Plano de Cuidados de Enfermagem para Cetoacidose Diabética (CAD)

Diagnóstico de Enfermagem 1: Déficit de Volume de Fluidos

Déficit de Volume de Fluidos relacionado à cetoacidose diabética (CAD): hiperglicemia (≥ 250 mg/dL), acidose metabólica (pH < 7,30, HCO3 < 18 mEq/L, gap aniônico > 12) e cetose (cetonas séricas/urinárias), evidenciado por hiperglicemia (≥ 250 mg/dL) com diurese osmótica; taquicardia (FC > 110) e hipotensão ortostática; mucosas secas, turgor cutâneo diminuído, olhos encovados; débito urinário < 0,5 mL/kg/h; perda de peso > 5% em relação ao valor basal.

Intervenções

• Obter peso basal e repetir a pesagem diariamente na mesma balança, horário e vestimentas quando o estado clínico permitir.
• Monitorar sinais vitais (FC, PA, PAM) em intervalos compatíveis com a gravidade clínica e o protocolo institucional; registrar a tendência.
• Avaliar turgor cutâneo, mucosas, umidade axilar e enchimento capilar em intervalos compatíveis com a gravidade.
• Manter controle rigoroso de balanço hídrico horário; calcular balanço acumulado conforme protocolo institucional.
• Monitorar osmolalidade sérica, Na⁺, ureia e Cr conforme prescrição médica durante a fase de ressuscitação cardiopulmonar.
• Instalar cateter vesical de demora para medição horária do débito urinário conforme prescrição médica em pacientes instáveis ou com rebaixamento do nível de consciência.
• Administrar NaCl 0,9% 15–20 mL/kg prescrito na primeira hora e continuar o cristaloide conforme prescrição médica e protocolo institucional.
• Administrar NaCl 0,45% prescrito na velocidade indicada pelo médico após restauração do volume e quando o Na⁺ corrigido estiver normal ou elevado.
• Administrar fluido de manutenção contendo D5 prescrito quando a glicemia capilar cair abaixo de 250 mg/dL.
• Instalar dois acessos venosos periféricos de grande calibre (16–18 G); auxiliar na obtenção de acesso central quando prescrito para instabilidade hemodinâmica.
• Elevar a cabeceira do leito a 30° quando não houver contraindicação; evitar a posição de Trendelenburg.
• Quando o paciente estiver alerta, orientar o paciente e a família sobre os sinais de desidratação (sede, tontura, boca seca, débito urinário reduzido) e quando buscar atendimento precocemente.
• Orientar sobre as regras para dias de doença: manter a insulina durante a enfermidade conforme orientação médica, verificar glicemia e cetonas a cada 4 horas e utilizar líquidos sem açúcar.
• Orientar o paciente e a família sobre a importância de carregar os medicamentos para controle glicêmico e uma identificação médica que identifique o diabetes para os socorristas.
• Notificar o médico para débito urinário < 0,5 mL/kg/h por 2 horas consecutivas, PAM persistentemente abaixo dos parâmetros prescritos ou aumento do lactato apesar da ressuscitação prescrita.
• Coordenar a transferência para UTI ou unidade semi-intensiva conforme protocolo institucional de CAD para o manejo contínuo do gotejamento.

Resultado: Os indicadores de perfusão são monitorados e comunicados dentro dos parâmetros prescritos (PAM, FC); o débito urinário é monitorado e comunicado conforme protocolo institucional; as mucosas e o enchimento capilar são avaliados e os achados são registrados.

Diagnóstico de Enfermagem 2: Desequilíbrio Eletrolítico

Desequilíbrio Eletrolítico relacionado à cetoacidose diabética (CAD): hiperglicemia (≥ 250 mg/dL), acidose metabólica (pH < 7,30, HCO3 < 18 mEq/L, gap aniônico > 12) e cetose (cetonas séricas/urinárias), evidenciado por déficit corporal total de potássio (3–5 mEq/kg) mascarado pela acidose; a insulinoterapia deslocará o K⁺ para o intracelular; diurese osmótica contínua com perdas de K⁺, Mg²⁺ e PO₄³⁻; a correção do desequilíbrio ácido-base pode reduzir o K⁺ sérico à medida que o pH se normaliza; risco de arritmia com K⁺ < 3,3 ou > 5,5.

