Plano de Cuidados de Enfermagem para Lesão Renal Aguda (LRA)

Diagnóstico de Enfermagem 1: Excesso de Volume de Líquidos

Excesso de Volume de Líquidos relacionado a Lesão renal aguda (LRA): critérios KDIGO, incluindo elevação da Cr sérica ≥ 0,3 mg/dL em 48h, OU ≥ 1,5× o valor basal em 7 dias, OU diurese < 0,5 mL/kg/h × 6h evidenciado por Oligúria com diurese < 0,5 mL/kg/h; Ganho de peso > 2 kg em 48 horas; Edema de membros inferiores bilateral com cacifo 2+; Distensão venosa jugular com cabeceira a 30–45°; Estertores bibasais à ausculta pulmonar.

Intervenções

• Manter balanço hídrico rigoroso com registro horário da diurese via cateter vesical de demora; calcular e documentar o balanço hídrico de 24 horas conforme protocolo institucional.
• Aferir peso diário no mesmo horário, na mesma balança e com as mesmas roupas, quando o estado clínico permitir.
• Auscultar os campos pulmonares em todos os focos em intervalos compatíveis com a acuidade clínica e o protocolo institucional; documentar estertores novos ou em progressão.
• Avaliar localização do edema periférico, grau de cacifo (1–4+) e simetria a cada turno.
• Monitorar ureia, Cr, eletrólitos (K⁺, Mg²⁺, fósforo) e bicarbonato conforme prescrição médica.
• Avaliar distensão venosa jugular com cabeceira a 30–45° a cada turno e documentar os achados.
• Implementar restrição hídrica prescrita (comumente 1–1,5 L/dia na LRA oligúrica conforme prescrição médica); coordenar com a nutrição e a equipe médica.
• Administrar diuréticos de alça prescritos conforme prescrição para sobrecarga volêmica documentada; conforme o KDIGO 2012, os diuréticos não são recomendados para prevenção ou tratamento da LRA.
• Posicionar o paciente em posição de Fowler semifowler a alta durante períodos de dispneia ou estertores, conforme prescrição médica e tolerância do paciente.
• Coordenar com o nutricionista renal para dieta hipossódica e adequada para a função renal conforme prescrição médica.
• Administrar quelantes de fósforo prescritos às refeições conforme prescrição médica quando houver hiperfosfatemia.
• Orientar o paciente e a família sobre a justificativa da restrição hídrica e como monitorar a ingesta utilizando um recipiente graduado.
• Educar sobre leitura de rótulos de alimentos quanto ao teor de sódio e potássio; reforçar a meta de sódio prescrita e os alimentos ricos em K⁺ a serem limitados conforme a dieta renal (bananas, laranjas, tomates, batatas).
• Orientar sobre aferição diária de peso domiciliar após a alta: mesmo horário, mesma balança, mesmas roupas; contatar o médico para ganho superior a 2 lb (1 kg) em uma noite conforme o plano de alta.
• Notificar o médico para diurese < 30 mL/h por 2 horas consecutivas, ganho de peso > 2 kg em 48 h ou nova queda da SpO₂ abaixo dos parâmetros prescritos.
• Coordenar com a nefrologia a avaliação de TSR (TCRR ou HID) quando os critérios AEIOU forem atendidos conforme orientação médica.

Resultado: A diurese é monitorada e comunicada dentro dos parâmetros prescritos; As variações de peso são documentadas e comunicadas conforme prescrição médica; O edema periférico é monitorado e as alterações são comunicadas prontamente.

Diagnóstico de Enfermagem 2: Desequilíbrio Eletrolítico

Desequilíbrio Eletrolítico relacionado a Lesão renal aguda (LRA): critérios KDIGO, incluindo elevação da Cr sérica ≥ 0,3 mg/dL em 48h, OU ≥ 1,5× o valor basal em 7 dias, OU diurese < 0,5 mL/kg/h × 6h evidenciado por K⁺ sérico ≥ 5,5 mEq/L (hipercalemia); Ondas T apiculadas ou alargamento do QRS ao ECG; Acidose metabólica (HCO₃⁻ < 22 mEq/L); Hiperfosfatemia (fósforo > 4,5 mg/dL); Hipocalcemia (Ca ionizado < 4,6 mg/dL).

