Plan de soins infirmiers pour l'acidocétose diabétique (ACD)

Diagnostic infirmier 1 : Déficit de volume liquidien

Déficit de volume liquidien lié à l'acidocétose diabétique (ACD) : hyperglycémie (≥ 250 mg/dL), acidose métabolique (pH < 7,30, HCO3 < 18 mEq/L, trou anionique > 12) et cétose (cétones sériques/urinaires) se manifestant par une hyperglycémie (≥ 250 mg/dL) avec diurèse osmotique ; une tachycardie (FC > 110) et une hypotension orthostatique ; une sécheresse des muqueuses, une perte de turgescence cutanée, des yeux excavés ; une diurèse < 0,5 mL/kg/h ; une perte de poids > 5 % par rapport au poids de base.

Interventions

• Obtenir le poids de base et repeser le patient quotidiennement sur la même balance, au même moment et avec les mêmes vêtements lorsque l'état clinique le permet.
• Surveiller les signes vitaux (FC, PA, PAM) à des intervalles adaptés à l'acuité clinique et au protocole de l'établissement ; documenter l'évolution.
• Évaluer la turgescence cutanée, les muqueuses, l'humidité axillaire et le temps de recoloration cutanée à des intervalles adaptés à l'acuité.
• Maintenir un bilan horaire strict des entrées et sorties ; calculer le bilan net courant selon le protocole de l'établissement.
• Surveiller l'osmolalité sérique, le Na⁺, l'urée et la créatinine selon la prescription médicale pendant la phase cardiopulmonaire de la réanimation.
• Poser une sonde vésicale à demeure pour la mesure horaire de la diurèse selon la prescription médicale chez les patients instables ou obnubilés.
• Administrer le NaCl 0,9 % 15–20 mL/kg prescrit sur la première heure et poursuivre le cristalloïde prescrit selon les directives médicales et le protocole de l'établissement.
• Administrer le NaCl 0,45 % prescrit au débit dirigé par le médecin une fois la volémie restaurée et le Na⁺ corrigé normal ou élevé.
• Administrer le soluté de maintenance contenant du D5 prescrit lorsque la glycémie au chevet descend en dessous de 250 mg/dL.
• Poser deux voies veineuses périphériques de gros calibre (16–18 G) ; assister lors de la pose d'un accès central prescrit en cas d'instabilité hémodynamique.
• Élever la tête du lit à 30° en l'absence de contre-indication ; éviter la position de Trendelenburg.
• Lorsque le patient est conscient, enseigner au patient et à sa famille les signes de déshydratation (soif, vertiges, bouche sèche, faible diurèse) et le moment de consulter précocement.
• Éduquer sur les règles des jours de maladie : continuer l'insuline pendant la maladie selon les recommandations médicales, contrôler la glycémie et les cétones toutes les 4 heures, et utiliser des liquides sans sucre.
• Enseigner au patient et à sa famille l'importance de porter ses médicaments hypoglycémiants et une carte d'identification médicale mentionnant le diabète pour les équipes de secours d'urgence.
• Notifier le médecin pour une diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant 2 heures consécutives, une PAM persistante en dessous des paramètres prescrits, ou une élévation du lactate malgré la réanimation prescrite.
• Coordonner le transfert en USI ou en unité de soins intermédiaires selon le protocole ACD de l'établissement pour la prise en charge continue de la perfusion.

Résultat : Les indicateurs de perfusion sont surveillés et rapportés dans les paramètres prescrits (PAM, FC) ; la diurèse est surveillée et rapportée selon le protocole de l'établissement ; les muqueuses et le temps de recoloration cutanée sont évalués et les résultats documentés.

Diagnostic infirmier 2 : Déséquilibre électrolytique

Déséquilibre électrolytique lié à l'acidocétose diabétique (ACD) : hyperglycémie (≥ 250 mg/dL), acidose métabolique (pH < 7,30, HCO3 < 18 mEq/L, trou anionique > 12) et cétose (cétones sériques/urinaires) se manifestant par un déficit global en potassium (3–5 mEq/kg) masqué par l'acidose ; une insulinothérapie qui entraînera un transfert intracellulaire du K⁺ ; des pertes continues de K⁺, Mg²⁺ et PO₄³⁻ par diurèse osmotique ; une modification acido-basique pouvant abaisser le K⁺ sérique à mesure que le pH se normalise ; un risque d'arythmie pour K⁺ < 3,3 ou > 5,5.