Intervenções

• Verificar o K⁺ antes de iniciar o gotejamento de insulina prescrito; rechecar a cada 2 horas inicialmente, depois a cada 4 horas quando estável, conforme protocolo institucional.
• Manter monitorização cardíaca contínua conforme protocolo institucional; registrar tira de ritmo por turno e com alterações eletrolíticas.
• Avaliar sintomas de hipocalemia: fraqueza muscular, câimbras nos membros inferiores, reflexos diminuídos, íleo paralítico.
• Monitorar Mg²⁺, PO₄³⁻ e Na⁺ corrigido conforme prescrição médica durante o gotejamento.
• Verificar débito urinário adequado (> 0,5 mL/kg/h) antes de administrar a reposição de K⁺ prescrita.
• Suspender o gotejamento de insulina prescrito se K⁺ < 3,3 mEq/L conforme ADA 2024 e protocolo institucional; retomar conforme prescrição médica após a reposição prescrita elevar o nível para ≥ 3,3.
• Administrar KCl prescrito 20–30 mEq/L no fluido de manutenção quando K⁺ estiver entre 3,3–5,3 mEq/L com débito urinário adequado, conforme orientação médica.
• Administrar KCl prescrito até 40 mEq/L (acesso central geralmente preferido conforme protocolo institucional) quando K⁺ < 3,3 mEq/L.
• Administrar sulfato de magnésio IV prescrito quando o Mg²⁺ cair abaixo dos parâmetros estabelecidos pelo médico.
• Administrar reposição de fosfato somente quando prescrita (geralmente reservada para PO₄³⁻ < 1,0 mg/dL com sintomas conforme ADA 2024).
• Quando o paciente estiver alerta, orientá-lo e à família sobre os sintomas de hipocalemia (fraqueza, palpitações, fadiga) e hipercalemia.
• Orientar sobre fontes alimentares de K⁺ e Mg²⁺ (banana, batata, verduras folhosas, oleaginosas) para os cuidados pós-alta.
• Reforçar o uso contínuo de insulina durante doenças intercorrentes conforme orientação médica para subsidiar a prevenção de crises eletrolíticas recorrentes.
• Notificar o médico para K⁺ < 3,3 ou > 5,5, nova arritmia ou alterações no ECG (onda T apiculada, onda U, QT prolongado).
• Articular com a farmácia para a reposição prescrita e verificar a infusão de K⁺ com limite de velocidade (geralmente máximo de 10 mEq/h em acesso periférico, até 20–40 mEq/h em acesso central com telemetria contínua conforme protocolo institucional). Observação: concentração (mEq/L) × velocidade (mL/h) determina os mEq/h infundidos.
• Escalar hipocalemia sintomática que persista apesar da reposição prescrita; coordenar acesso central e telemetria contínua conforme protocolo institucional.

Resultado: O K⁺ sérico é monitorado e comunicado dentro dos parâmetros prescritos durante todo o tratamento; o ritmo cardíaco é monitorado e as alterações são comunicadas; Mg²⁺ e PO₄³⁻ são acompanhados e comunicados conforme protocolo institucional.

Diagnóstico de Enfermagem 3: Alteração Endócrina

Alteração Endócrina relacionada à cetoacidose diabética (CAD): hiperglicemia (≥ 250 mg/dL), acidose metabólica (pH < 7,30, HCO3 < 18 mEq/L, gap aniônico > 12) e cetose (cetonas séricas/urinárias), evidenciada por deficiência absoluta ou relativa de insulina; excesso de hormônios contrarreguladores (glucagon, cortisol, catecolaminas); gliconeogênese e glicogenólise hepáticas; gap aniônico > 10 mEq/L com cetonas positivas; variabilidade do esquema domiciliar (bomba de insulina, basal/bolus ou inibidor do SGLT2).

