade dos sinais vitais.
• Coordenar transferência para UTI conforme protocolo institucional em caso de instabilidade autonômica refratária, convulsões repetidas ou aumento progressivo das necessidades de benzodiazepínico.
• Documentar o padrão de uso de álcool (CAGE, AUDIT) e o histórico prévio de abstinência na admissão.

Resultado esperado: O paciente permanece sem lesões relacionadas a convulsões durante a internação; o CIWA-Ar é monitorado e registrado em intervalos compatíveis com a acuidade clínica e o protocolo institucional; os sinais vitais são monitorados e registrados dentro dos parâmetros prescritos.

Diagnóstico de Enfermagem 2: Confusão

Confusão relacionada à síndrome de abstinência alcoólica (SAA): dependência fisiológica com interrupção ou redução do uso crônico pesado; espectro de tremor leve a delirium tremens (DT) evidenciado por desorientação no tempo, espaço ou situação; alucinações visuais ou táteis; nível de consciência flutuante; incapacidade de focar ou manter a atenção; agitação psicomotora alternando com letargia.

Intervenções

• Avaliar orientação (pessoa, lugar, tempo, situação) e atenção em intervalos compatíveis com a acuidade clínica e o protocolo institucional.
• Utilizar as subescalas de alucinação do CIWA-Ar (auditiva, visual, tátil) em cada intervalo de aplicação conforme protocolo institucional.
• Investigar contribuintes alternativos para o estado mental alterado: hipoglicemia, hiponatremia, hipóxia, infecção, traumatismo cranioencefálico.
• Monitorar a tríade de Wernicke: ataxia, oftalmoplegia (nistagmo, paralisia do olhar lateral) e confusão global.
• Administrar tiamina IV conforme prescrito, segundo orientação médica e protocolo institucional, comumente antes de qualquer dextrose IV; continuar conforme prescrito.
• Manter ambiente calmo e tranquilo com cuidadores consistentes, quando viável, conforme protocolo institucional.
• Manter objetos familiares (óculos, aparelhos auditivos, fotografias) à beira do leito; estimular o uso de dispositivos de auxílio sensorial.
• Limitar mudanças de quarto e minimizar a exposição a novos profissionais quando viável.
• Evitar contenção física quando viável, conforme protocolo institucional; utilizar primeiramente a desescalada verbal e a observação contínua.
• Reorientar a cada interação: informar nome, função, local, data e motivo da internação.
• Falar devagar e em frases curtas; uma instrução por vez.
• Orientar a família a validar emoções sem reforçar alucinações (por exemplo, ‘Eu não estou vendo isso, e posso perceber que isso está te assustando’).
• Comunicar o médico em caso de elevação do CIWA-Ar apesar da dosagem prescrita, novos achados neurológicos focais ou alucinações persistentes.
• Coordenar interconsulta com psiquiatria conforme protocolo institucional quando as alucinações persistirem após a resolução dos sintomas autonômicos.
• Documentar as características do Confusion Assessment Method (CAM) diariamente conforme protocolo institucional para subsidiar a comunicação da equipe sobre a evolução do delirium.

Resultado esperado: O paciente é monitorado quanto à orientação, atenção e alucinações em intervalos compatíveis com a acuidade clínica e o protocolo institucional; alucinações e confusão são reavaliadas durante e após a terapia com benzodiazepínico prescrita; padrões de sono-vigília são monitorados e apoiados com modificação ambiental conforme protocolo institucional.

Diagnóstico de Enfermagem 3: Risco de Queda

Risco de Queda relacionado à síndrome de abstinência alcoólica (SAA): dependência fisiológica com interrupção ou redução do uso crônico pesado; espectro de tremor leve a delirium tremens (DT) evidenciado por tremor grosseiro, ataxia de marcha e coordenação motora prejudicada; hipotensão ortostática por instabilidade autonômica e depleção volêmica; agitação, inquietação e impulsividade; alucinações visuais ou táteis levando à percepção equivocada do ambiente; sedação pela terapia prescrita com benzodiazepínico ou fenobarbital.