Interventions

• Vérifier le K⁺ avant d'initier la perfusion d'insuline prescrite ; recontrôler toutes les 2 heures initialement, puis toutes les 4 heures une fois stable, selon le protocole de l'établissement.
• Maintenir une surveillance cardiaque continue selon le protocole de l'établissement ; documenter le tracé rythmique par quart de travail et lors de modifications électrolytiques.
• Évaluer les symptômes d'hypokaliémie : faiblesse musculaire, crampes des membres inférieurs, diminution des réflexes, iléus paralytique.
• Surveiller le Mg²⁺, le PO₄³⁻ et le Na⁺ corrigé selon la prescription médicale pendant la perfusion.
• Vérifier la diurèse adéquate (> 0,5 mL/kg/h) avant d'administrer la substitution en K⁺ prescrite.
• Suspendre la perfusion d'insuline prescrite si K⁺ < 3,3 mEq/L selon l'ADA 2024 et le protocole de l'établissement ; reprendre selon la prescription médicale après que la substitution prescrite a ramené le taux à ≥ 3,3.
• Administrer le KCl prescrit 20–30 mEq/L dans le soluté de maintenance lorsque K⁺ est entre 3,3 et 5,3 mEq/L avec une diurèse adéquate, selon les directives médicales.
• Administrer le KCl prescrit jusqu'à 40 mEq/L (voie centrale généralement préférable selon le protocole de l'établissement) lorsque K⁺ < 3,3 mEq/L.
• Administrer le sulfate de magnésium IV prescrit lorsque le Mg²⁺ descend en dessous des paramètres prescrits par le médecin.
• Administrer la substitution en phosphate prescrite uniquement sur prescription (généralement réservée à PO₄³⁻ < 1,0 mg/dL avec symptômes selon l'ADA 2024).
• Lorsque le patient est conscient, enseigner au patient et à sa famille les symptômes d'hypokaliémie (faiblesse, palpitations, fatigue) et d'hyperkaliémie.
• Éduquer sur les sources alimentaires de K⁺ et de Mg²⁺ (bananes, pommes de terre, légumes à feuilles vertes, noix) pour les soins après la sortie.
• Renforcer la poursuite de l'insuline pendant la maladie selon les recommandations médicales pour prévenir la récurrence des crises électrolytiques.
• Notifier le médecin pour K⁺ < 3,3 ou > 5,5, nouvelle arythmie ou modifications ECG (ondes T pointues, onde U, allongement du QT).
• Coordonner avec la pharmacie la substitution prescrite et vérifier la perfusion de K⁺ à débit limité (généralement max 10 mEq/h en voie périphérique, jusqu'à 20–40 mEq/h en voie centrale avec télémétrie continue selon le protocole de l'établissement). Nota : la concentration (mEq/L) × le débit (mL/h) détermine les mEq/h administrés.
• Escalader toute hypokaliémie symptomatique persistant malgré la substitution prescrite ; coordonner la pose d'un accès central et la télémétrie continue selon le protocole de l'établissement.

Résultat : Le K⁺ sérique est surveillé et rapporté dans les paramètres prescrits tout au long du traitement ; le rythme cardiaque est surveillé et toute modification est rapportée ; le Mg²⁺ et le PO₄³⁻ sont suivis et rapportés selon le protocole de l'établissement.

Diagnostic infirmier 3 : Altération endocrinienne

Altération endocrinienne liée à l'acidocétose diabétique (ACD) : hyperglycémie (≥ 250 mg/dL), acidose métabolique (pH < 7,30, HCO3 < 18 mEq/L, trou anionique > 12) et cétose (cétones sériques/urinaires) se manifestant par une carence absolue ou relative en insuline ; un excès d'hormones de contre-régulation (glucagon, cortisol, catécholamines) ; une gluconéogenèse et une glycogénolyse hépatiques ; un trou anionique > 10 mEq/L avec cétones positives ; une variabilité du schéma thérapeutique habituel (pompe à insuline, schéma basal/bolus ou inhibiteur du SGLT2).

