Plano de Cuidados de Enfermagem para Hiponatremia

Diagnóstico de Enfermagem 1: Confusão

Confusão relacionada à Hiponatremia: Na sérico < 135 mEq/L (leve 130–134, moderada 125–129, grave < 125) evidenciada por Na sérico < 125 mEq/L na admissão; Nível de consciência alterado, letargia, respostas lentas; Cefaleia, náusea, mal-estar; Agitação ou inquietação desproporcionais ao contexto; Desorientação em tempo, espaço ou pessoa.

Intervenções

• Realizar avaliações neurológicas (ECGlasgow, orientação, pupilas, exame motor) em intervalos compatíveis com a acuidade clínica e conforme protocolo institucional; habitualmente com maior frequência durante a correção ativa.
• Monitorar o Na sérico na frequência prescrita pela equipe médica; comunicar cada valor e a variação cumulativa.
• Calcular a variação cumulativa de Na em 24 e 48 horas e comunicar valores que se aproximem ou ultrapassem os limites prescritos (comumente > 8 mEq/L em 24 h, ou > 4–6 mEq/L em 24 h em pacientes com alto risco de SDO conforme Verbalis 2013; > 18 mEq/L em 48 h).
• Avaliar sinais tardios que possam refletir SDO durante a janela de 2–6 dias após a correção (disartria, disfagia, paraparesia, alteração comportamental) e comunicar mudanças prontamente.
• Reavaliar o estado volêmico (sinais vitais ortostáticos, mucosas, pressão venosa jugular, edema, diurese) em intervalos compatíveis com a acuidade clínica.
• Verificar diurese e densidade urinária nos intervalos prescritos pela equipe médica durante infusão de solução salina a 3% ou terapia com vaptan.
• Administrar solução salina hipertônica a 3% conforme prescrito por direção médica e protocolo institucional para sintomas graves agudos (p. ex., convulsões, coma).
• Se a correção exceder a velocidade prescrita pela equipe médica, notificar o médico imediatamente e preparar-se para administrar desmopressina (DDAVP) e SG5% conforme prescrito para reduzir o Na sérico.
• Implementar o plano hídrico prescrito para o subtipo do paciente: restrição hídrica na SIADH, NaCl a 0,9% prescrito na hipovolêmica, ou restrição com diurese prescrita na hipervolêmica. Confirmar as prescrições antes de iniciar.
• Proporcionar ambiente calmo, bem iluminado, com objetos familiares e reorientação frequente.
• Manter precauções para convulsão conforme protocolo institucional enquanto Na < 125 ou o paciente estiver sintomático (grades acolchoadas, aspirador à beira do leito, acesso venoso, equipamento para via aérea disponível).
• Assim que o paciente estiver orientado, orientá-lo sobre os sintomas precoces a reconhecer (cefaleia, náusea, fadiga, confusão) e o plano para contactar a equipe médica caso retornem.
• Educar o paciente e a família sobre o limite hídrico prescrito e como mensurar a ingestão em domicílio com recipiente graduado.
• Revisar a lista de medicamentos do paciente e sinalizar os fármacos que podem reduzir o Na sérico (tiazídicos, ISRSs, AINEs, carbamazepina). Orientar o paciente a discutir qualquer alteração com o prescritor antes de suspender um medicamento.
• Notificar a equipe médica por variação do Na que se aproxime ou exceda os limites prescritos, novo déficit neurológico, convulsão ou queda de 2 ou mais pontos na ECGlasgow.
• Coordenar interconsulta com nefrologia ou endocrinologia conforme prescrição médica em apresentações refratárias ou atípicas.

Resultado esperado: Paciente alerta e orientado dentro dos parâmetros prescritos durante a janela de correção; Tendência do Na sérico documentada e comunicada dentro dos limites de velocidade prescritos pela equipe médica; Resolução de cefaleia, náusea e letargia monitorada e comunicada.

Diagnóstico de Enfermagem 2: Risco de Lesão (convulsões/quedas)

Risco de Lesão (convulsões/quedas) relacionado à Hiponatremia: Na sérico < 135 mEq/L (leve 130–134, moderada 125–129, grave < 125) evidenciado por Estado mental alterado que pode refletir edema cerebral; Instabilidade da marcha e fraqueza; Risco aumentado de convulsão com Na sérico < 120 mEq/L; Hipotensão ortostática (no subtipo hipovolêmico); Polifarmácia com agentes sedativos (ISRSs, opioides).