Intervenções

• Realizar avaliação de risco de queda na admissão, a cada turno e após qualquer mudança clínica, conforme protocolo institucional.
• Avaliar sinais vitais ortostáticos conforme prescrição médica quando o estado clínico permitir.
• Monitorar nível de sedação (RASS ou escala institucional) antes e após doses prescritas de benzodiazepínico ou fenobarbital.
• Reavalirar marcha e equilíbrio quando o paciente estiver se preparando para deambular.
• Manter a cama em posição baixa, freios travados, grades laterais superiores levantadas e campainha ao alcance do paciente, conforme protocolo institucional.
• Utilizar alarmes de cama e poltrona conforme protocolo institucional enquanto os critérios de gravidade forem atendidos.
• Coordenar observação contínua (vigilante 1:1 ou equivalente conforme protocolo institucional) quando o risco de queda for elevado.
• Calçar meias antiderrapantes no paciente antes de qualquer atividade fora do leito.
• Posicionar campainha, urinol, água, óculos e aparelhos auditivos ao alcance do paciente.
• Coordenar com fisioterapia ou reabilitação conforme protocolo institucional quando ataxia ou descondicionamento for proeminente.
• Orientar o paciente a solicitar ajuda antes de se levantar ou deambular durante o período de abstinência.
• Orientar a família sobre a justificativa dos alarmes de leito, vigilantes e reorientação, e sobre não auxiliar o paciente a sair do leito sem a presença da equipe de enfermagem.
• Ensinar ao paciente as precauções ortostáticas: sentar na borda do leito por um minuto e depois levantar com apoio da equipe.
• Comunicar o médico em caso de queda ou quase-queda, nova hipotensão ortostática ou piora da ataxia.
• Coordenar reunião pós-queda conforme protocolo institucional quando ocorrer queda.

Resultado esperado: O paciente permanece sem quedas durante a internação; a avaliação de risco de queda é documentada na admissão e após cada mudança clínica, conforme protocolo institucional; alarmes de cama e poltrona estão ativados conforme protocolo institucional enquanto os critérios de gravidade forem atendidos.

Diagnóstico de Enfermagem 4: Ansiedade

Ansiedade relacionada à síndrome de abstinência alcoólica (SAA): dependência fisiológica com interrupção ou redução do uso crônico pesado; espectro de tremor leve a delirium tremens (DT) evidenciado por tremor, diaforese e taquicardia percebidos pelo paciente; alucinações (visuais, táteis, auditivas) que o paciente considera assustadoras; medo de convulsões ou piora dos sintomas; ambiente hospitalar desconhecido e intervenções frequentes; distúrbio do sono por hiperatividade autonômica e alarmes de monitorização.

Intervenções

• Avaliar o nível de ansiedade utilizando uma escala de 0 a 10 no início de cada turno e conforme necessário (SN).
• Identificar os gatilhos relatados pelo paciente (alucinações, alarmes de monitor, medo de convulsão, medo de recaída, medo de julgamento).
• Observar sinais físicos de ansiedade: taquicardia desproporcional ao estado clínico, inquietação, torção das mãos, hipervigilância.
• Avaliar a qualidade do sono e seus contribuintes (alarmes, iluminação, intervenções frequentes, tremor, ansiedade) diariamente.
• Oferecer presença calma e tranquilizadora; falar com clareza e em ritmo cadenciado.
• Explicar procedimentos e achados em linguagem simples e acessível ao paciente antes de realizá-los.
• Concentrar os cuidados para permitir períodos de repouso ininterruptos quando o estado clínico permitir.
• Limitar estímulos noturnos não essenciais (luzes acesas, conversas em voz alta, alarmes desnecessários) conforme protocolo institucional.
• Facilitar o contato com a família dentro da política institucional.
• Coordenar com capelania, serviço social ou serviços de interpretação conforme a preferência do paciente e a política institucional.
• Ensinar respiração diafragmática e técnicas de aterramento que o paciente possa utilizar de forma independente quando o estado clínico permitir.
• Orientar o paciente e a família sobre a cronologia da abstinência, como se manifestam as alucinações e o tremor, e o papel da terapia com benzodiazepínico.
• Ensinar à família o significado de cada alarme do monitor e o que é ou não clinicamente preocupante.
• Coordenar com capelania, serviço social ou psiquiatria conforme protocolo institucional caso a ansiedade persista ou piore apesar das medidas não farmacológicas.
• Comunicar o médico em caso de ansiedade grave ou persistente sem resposta às medidas não farmacológicas.

Resultado esperado: O paciente verbaliza diminuição da ansiedade com presença consistente e explicações; o paciente demonstra ao menos uma estratégia de enfrentamento (respiração diafragmática, aterramento, música) quando o estado clínico permitir; o paciente dorme em blocos de 4 horas quando o estado clínico e o ambiente permitirem.