Intervenções

• Monitorar K⁺ sérico, fósforo, cálcio ionizado, Mg²⁺ e bicarbonato pelo menos diariamente e com maior frequência conforme prescrição médica se alterados ou após o tratamento.
• Manter o paciente em telemetria contínua conforme protocolo institucional; realizar ECG de 12 derivações para K⁺ ≥ 6,0 mEq/L ou nova arritmia conforme prescrição.
• Avaliar sinais clínicos de hipercalemia: fraqueza muscular, parestesias, palpitações, hipotonia.
• Revisar o registro de medicamentos a cada turno quanto a nefrotoxinas (AINEs, aminoglicosídeos, contraste IV) e medicamentos que elevam o K⁺ (IECA, BRA, espironolactona, KCl, TMP-SMX); comunicar à equipe médica e à farmácia.
• Avaliar sinais de hipocalcemia: sinal de Chvostek, sinal de Trousseau, parestesia perioral, tetania.
• Para K⁺ ≥ 6,0 com alterações ao ECG, administrar gluconato de cálcio IV 1–2 g em 2–3 min conforme prescrição médica e protocolo institucional; repetir o ECG em 5–10 min.
• Administrar insulina 10 unidades IV com 25–50 g de dextrose conforme prescrição médica para deslocar o K⁺ para o intracelular; reavaliar glicemia a cada 1 h por 6 h e K⁺ em 1 h conforme protocolo institucional.
• Administrar albuterol nebulizado 10–20 mg como terapia adjuvante de redistribuição com insulina conforme prescrição médica.
• Administrar quelante de K⁺ prescrito (patiromer, Lokelma ou Kayexalate) conforme prescrição para redução sustentada do K⁺.
• Administrar bicarbonato de sódio IV conforme prescrição médica na acidose metabólica quando indicado (geralmente considerado com pH < 7,20 ou acidose sintomática).
• Administrar reposição de K⁺, Mg²⁺ e fósforo conforme prescrição médica e protocolo institucional quando reduzidos; evitar reposição empírica.
• Orientar o paciente e a família a limitar alimentos ricos em potássio durante a LRA (bananas, laranjas, tomates, batatas, melancias, substitutos de sal) conforme a dieta renal.
• Educar sobre a importância de evitar AINEs (ibuprofeno, naproxeno) e suplementos nefrotóxicos durante e após a recuperação conforme o plano de alta.
• Orientar sobre o reconhecimento de sintomas de hipercalemia: fraqueza muscular, palpitações, formigamento ao redor da boca; instruir a buscar atendimento de emergência se os sintomas se desenvolverem.
• Notificar o médico prontamente para K⁺ ≥ 6,0 mEq/L, qualquer nova alteração ao ECG ou pH < 7,20.
• Coordenar com a nefrologia e a farmácia o ajuste de dose renal dos medicamentos de eliminação renal conforme prescrição médica.

Resultado: O K⁺ sérico é monitorado e comunicado dentro dos parâmetros prescritos; O ECG é monitorado e as alterações por hipercalemia (ondas T apiculadas, alargamento do QRS, onda sinusoidal) são comunicadas prontamente; O estado acidobásico é monitorado e as alterações são comunicadas à equipe médica.

Diagnóstico de Enfermagem 3: Alteração do Débito Cardíaco

Alteração do Débito Cardíaco relacionada a Lesão renal aguda (LRA): critérios KDIGO, incluindo elevação da Cr sérica ≥ 0,3 mg/dL em 48h, OU ≥ 1,5× o valor basal em 7 dias, OU diurese < 0,5 mL/kg/h × 6h evidenciado por Hipercalemia com ondas T apiculadas ao ECG; Sobrecarga volêmica com dispneia nova ou progressiva; Hipotensão (PAS < 90 mmHg) por sepse ou hipovolemia subjacente; Nova arritmia à telemetria; Taquicardia desproporcional ao estado clínico.