Intervenções

• Aplicar avaliação validada de risco de queda (p. ex., Morse, Hendrich II) na admissão e em intervalos conforme protocolo institucional.
• Reavaliar orientação, força motora e marcha antes de qualquer atividade fora do leito.
• Monitorar sinais de aura convulsiva ou pródromos (tremores focais, olhar fixo, movimentos de mastigação) e comunicar mudanças prontamente.
• Verificar sinais vitais ortostáticos no subtipo hipovolêmico antes da deambulação conforme protocolo institucional.
• Iniciar precauções para convulsão conforme protocolo institucional: grades laterais acolchoadas, aspirador à beira do leito, O₂ suplementar disponível, cânula de Guedel acessível.
• Manter o leito em posição baixa com travas acionadas, utilizar alarme de leito e manter campainha e pertences pessoais ao alcance do paciente.
• Coordenar acompanhante 1:1 ou transferir o paciente para quarto com visibilidade direta conforme protocolo institucional para pacientes gravemente confusos ou agitados.
• Utilizar calçado antiderrapante e cinto de transferência; coordenar assistência com dois profissionais para a primeira deambulação pós-correção conforme protocolo institucional.
• Concentrar os cuidados e programar medicamentos para permitir sono sem interrupções; minimizar medicamentos sedativos de uso condicional quando possível, conforme prescrição médica.
• Orientar o paciente e a família a acionar a campainha antes de sair do leito, mesmo quando o paciente se sentir bem.
• Ensinar à família como reconhecer uma convulsão e chamar ajuda imediatamente em vez de tentar conter o paciente.
• Revisar riscos ambientais no domicílio (tapetes soltos, iluminação inadequada, escadas) e recomendar adaptações antes da alta.
• Notificar a equipe médica por novo déficit neurológico, nova agitação ou qualquer queda; documentar mecanismo e sinais vitais pós-queda.
• Coordenar interconsulta com fisioterapia e terapia ocupacional conforme prescrição médica para avaliação da marcha antes da alta.

Resultado esperado: Nenhuma queda durante a internação; Nenhuma atividade convulsiva durante a internação; Paciente permanece no leito com campainha ao alcance quando sem supervisão.

Diagnóstico de Enfermagem 3: Alteração do Volume de Líquidos

Alteração do Volume de Líquidos relacionada à Hiponatremia: Na sérico < 135 mEq/L (leve 130–134, moderada 125–129, grave < 125) evidenciada por Estado volêmico variável conforme o subtipo de hiponatremia (hipovolêmico / euvolêmico / hipervolêmico); SIADH: euvolêmica com urina concentrada (osmolalidade urinária > 100 mOsm/kg); Insuficiência cardíaca ou cirrose: hipervolêmica com edema, distensão venosa jugular, ascite; Perdas gastrintestinais, uso de tiazídicos ou nefropatia perdedora de sal: hipovolêmica com ortostase; Urina diluída (< 100 mOsm/kg) na polidipsia primária ou intoxicação hídrica por álcool.

Intervenções

• Avaliar o estado volêmico na admissão e em intervalos compatíveis com a acuidade clínica: mucosas, turgor cutâneo, pressão venosa jugular, ausculta pulmonar, edema periférico, sinais vitais ortostáticos.
• Documentar peso diário no mesmo horário, na mesma balança, com a mesma roupa quando possível.
• Manter balanço hídrico rigoroso horário; calcular balanço líquido a cada 8 e 24 horas.
• Monitorar densidade urinária e tendência da diurese conforme protocolo institucional.
• Acompanhar Na sérico seriado, Na urinário, osmolalidade urinária e relação ureia:creatinina e comunicar padrões à equipe médica.
• Administrar NaCl a 0,9% conforme prescrito por direção médica e protocolo institucional após a equipe médica classificar o subtipo hipovolêmico; reavaliar Na e estado volêmico nos intervalos prescritos.
• Implementar restrição hídrica prescrita na SIADH conforme protocolo institucional; disponibilizar recipiente visível para controle de líquidos à beira do leito.
• Para o subtipo hipervolêmico (insuficiência cardíaca, cirrose), implementar restrição hídrica prescrita e administrar diurético de alça conforme prescrição e protocolo institucional; monitorar hiper-diurese.
• Não administrar NaCl a 0,9% em SIADH suspeita salvo se especificamente prescrito; em caso de dúvida, esclarecer a prescrição com o médico antes de iniciar.
• Durante terapia com solução salina hipertônica ou vaptan, verificar o Na sérico nos intervalos prescritos pela equipe médica; interromper a infusão e notificar o médico se a velocidade de elevação se aproximar do teto prescrito (comumente 6–8 mEq/L em 24 h, ou limite mais restrito em pacientes com alto risco de SDO).
• Orientar o paciente a pesar-se diariamente em domicílio (mesmo horário, mesma balança, mesma roupa) e a contactar a equipe médica para variações definidas como preocupantes pelo médico.
• Educar o paciente sobre o limite hídrico prescrito; explicar que todos os líquidos são contabilizados (gelo, sopas, gelatina, flushes de acesso venoso).
• Revisar sinais de desidratação (sede, tontura ao levantar, urina escura) e sinais de sobrecarga hídrica (edema, dispneia, ganho de peso súbito).
• Notificar a equipe médica por diurese < 30 mL/h por 2 horas consecutivas, aquarese > 250 mL/h ou variação de peso > 2 kg em 24 h.
• Coordenar interconsulta com nutricionista conforme prescrição médica para educação sobre sódio e líquidos adaptada ao subtipo.