Diagnóstico de Enfermagem 5: Déficit Nutricional

Déficit Nutricional relacionado à síndrome de abstinência alcoólica (SAA): dependência fisiológica com interrupção ou redução do uso crônico pesado; espectro de tremor leve a delirium tremens (DT) evidenciado por uso crônico de álcool substituindo a ingestão alimentar; anemia macrocítica (↑ VCM) no hemograma; hipomagnesemia, hipocalemia, hipofosfatemia; hipoalbuminemia e atrofia muscular; perda de peso relatada > 5% nos últimos 3 meses.

Intervenções

• Avaliar peso basal, IMC e variação recente de peso na admissão.
• Monitorar eletrólitos diários (magnésio, potássio, fósforo), glicemia e função renal conforme prescrição médica.
• Realizar exame da cavidade oral buscando queilite angular, glossite e doença dentária na admissão.
• Investigar neuropatia periférica, ataxia e oftalmoplegia na admissão.
• Administrar tiamina IV conforme prescrito, segundo orientação médica e protocolo institucional, seguida de tiamina oral quando prescrita.
• Administrar ácido fólico 1 mg VO ao dia e polivitamínico diário conforme prescrito.
• Administrar a reposição de eletrólitos prescrita (magnésio, potássio, fósforo); reverificar após cada dose de reposição conforme prescrição médica.
• Progredir a dieta conforme prescrito, comumente iniciando com dieta geral, salvo contraindicação conforme prescrição médica.
• Comunicar o médico quando fósforo, potássio ou magnésio caírem > 20% do valor basal durante a progressão nutricional, conforme protocolo institucional de síndrome de realimentação.
• Orientar o paciente sobre o papel da nutrição na recuperação (energia, humor, sono, melhora da neuropatia).
• Ensinar alimentos ricos em complexo B, magnésio e proteína para ingestão ambulatorial.
• Fornecer instruções escritas de alta sobre a continuidade de tiamina, folato e polivitamínico conforme prescrição.
• Coordenar interconsulta com nutricionista registrado na admissão conforme protocolo institucional.
• Comunicar o médico em caso de queda de fósforo, potássio ou magnésio nos exames seriados.

Resultado esperado: O paciente tolera ingestão oral dentro dos parâmetros prescritos até a alta; eletrólitos (magnésio, potássio, fósforo) são monitorados e registrados visando os parâmetros prescritos; indicadores de síndrome de realimentação (cardíacos, respiratórios, neurológicos) são monitorados e comunicados conforme protocolo institucional.

Diagnóstico de Enfermagem 6: Manutenção da Saúde Prejudicada

Manutenção da Saúde Prejudicada relacionada à síndrome de abstinência alcoólica (SAA): dependência fisiológica com interrupção ou redução do uso crônico pesado; espectro de tremor leve a delirium tremens (DT) evidenciado por uso diário pesado de álcool relatado por > 6 meses; tolerância (necessidade de quantidades crescentes para obter o efeito); tentativas frustradas de cessação repetidas; uso continuado apesar de danos médicos ou sociais conhecidos; uso do álcool como principal mecanismo de enfrentamento para estresse, sono ou regulação afetiva.

Intervenções

• Realizar triagem com AUDIT e CAGE na admissão; documentar padrão de uso, quantidade, frequência e data da última bebida.
• Avaliar histórico de tratamentos anteriores: episódios de desintoxicação, tratamento farmacológico prévio (TAF), internações em reabilitação, maior período de sobriedade.
• Avaliar prontidão para mudança utilizando o modelo de estágios de mudança (pré-contemplação até manutenção).
• Investigar condições concomitantes: depressão, ansiedade, TEPT, histórico de trauma.
• Avaliar rede de apoio social, estabilidade habitacional, situação empregatícia e questões legais na admissão.
• Utilizar técnicas de entrevista motivacional: perguntas abertas, afirmações, reflexões, resumos (OARS).
• Manter postura não julgamental e terapêutica durante toda a internação.
• Fornecer informações escritas e verbais sobre as opções de tratamento farmacológico para dependência alcoólica (TAF): naltrexona, acamprosato, dissulfiram.
• Coordenar visita durante a internação ou contato telefônico com especialista em recuperação de pares ou programa de recuperação conforme protocolo institucional.
• Ensinar ao paciente que o transtorno por uso de álcool é uma condição médica crônica e recidivante.
• Auxiliar o paciente a identificar gatilhos pessoais (pessoas, lugares, emoções, horários do dia) e desenvolver planos de enfrentamento.
• Orientar sobre os sinais de alerta de recaída e como acessar recursos de crise (188, linha de crise local, UPA/PS).
• Coordenar encaminhamento a prescritor de TAF antes da alta conforme protocolo institucional; iniciar TAF durante a internação quando prescrito e clinicamente indicado.
• Agendar acompanhamento com atenção primária, medicina de adições ou saúde mental dentro de 7 dias após a alta conforme protocolo institucional.
• Fornecer informações de contato e locais de reuniões do AA, SMART Recovery ou outros programas de recuperação.
• Acionar serviço social para suporte habitacional, empregatício e jurídico conforme necessário.