Intervenções

• Manter telemetria cardíaca contínua conforme protocolo institucional; documentar e comunicar qualquer nova arritmia, ondas T apiculadas ou alargamento do QRS.
• Monitorar sinais vitais a cada 1–2 h na fase aguda conforme prescrição médica; calcular a PAM e acompanhar a tendência.
• Verificar tempo de enchimento capilar, temperatura e coloração da pele em intervalos compatíveis com a acuidade clínica.
• Avaliar nível de consciência, orientação e comportamento em intervalos compatíveis com a acuidade clínica.
• Auscultar bulhas cardíacas quanto a novos sopros, galopes B₃/B₄ ou atrito pericárdico.
• Revisar o balanço hídrico, o K⁺ e o estado acidobásico antes de cada turno.
• Manter pelo menos um acesso venoso periférico de grosso calibre; coordenar a instalação de acesso central conforme prescrição médica para vasopressores ou diálise quando necessário.
• Administrar vasopressores prescritos (comumente norepinefrina de primeira linha conforme prescrição médica) para manter a PAM dentro dos parâmetros prescritos.
• Implementar a cascata terapêutica para hipercalemia conforme prescrição médica e protocolo institucional (gluconato de cálcio, insulina/dextrose, albuterol, quelante de K⁺) quando K⁺ ≥ 6,0 com alterações ao ECG.
• Suspender anti-hipertensivos (especialmente IECA, BRA, betabloqueadores) conforme os parâmetros prescritos quando PAS < 90 ou FC < 50 e notificar o médico.
• Coordenar com a farmácia e a nefrologia antes de retomar IECA/BRA conforme orientação médica; geralmente considerado após normalização da Cr próxima ao valor basal e do estado volêmico.
• Coordenar o horário de administração dos medicamentos em torno do calendário de diálise quando a TSR for iniciada, em colaboração com a farmácia.
• Orientar o paciente a comunicar palpitações, tontura, dor torácica ou nova fraqueza prontamente.
• Educar sobre a importância da adesão medicamentosa após a alta e a necessidade de contatar o médico antes de retomar qualquer medicamento suspenso.
• Achados como K⁺ ≥ 6,5, progressão das alterações eletrocardiográficas por hipercalemia, PAS persistentemente < 90 apesar da ressuscitação prescrita ou nova arritmia sustentada devem motivar reavaliação urgente e notificação médica.
• Coordenar com a nefrologia a avaliação para diálise de urgência na presença de hipercalemia refratária, acidose ou sobrecarga volêmica.

Resultado: FC, PA e PAM são monitoradas e comunicadas dentro dos parâmetros prescritos; O ECG é monitorado e as alterações por hipercalemia ou novas arritmias são comunicadas prontamente; A perfusão periférica é monitorada e as alterações são comunicadas conforme o protocolo institucional.

Diagnóstico de Enfermagem 4: Déficit Nutricional

Déficit Nutricional relacionado a Lesão renal aguda (LRA): critérios KDIGO, incluindo elevação da Cr sérica ≥ 0,3 mg/dL em 48h, OU ≥ 1,5× o valor basal em 7 dias, OU diurese < 0,5 mL/kg/h × 6h evidenciado por Uremia com náuseas, vômitos e anorexia associados; Dieta com restrições renais (baixo K⁺, baixo fósforo, baixo Na⁺, proteína controlada); Alteração do paladar associada à uremia; Hipoalbuminemia (albumina < 3,5 g/dL); Estado catabólico pela doença de base.