Resultado esperado: Indicadores do estado volêmico monitorados e comunicados conforme protocolo institucional para apoiar a classificação do subtipo pela equipe médica; Tendência do peso diário documentada e comunicada na direção adequada ao plano prescrito; Balanço hídrico rigoroso documentado e tendência do balanço líquido comunicada.

Diagnóstico de Enfermagem 4: Desequilíbrio Eletrolítico

Desequilíbrio Eletrolítico relacionado à Hiponatremia: Na sérico < 135 mEq/L (leve 130–134, moderada 125–129, grave < 125) evidenciado por Infusão ativa de solução salina hipertônica a 3%; Terapia com vaptan (tolvaptana, conivaptana) com aquarese rápida; SIADH de base com supressão súbita do ADH (p. ex., após cirurgia, após início de corticosteroide); Disfunção renal que pode complicar o manejo hídrico; Insuficiência cardíaca ou cirrose com reserva limitada.

Intervenções

• Verificar o Na sérico nos intervalos prescritos pela equipe médica durante terapia com solução salina a 3% ou vaptan; habitualmente com maior frequência nas primeiras 6 h e em intervalos mais espaçados após estabilização.
• Calcular a elevação horária do Na durante a correção ativa e notificar o médico se a variação projetada em 24 horas se aproximar do teto prescrito.
• Monitorar a diurese horaramente; aquarese súbita > 250 mL/h pode predizer hipercorreção iminente.
• Monitorar hipotensão, taquicardia ou sinais de desidratação durante aquarese ou diurese e comunicar alterações prontamente.
• Articular com a farmácia e a equipe médica para que desmopressina (DDAVP) e SG5% estejam prontamente disponíveis durante toda a correção ativa conforme protocolo institucional.
• Administrar solução salina hipertônica a 3% por acesso venoso central quando disponível, conforme prescrição médica e protocolo institucional; se administrada por via periférica conforme orientação médica, utilizar acesso venoso calibroso e monitorar o sítio em intervalos compatíveis com o protocolo institucional.
• Interromper a solução salina hipertônica ou o vaptan quando a elevação-alvo prescrita for atingida (comumente 4–6 mEq/L para alívio sintomático em apresentações agudas, ≤ 8 mEq/L em 24 h no total, ou limite mais restrito em pacientes com alto risco de SDO conforme Verbalis 2013).
• Se a correção ultrapassar o teto prescrito, administrar DDAVP e SG5% conforme prescrito por direção médica para reduzir o Na sérico.
• Explicar ao paciente e à família por que o Na sérico é corrigido lentamente e quais sintomas comunicar (nova fraqueza, fala arrastada, dificuldade para engolir).
• Orientar a família que os sintomas sugestivos de SDO podem surgir 2–6 dias após a correção (inclusive após a alta) e que devem buscar atendimento imediato caso apareçam.
• Notificar a equipe médica imediatamente por elevação do Na > 6 mEq/L em 6 h, > 8 mEq/L em 24 h ou > 18 mEq/L em 48 h, ou por qualquer variação que se aproxime do teto mais restrito para pacientes com alto risco de SDO.
• Coordenar transferência para nível de cuidado mais elevado conforme protocolo institucional quando o controle da velocidade de correção for difícil na unidade, ou em caso de convulsão ou ECGlasgow ≤ 8.