Resultado esperado: O paciente verbaliza compreensão do transtorno por uso de álcool como condição médica crônica; o paciente identifica ao menos 2 gatilhos pessoais para o uso quando o estado clínico permitir; o paciente identifica ao menos 2 estratégias alternativas de enfrentamento quando o estado clínico permitir.

O uso crônico de álcool potencializa o tônus inibitório GABA-A e suprime o tônus excitatório glutamatérgico NMDA. O SNC se adapta por meio de downregulation dos receptores GABA e upregulation dos receptores NMDA. Quando o álcool é retirado abruptamente, a inibição colapsa enquanto a atividade glutamatérgica permanece amplificada, produzindo um estado excitatório sem oposição com hiperatividade autonômica e limiar convulsivo reduzido.

Cronologia: 6 a 24 h → Estágio 1 (tremor, ansiedade, náusea, HAS leve/taquicardia); 12 a 48 h → Estágio 2: alucinações alcoólicas (tipicamente visuais, sensorium preservado); 24 a 48 h → Estágio 3: convulsões de abstinência (tônico-clônicas generalizadas, comumente 1 a 2 episódios; status epiléptico incomum); 48 a 96 h → Estágio 4: delirium tremens (DT) com confusão, agitação, alucinações, febre e instabilidade autonômica grave (mortalidade relatada de 1 a 5% com tratamento, até 25% sem tratamento). O DT costuma atingir o pico entre 48 e 96 h, sendo descrita uma cauda de início tardio de 7 a 10 dias, especialmente com cobertura parcial por benzodiazepínicos ou doença concomitante; a progressão para monitoramento step-down deve ser reavaliada com a equipe médica, sem desescalonamento precoce. Fatores de risco para abstinência grave incluem DT prévio, convulsões de abstinência anteriores, comorbidade clínica, idade > 65 anos e alterações eletrolíticas basais.

A gravidade é classificada pela escala CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, revised), uma escala de 10 itens (escore 0 a 67) aplicada em intervalos compatíveis com a acuidade clínica e o protocolo institucional (comumente a cada 1 a 4 h). A administração guiada por sintomas orientada pelo CIWA-Ar é comumente preferida em relação aos benzodiazepínicos em horário fixo em ambientes monitorados, conforme a Diretriz de Prática Clínica ASAM 2020; a escolha entre regimes guiados por sintomas, horário fixo e dose de ataque é decisão da equipe médica conforme o protocolo institucional.

O cuidado é de suporte e coordenado pela equipe médica: benzodiazepínicos em horário fixo ou guiados por sintomas conforme prescrição médica e protocolo institucional, tiamina IV antes de qualquer dextrose IV para suporte à prevenção de Wernicke, reposição de eletrólitos (magnésio, potássio, fósforo), reposição volêmica conforme prescrito e escalonamento progressivo para adjuvantes com fenobarbital ou dexmedetomidina e monitoramento em nível de UTI quando a gravidade aumenta.

• CIWA-Ar: ≤ 8 leve · 9 a 15 moderado · ≥ 16 grave
• Primeira linha: Benzodiazepínicos conforme prescrição médica (lorazepam comumente preferido em hepatopatia)
• Mortalidade no DT: 1 a 5% com tratamento · até 25% sem tratamento
• Convulsões: 24 a 48 h · tônico-clônicas generalizadas · comumente 1 a 2 episódios
• Tiamina — momento de administração: 100 mg IV comumente administrada antes de qualquer dextrose IV conforme protocolo institucional

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier.
• The ASAM Clinical Practice Guideline on Alcohol Withdrawal Management. (2020). Journal of Addiction Medicine, 14(3S Suppl 1), 1–72.
• Mayo-Smith, M. F., Beecher, L. H., Fischer, T. L., et al. (2004). Management of alcohol withdrawal delirium: An evidence-based practice guideline. Archives of Internal Medicine, 164(13), 1405–1412.