Intervenções

• Documentar o percentual de cada refeição consumido e quaisquer suplementos orais ingeridos.
• Aferir peso seco diário quando o estado hídrico permitir conforme prescrição médica; acompanhar albumina e pré-albumina conforme prescrição.
• Avaliar náuseas, vômitos, anorexia, gosto metálico e foetor urêmico a cada turno.
• Inspecionar a mucosa oral quanto a ressecamento, ulceração ou infecção fúngica diariamente.
• Monitorar a tendência da ureia; elevação rápida da ureia associada à anorexia pode sugerir uremia sintomática.
• Coordenar com o nutricionista renal nas primeiras 24 horas da internação conforme protocolo institucional para elaboração de plano alimentar individualizado.
• Oferecer refeições pequenas e frequentes e suplementos orais adequados para a função renal (por exemplo, Nepro, Suplena) entre as refeições conforme o plano do nutricionista.
• Administrar antieméticos (ondansetrona, metoclopramida com ajuste de dose renal) antes das refeições conforme prescrição médica.
• Realizar higiene oral antes das refeições e nos intervalos compatíveis com o protocolo institucional.
• Coordenar o horário da diálise em torno das refeições quando possível conforme a equipe médica e a nefrologia.
• Orientar o paciente e a família sobre a dieta renal: baixo K⁺, baixo fósforo, proteína controlada, baixo Na⁺; fornecer materiais educativos por escrito.
• Educar sobre o uso de quelantes de fósforo: administrar durante as refeições para ligar o fósforo dietético.
• Orientar sobre sinais de piora da uremia que devem motivar contato urgente: náuseas/vômitos, confusão mental, fasciculações, fadiga intensa.
• Notificar o médico e o nutricionista se a ingesta for < 50% da dieta prescrita por mais de 48 horas ou se albumina/pré-albumina estiver em queda.
• Coordenar consulta para nutrição enteral ou parenteral conforme prescrição médica quando a ingesta oral permanecer inadequada.

Resultado: O peso é monitorado e comunicado conforme prescrição médica; O percentual da dieta renal prescrita consumida é documentado nas refeições; A tendência de albumina e pré-albumina é monitorada e comunicada conforme prescrição médica.

Diagnóstico de Enfermagem 5: Déficit de Conhecimento

Déficit de Conhecimento relacionado a Lesão renal aguda (LRA): critérios KDIGO, incluindo elevação da Cr sérica ≥ 0,3 mg/dL em 48h, OU ≥ 1,5× o valor basal em 7 dias, OU diurese < 0,5 mL/kg/h × 6h evidenciado por Diagnóstico recente de LRA; Questionamentos do paciente sobre causa, prognóstico e recuperação; Múltiplos medicamentos suspensos que requerem acompanhamento pós-alta; Possível novo diagnóstico motivando a evitação de nefrotoxinas a longo prazo; Necessidade de diferenciar a recuperação da LRA da progressão para DRC.

Intervenções

• Avaliar o nível de compreensão do paciente e da família sobre a LRA, a causa no caso específico e as expectativas de recuperação.
• Avaliar o estilo de aprendizagem preferido (verbal, escrito, vídeo) e o idioma de preferência; providenciar serviços de interpretação conforme política institucional.
• Identificar barreiras ao aprendizado: dor, fadiga, ansiedade, encefalopatia urêmica.
• Realizar orientações em sessões curtas (10–15 min) e reforçar os pontos principais a cada turno.
• Fornecer materiais educativos por escrito no idioma de preferência do paciente, abordando causa da LRA, recuperação, dieta e sinais de alerta.
• Envolver a família ou o cuidador designado nas sessões de orientação com o consentimento do paciente.
• Explicar as três categorias de causa da LRA (pré-renal, intrínseca, pós-renal) em linguagem acessível, relacionada à situação deste paciente.
• Fornecer lista por escrito de nefrotoxinas a evitar: AINEs (ibuprofeno, naproxeno, cetorolaco), aminoglicosídeos, contraste iodado, fitoterápicos e suplementos, e substitutos de sal.
• Educar sobre quais medicamentos suspensos (IECA, BRA, diuréticos, metformina, iSGLT2) requerem liberação médica antes de serem retomados.
• Orientar sobre sinais de alerta que devem motivar avaliação urgente: redução da diurese, ganho de peso > 2 lb em uma noite, dispneia intensa, confusão mental, palpitações.
• Educar sobre a importância de manter-se dentro dos limites de hidratação prescritos e de coordenar exames que necessitem de contraste com o médico com antecedência.
• Discutir a diferença entre recuperação completa da LRA e progressão para DRC; reforçar o plano de acompanhamento com a nefrologia.
• Coordenar o acompanhamento ambulatorial com a nefrologia em 7–14 dias após a alta conforme prescrição médica; confirmar a consulta antes da alta.
• Coordenar a reconciliação medicamentosa com o médico de atenção primária e o farmacêutico antes da alta.
• Encaminhar ao serviço social ou à gestão de casos quando forem identificadas barreiras ao acompanhamento (transporte, plano de saúde, custo dos medicamentos).