Resultado esperado: A correção do Na sérico permanece dentro dos limites de velocidade prescritos pela equipe médica (comumente ≤ 8 mEq/L por 24 h, ou ≤ 4–6 por 24 h em pacientes com alto risco de SDO conforme Verbalis 2013); Variação cumulativa em 48 horas monitorada e comunicada dentro dos limites prescritos (comumente ≤ 18 mEq/L); Nenhum sintoma sugestivo de síndrome de desmielinização osmótica identificado durante a internação ou na janela de acompanhamento.

Diagnóstico de Enfermagem 5: Ansiedade

Ansiedade relacionada à Hiponatremia: Na sérico < 135 mEq/L (leve 130–134, moderada 125–129, grave < 125) evidenciada por Verbalização de medo pelo paciente sobre o diagnóstico, o processo de correção ou a recorrência; Inquietação ou hipervigilância desproporcionais ao estado clínico; Taquicardia desproporcional ao estado clínico; Desconhecimento do ambiente hospitalar, das infusões e das coletas laboratoriais frequentes; Distúrbio do sono por alarmes de monitor e intervenções frequentes.

Intervenções

• Avaliar o nível de ansiedade em escala de 0–10 no início de cada turno e conforme necessidade.
• Identificar os fatores desencadeantes relatados pelo paciente (coletas laboratoriais frequentes, infusões, alarmes de monitor, medo de convulsões, medo de recorrência).
• Observar sinais físicos de ansiedade: taquicardia desproporcional ao estado clínico, inquietação, agitação de mãos, hipervigilância.
• Avaliar qualidade do sono e fatores contribuintes (alarmes, iluminação, intervenções frequentes, ansiedade) conforme protocolo institucional.
• Oferecer presença calma e tranquilizadora; falar com clareza e em ritmo adequado.
• Explicar procedimentos e achados em linguagem simples e acessível antes de realizá-los.
• Concentrar os cuidados para permitir períodos de repouso sem interrupções quando o estado clínico permitir.
• Limitar estímulos noturnos não essenciais (luz acesa, conversas em voz alta, alarmes desnecessários) conforme protocolo institucional.
• Facilitar a presença de familiares conforme política de visitas da instituição e preferência do paciente.
• Coordenar com capelania, serviço social ou serviços de interpretação conforme preferência do paciente e política institucional.
• Ensinar respiração diafragmática e técnicas de aterramento que o paciente possa utilizar de forma independente.
• Educar o paciente e a família sobre a justificativa para a correção lenta do Na e para as coletas laboratoriais frequentes.
• Ensinar à família o significado dos alarmes do monitor e quais são rotineiros versus preocupantes.
• Coordenar com capelania, serviço social ou psicologia conforme prescrição médica se a ansiedade persistir ou piorar apesar das medidas não farmacológicas.
• Notificar a equipe médica por ansiedade grave ou persistente não responsiva a medidas não farmacológicas.

Resultado esperado: Paciente verbaliza redução da ansiedade; Paciente demonstra pelo menos uma estratégia de enfrentamento (respiração diafragmática, aterramento, musicoterapia); Paciente dorme em períodos prolongados quando o estado clínico permitir.

Diagnóstico de Enfermagem 6: Déficit de Conhecimento

Déficit de Conhecimento relacionado à Hiponatremia: Na sérico < 135 mEq/L (leve 130–134, moderada 125–129, grave < 125) evidenciado por Paciente e família desconhecendo a hiponatremia e seus desencadeantes; Ausência de orientação prévia sobre medicamentos contribuintes (tiazídicos, ISRSs, AINEs); Exposição limitada prévia à justificativa da restrição hídrica; Internações recorrentes pela mesma condição; Ausência de plano claro para monitoramento do Na no seguimento ambulatorial.