Intervenções

• Verificar a glicemia capilar à beira do leito a cada hora durante o gotejamento IV de insulina prescrito conforme protocolo institucional.
• Realizar avaliação neurológica (ECG, cefaleia, vômitos novos, bradicardia com hipertensão) a cada 1–2 horas conforme protocolo institucional, especialmente em pacientes menores de 21 anos ou com correção rápida da glicemia ou osmolalidade.
• Monitorar gap aniônico e HCO₃⁻ conforme prescrição médica durante o gotejamento.
• Acompanhar β-hidroxibutirato sérico ou capilar conforme prescrição médica quando disponível.
• Revisar o esquema de insulina domiciliar e verificar o horário da última dose na admissão.
• Avaliar a causa precipitante: sintomas de infecção, sintomas de IAM, uso recente de corticoide, uso de inibidor do SGLT2.
• Administrar o gotejamento de insulina regular prescrito a 0,1 unit/kg/h (ou 0,05 unit/kg/h para CAD leve ou CAD euglicêmica relacionada ao SGLT2 conforme prescrição médica) após verificação do K⁺ conforme protocolo institucional.
• Apoiar a queda de glicemia prescrita de 50–75 mg/dL/h; comunicar velocidade de queda mais rápida para que o médico possa ajustar o gotejamento conforme protocolo institucional.
• Administrar fluidos contendo D5 prescritos quando a glicemia cair abaixo de 250 mg/dL; o gotejamento de insulina geralmente continua conforme ADA 2024. Os protocolos pediátricos geralmente adicionam dextrose mais precocemente (glicemia < 300 mg/dL) para apoiar a prevenção de edema cerebral — consultar o protocolo institucional pediátrico de CAD.
• Apoiar a manutenção da glicemia dentro dos parâmetros prescritos (comumente 150–200 mg/dL) até o fechamento do GA, ajustando o fluido com dextrose prescrito, sem interromper o gotejamento.
• Coordenar a transição SC prescrita quando o médico documentar os critérios de resolução (pH > 7,3, HCO₃⁻ > 18, GA ≤ 12, tolerando dieta oral).
• Sobrepor a insulina basal SC prescrita ao gotejamento IV por 1–2 horas antes da descontinuação conforme ADA 2024 e protocolo institucional.
• Orientar as regras para dias de doença: manter a insulina durante a enfermidade conforme orientação médica; verificar glicemia e cetonas a cada 2–4 horas; utilizar líquidos sem açúcar; contatar o médico para cetonas grandes ou vômitos por mais de 4 horas.
• Reforçar a técnica: rodízio dos locais de aplicação, dosagem, seringa versus caneta versus bomba e armazenamento da insulina.
• Orientar sobre o uso do monitor contínuo de glicose (MCG) e os limites de alarme quando o paciente o utiliza.
• Fornecer um plano de ação escrito para CAD e um cartão para dias de doença que o paciente possa guardar em casa.
• Notificar o médico quando o GA fechar para que a transição SC prescrita possa ser iniciada e o gotejamento IV sobreposto conforme protocolo institucional.
• Coordenar consulta com educador em diabetes e endocrinologia antes da alta conforme protocolo institucional.

Resultado: A glicemia capilar horária é registrada e as tendências são comunicadas dentro dos parâmetros prescritos; a glicemia é mantida dentro dos parâmetros prescritos (comumente 150–200 mg/dL) até o fechamento do gap aniônico; a tendência do gap aniônico e do HCO₃⁻ é monitorada e comunicada conforme protocolo institucional.

Diagnóstico de Enfermagem 4: Risco de Infecção

Risco de Infecção relacionado à cetoacidose diabética (CAD): hiperglicemia (≥ 250 mg/dL), acidose metabólica (pH < 7,30, HCO3 < 18 mEq/L, gap aniônico > 12) e cetose (cetonas séricas/urinárias), evidenciado por hiperglicemia que pode comprometer a função neutrofílica; cateter venoso central e sonda vesical de demora geralmente necessários para o tratamento; possível infecção precipitante não diagnosticada (ITU, pneumonia, celulite); leucocitose pode ser de origem estressora e obscurecer o foco; úlcera de pé diabético ou lesão cutânea pode ser fonte de infecção.