Resultado: O paciente verbaliza a causa de sua LRA com suas próprias palavras; O paciente lista pelo menos 3 nefrotoxinas a evitar; O paciente verbaliza quais medicamentos suspensos necessitam de liberação médica antes de serem retomados.

A lesão renal aguda (LRA) é um declínio abrupto da taxa de filtração glomerular, classificada em três categorias etiológicas. A LRA pré-renal reflete hipoperfusão (hipovolemia, hipotensão, insuficiência cardíaca descompensada, síndrome hepatorrenal) com rins estruturalmente íntegros, sendo frequentemente revertida com a restauração da perfusão. A LRA intrínseca envolve dano parenquimatoso: necrose tubular aguda (NTA) por isquemia sustentada ou nefrotoxinas, nefrite intersticial aguda (NIA) tipicamente induzida por medicamentos, ou glomerulonefrite. A LRA pós-renal é obstrutiva (HBP, cálculos, neoplasias, coágulos) e reverte com a descompressão. O protocolo KDIGO 2012 estadeia a gravidade pela Cr e pela diurese: Estágio 1 (Cr 1,5–1,9× o valor basal ou elevação ≥ 0,3 mg/dL), Estágio 2 (2–2,9×), Estágio 3 (≥ 3×, Cr ≥ 4,0 mg/dL, ou início de terapia de substituição renal). Os critérios de diurese acompanham o estadiamento pela Cr: Estágio 1 < 0,5 mL/kg/h × 6–12 h; Estágio 2 < 0,5 mL/kg/h ≥ 12 h; Estágio 3 < 0,3 mL/kg/h ≥ 24 h ou anúria ≥ 12 h. Entre as nefrotoxinas comuns que a equipe médica pode suspender ou ajustar a dose, incluem-se: AINEs, aminoglicosídeos, vancomicina, contraste iodado IV, IECA/BRA (declínio funcional em DRC ou desidratação), tacrolimus e cisplatina. A urinálise pode auxiliar na diferenciação etiológica: cilindros granulosos marrom-escuros estão associados à NTA; cilindros leucocitários sugerem NIA ou pielonefrite; cilindros eritrocitários apontam para glomerulonefrite. A hipercalemia representa uma ameaça grave à vida na LRA oligúrica e justifica telemetria, ECGs seriados e uma cascata terapêutica escalonada sob direção médica.

• Elevação da Cr (KDIGO): ≥ 0,3 mg/dL em 48h ou 1,5× em 7 dias
• Limiar de diurese: < 0,5 mL/kg/h × 6 h
• ECG na hipercalemia: K⁺ ≥ 6,0 pode indicar telemetria contínua e notificação médica conforme protocolo institucional; ≥ 6,5 requer reavaliação urgente
• Preparo para contraste: NaCl isotônico IV conforme prescrição médica (PRESERVE 2018); minimizar o volume de contraste; coordenar a suspensão de nefrotoxinas no período periprocedimento conforme prescrição médica
• Indicações de TSR: AEIOU: Acidose · Eletrólitos · Intoxicação · Overload (sobrecarga) · Uremia (decisão da equipe médica)

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier.
• Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. (2012). KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements, 2(1), 1–138.
• Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W., et al. (2021). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Critical Care Medicine, 49(11), e1063–e1143.