Intervenções

• Avaliar o conhecimento basal sobre hiponatremia, o plano prescrito e a experiência prévia com a condição.
• Identificar barreiras de aprendizagem: nível de letramento, idioma, visão, audição, recuperação cognitiva da confusão.
• Identificar um apoiador principal (familiar, cuidador) que possa participar das sessões de educação.
• Utilizar o método teach-back para confirmar a compreensão após cada tema; repetir o conteúdo em segmentos menores se a assimilação estiver incompleta.
• Fornecer materiais escritos e ilustrados com nível de leitura compatível com o do paciente conforme protocolo institucional.
• Elaborar um plano de ação personalizado de uma página listando o limite hídrico, o cronograma de pesagem, os medicamentos a discutir com o prescritor e os sinais de alerta.
• Explicar que o sódio é o principal eletrólito regulador da água cerebral; quando baixo, o cérebro pode inchar, causando cefaleia, náusea, confusão e convulsões.
• Revisar o desencadeante identificado nesta internação (tiazídico, ISRS, AINE, MDMA, corrida de longa distância, SIADH) e o plano para evitar recorrência.
• Ensinar a justificativa da restrição hídrica, o limite diário prescrito e como controlar a ingestão com recipiente graduado.
• Revisar os medicamentos contribuintes com o paciente (tiazídicos, ISRSs, AINEs, carbamazepina, MDMA, inibidores da bomba de prótons). Orientar o paciente a consultar o prescritor antes de suspender qualquer medicamento prescrito.
• Ensinar o protocolo de pesagem diária (mesmo horário, mesma balança, mesma roupa) e o limiar para contactar a equipe médica conforme definido pelo médico.
• Revisar os sintomas de alerta que devem motivar busca de atendimento urgente: cefaleia intensa, vômitos persistentes, confusão, convulsão, fraqueza, novo distúrbio da marcha.
• Coordenar a alta com plano claro de coleta de Na sérico no seguimento e consulta com médico de atenção primária ou nefrologista conforme prescrição médica.
• Coordenar encaminhamento à farmácia clínica ou à atenção primária para conciliação medicamentosa abrangente antes da alta conforme protocolo institucional.

Resultado esperado: Paciente verbaliza o significado do sódio sérico baixo e seus desencadeantes pessoais; Paciente demonstra a técnica correta de pesagem diária; Paciente lista os medicamentos contribuintes e o plano para discuti-los com o prescritor.

A hiponatremia é definida pela tonicidade plasmática, e não apenas pelo valor sérico do Na. A equipe médica separa inicialmente a pseudo-hiponatremia (hiperglicemia, hiperlipidemia, paraproteinemia) e os estados iso- ou hipertônicos da verdadeira hiponatremia hipotônica. A hiponatremia hipotônica é então classificada pelo estado volêmico. Hipovolêmica: perdas renais (tiazídicos, nefropatia perdedora de sal, deficiência de mineralocorticoides) ou perdas extra-renais (perdas gastrintestinais, terceiro espaço, queimaduras). Euvolêmica: a SIADH é a causa mais comum (paraneoplásica — carcinoma pulmonar de pequenas células; lesões do SNC; medicamentos — ISRSs, carbamazepina, AINEs; doença pulmonar), com hipotireoidismo, deficiência de glicocorticoides e polidipsia primária como diagnósticos diferenciais adicionais. Hipervolêmica: insuficiência cardíaca, cirrose, síndrome nefrótica — excesso de água corporal total maior que o excesso de Na corporal total. A gravidade dos sintomas se correlaciona com a velocidade de queda e a magnitude; a hiponatremia crônica (> 48 h) é relativamente bem tolerada devido à adaptação cerebral, enquanto a hiponatremia aguda (< 48 h) pode causar edema cerebral, convulsões e herniação. Conforme as diretrizes do Painel Europeu de Especialistas de 2014 e do Painel Americano de Especialistas de 2013, a correção obedece a limites rigorosos de velocidade: crônica ≤ 8 mEq/L em 24 h no total (meta 4–8 mEq/L), com limite mais restrito de ≤ 4–6 mEq/L em 24 h em pacientes com alto risco de SMO (Na ≤ 105, hipocalemia, desnutrição, alcoolismo, hepatopatia avançada) conforme Verbalis 2013, para reduzir o risco de síndrome de desmielinização osmótica (SDO). Pacientes agudos sintomáticos podem ser corrigidos mais rapidamente no início com bolus de solução salina a 3% por prescrição médica e protocolo institucional, sendo o alívio dos sintomas — e não a normalização — o objetivo.

• Limiar de Na grave: < 125 mEq/L
• Velocidade de correção (crônica): ≤ 8 mEq/L/24 h (ou ≤ 4–6 se risco de SDO)
• Aguda sintomática: bolus de solução salina a 3%, 100 mL por prescrição médica
• Osmolalidade urinária na SIADH: > 100 mOsm/kg + euvolemia
• Restrição hídrica: 800–1500 mL/dia (SIADH crônica)

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier.
• Spasovski, G., Vanholder, R., Allolio, B., et al. (2014). Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. European Journal of Endocrinology, 170(3), G1–G47.
• Verbalis, J. G., Goldsmith, S. R., Greenberg, A., et al. (2013). Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. American Journal of Medicine, 126(10 Suppl 1), S1–S42.