Intervenções

• Obter histórico direcionado à fonte de infecção: disúria, tosse, dor abdominal, ferida no pé, procedimento recente.
• Inspecionar pele, espaços interdigitais, períneo e sítios de acesso venoso na admissão e a cada turno.
• Monitorar temperatura a cada 4 horas; comunicar febre nova ou hipotermia.
• Acompanhar leucócitos, lactato e procalcitonina (quando disponível) nas primeiras 24 horas.
• Revisar urinálise, radiografia de tórax, hemoculturas e uroculturas da admissão.
• Coletar hemocultura, urocultura e (quando indicado) cultura de escarro ou de ferida antes dos antibióticos prescritos, quando possível conforme protocolo institucional.
• Administrar antibióticos empíricos prescritos dentro de 1 hora da suspeita de sepse conforme prescrição médica e protocolo institucional de sepse.
• Manter técnica asséptica em todas as inserções de cateter, trocas de curativo e cuidados com a sonda vesical conforme protocolo institucional.
• Realizar higiene oral rigorosa a cada 4 horas; usar clorexidina oral conforme protocolo institucional de prevenção de PAV quando o paciente estiver intubado.
• Reposicionar e inspecionar a pele nas regiões de proeminências ósseas a cada 2 horas; descarregar os pontos de pressão conforme protocolo institucional.
• Orientar sobre inspeção dos pés, verificação diária da pele e notificação imediata ao médico para qualquer nova ferida.
• Orientar sobre o calendário vacinal conforme recomendações do CDC e do ACIP: influenza anual, pneumocócica e reforços de COVID.
• Reforçar a higiene das mãos e a evitação de contato com pessoas doentes quando possível.
• Notificar o médico para febre nova, aumento do lactato, hipotensão apesar dos fluidos prescritos ou piora dos leucócitos.
• Coordenar consulta com infectologia conforme protocolo institucional para casos refratários ou microrganismos incomuns.

Resultado: A temperatura é monitorada e comunicada dentro dos parâmetros prescritos; os resultados de culturas são revisados com a equipe médica e os antibióticos prescritos são administrados conforme orientação; a tendência dos leucócitos é registrada e comunicada após a ressuscitação.

Diagnóstico de Enfermagem 5: Déficit de Conhecimento

Déficit de Conhecimento relacionado à cetoacidose diabética (CAD): hiperglicemia (≥ 250 mg/dL), acidose metabólica (pH < 7,30, HCO3 < 18 mEq/L, gap aniônico > 12) e cetose (cetonas séricas/urinárias), evidenciado por primeiro episódio de CAD em diabetes recém-diagnosticado; CAD recorrente — mais de uma internação em 12 meses; paciente verbaliza incerteza sobre a dosagem de insulina durante doença intercorrente; concepção equivocada de que a insulina deve ser suspensa quando não está se alimentando; baixo letramento em saúde ou barreira linguística.

Intervenções

• Avaliar o conhecimento basal sobre diabetes, episódios prévios de CAD e capacidade de autocuidado.
• Avaliar o letramento em saúde, a preferência de idioma e a necessidade de serviços de interpretação.
• Avaliar determinantes sociais: custo da insulina, transporte, segurança alimentar, estabilidade habitacional.
• Identificar o cuidador principal ou a pessoa de suporte e incluí-los nas orientações com consentimento do paciente.
• Utilizar o método teach-back para cada conceito-chave (regras para dias de doença, dosagem, verificação de cetonas) conforme protocolo institucional.
• Fornecer plano para dias de doença e cartão de ação para CAD escritos, no idioma adequado.
• Demonstrar o preparo da insulina, os locais de aplicação, o uso da caneta e a operação do glicosímetro; solicitar ao paciente que demonstre de volta conforme protocolo institucional.
• Coordenar a conexão com programas de assistência ao paciente dos fabricantes ou opções de insulina de baixo custo antes da alta conforme fluxo de trabalho do serviço social institucional.
• Regra para dias de doença nº 1: Manter a insulina basal conforme orientação médica mesmo quando não estiver se alimentando; alterações de dose são feitas com o médico, não de forma independente.
• Regra para dias de doença nº 2: Verificar a glicemia a cada 2–4 horas durante a enfermidade; verificar cetonas quando a glicemia estiver acima de 240 mg/dL ou com sintomas.
• Regra para dias de doença nº 3: Ingerir líquidos sem açúcar (água, caldo, refrigerante diet) para manter a hidratação.
• Regra para dias de doença nº 4: Contatar o médico para cetonas grandes ou moderadas, vômitos por mais de 4 horas, glicemia > 300 em duas verificações ou incapacidade de manter a ingestão de líquidos.
• Orientar sobre os sinais de alerta de CAD que requerem acionamento do SAMU ou avaliação na UE: dor abdominal intensa, respiração rápida e profunda, confusão mental, hálito frutado, vômitos com glicemia elevada.
• Revisar o fator de correção e os conceitos básicos de contagem de carboidratos quando o paciente estiver em esquema basal/bolus.
• Orientar sobre o armazenamento adequado da insulina: refrigerar frasco fechado, manter em temperatura ambiente após aberto e descartar após o período de uso indicado pelo fabricante.
• Coordenar acompanhamento com endocrinologia e educador em diabetes em 7–14 dias após a alta conforme protocolo institucional.
• Encaminhar ao serviço social para questões de acessibilidade à insulina, transporte ou insegurança alimentar identificadas durante a internação.
• Registrar a conclusão do teach-back e as lacunas de conhecimento remanescentes no sumário de alta.

Resultado: O paciente verbaliza as regras para dias de doença antes da alta quando estiver em condições de receber orientações; o paciente demonstra a técnica de aplicação de insulina e a monitorização da glicemia conforme protocolo de teach-back institucional; o paciente identifica os sinais de CAD e quando buscar atendimento de emergência.

A cetoacidose diabética (CAD) é uma crise hiperglicêmica aguda e potencialmente fatal, definida pela tríade de hiperglicemia (≥ 250 mg/dL), acidose metabólica (pH < 7,30, HCO₃⁻ < 18 mEq/L, gap aniônico > 12) e cetose. Historicamente uma complicação do diabetes mellitus tipo 1 (DM1), a CAD é cada vez mais reconhecida no DM2 e na CAD euglicêmica precipitada por inibidores do SGLT2. Os fatores precipitantes mais comuns incluem infecção (o gatilho mais frequente), omissão ou dose inadequada de insulina, IAM, pancreatite, álcool, gestação e diabetes de início recente. Do ponto de vista fisiopatológico, a deficiência absoluta ou relativa de insulina associada ao excesso de hormônios contrarreguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol, hormônio do crescimento) desencadeia lipólise descontrolada, liberando ácidos graxos livres (AGL) que o fígado converte em cetoácidos (β-hidroxibutirato, acetoacetato). A acidose metabólica resultante é parcialmente compensada pelas respirações de Kussmaul. Concomitantemente, a hiperglicemia provoca diurese osmótica, causando depleção volêmica grave (déficit típico de 5 a 9 L) e perdas significativas de Na⁺, K⁺, Mg²⁺ e fosfato. A CAD distingue-se do estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH), que se apresenta com glicemia mais elevada (> 600 mg/dL), osmolalidade mais alta (> 320 mOsm/kg), cetose mínima e sem acidose significativa (pH > 7,30, HCO₃⁻ > 18 mEq/L, cetonúria mínima). Conforme os Standards of Care da ADA 2024, o tratamento baseia-se em reposição volêmica, infusão IV de insulina (sem bolus), reposição agressiva de K⁺ e identificação do fator precipitante; os enfermeiros apoiam essas terapias prescritas por meio de avaliação, administração conforme prescrição, monitorização e escalonamento conforme protocolo institucional.

• Queda da glicemia (prescrita): 50–75 mg/dL/h; adicionar dextrose quando < 250
• Fluidos iniciais (prescritos): SF 0,9% 15–20 mL/kg na primeira hora
• Gotejamento de insulina (prescrito): 0,1 unit/kg/h após verificação do K⁺
• Reposição de K⁺: Geralmente iniciada quando K⁺ < 5,3 com débito urinário adequado
• Bicarbonato (prescrito): Geralmente reservado para pH < 6,9

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier.
• American Diabetes Association. (2024). Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care, 47(Suppl. 1), S1–S322.
• Kitabchi, A. E., Umpierrez, G. E., Miles, J. M., & Fisher, J. N. (2009). Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care, 32(7), 1335–1343.
• Umpierrez, G., & Korytkowski, M. (2016). Diabetic emergencies — ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia. Nature Reviews Endocrinology, 12(4), 222–232.