Interventions

• Contrôler la glycémie capillaire au chevet toutes les heures pendant la perfusion d'insuline IV prescrite selon le protocole de l'établissement.
• Effectuer des évaluations neurologiques (GCS, céphalées, nouveaux vomissements, bradycardie avec hypertension) toutes les 1 à 2 heures selon le protocole de l'établissement, en particulier chez les patients de moins de 21 ans ou lors d'une correction rapide de la glycémie ou de l'osmolalité.
• Surveiller le trou anionique et l'HCO₃⁻ selon la prescription médicale pendant la perfusion.
• Suivre le β-hydroxybutyrate sérique ou capillaire selon la prescription médicale lorsque disponible.
• Revoir le schéma insulinique habituel et vérifier l'heure de la dernière injection à l'admission.
• Évaluer la cause déclenchante : symptômes infectieux, symptômes d'IDM, prise récente de corticoïdes, utilisation d'inhibiteurs du SGLT2.
• Administrer la perfusion d'insuline rapide prescrite à 0,1 unité/kg/h (ou 0,05 unité/kg/h pour une ACD légère ou une ACD euglycémique liée aux inhibiteurs du SGLT2 selon prescription médicale) après vérification du K⁺ selon le protocole de l'établissement.
• Soutenir la baisse glycémique prescrite de 50–75 mg/dL/h ; rapporter une baisse plus rapide afin que le médecin puisse ajuster la perfusion selon le protocole de l'établissement.
• Administrer les solutés contenant du D5 prescrits lorsque la glycémie descend en dessous de 250 mg/dL ; la perfusion d'insuline se poursuit généralement selon l'ADA 2024. Les protocoles pédiatriques ajoutent couramment le dextrose plus tôt (glycémie < 300 mg/dL) pour prévenir l'œdème cérébral — se référer au protocole institutionnel pédiatrique d'ACD.
• Maintenir la glycémie dans les paramètres prescrits (généralement 150–200 mg/dL) jusqu'à la fermeture du TA en ajustant le soluté contenant du dextrose prescrit, et non en arrêtant la perfusion.
• Coordonner le relais SC prescrit lorsque le médecin documente les critères de résolution (pH > 7,3, HCO₃⁻ > 18, TA ≤ 12, alimentation per os tolérée).
• Chevaucher l'insuline basale SC prescrite avec la perfusion IV d'insuline de 1 à 2 heures avant l'arrêt de la perfusion selon l'ADA 2024 et le protocole de l'établissement.
• Enseigner les règles des jours de maladie : continuer l'insuline pendant la maladie selon les recommandations médicales ; contrôler la glycémie et les cétones toutes les 2 à 4 heures ; utiliser des liquides sans sucre ; appeler le médecin pour des cétones en grande quantité ou des vomissements > 4 heures.
• Renforcer la technique : rotation des sites d'injection, dosage, seringue vs stylo vs pompe, et conservation de l'insuline.
• Éduquer sur l'utilisation du capteur de glucose en continu (CGC) et les seuils d'alarme lorsque le patient en est équipé.
• Remettre un plan d'action ACD écrit et une carte des règles de conduite en cas de maladie que le patient pourra conserver à domicile.
• Notifier le médecin dès la fermeture du TA afin que le relais SC prescrit puisse être initié et que la perfusion IV soit chevauchée selon le protocole de l'établissement.
• Coordonner la consultation avec l'éducateur en diabétologie et l'équipe d'endocrinologie avant la sortie selon le protocole de l'établissement.

Résultat : La glycémie horaire au chevet est documentée et les tendances sont rapportées dans les paramètres prescrits ; la glycémie est maintenue dans les paramètres prescrits (généralement 150–200 mg/dL) jusqu'à la fermeture du trou anionique ; l'évolution du trou anionique et de l'HCO₃⁻ sont surveillés et rapportés selon le protocole de l'établissement.

Diagnostic infirmier 4 : Risque infectieux

Risque infectieux lié à l'acidocétose diabétique (ACD) : hyperglycémie (≥ 250 mg/dL), acidose métabolique (pH < 7,30, HCO3 < 18 mEq/L, trou anionique > 12) et cétose (cétones sériques/urinaires) se manifestant par une hyperglycémie pouvant altérer la fonction des neutrophiles ; des dispositifs invasifs et une sonde vésicale généralement nécessaires au traitement ; une possible infection précipitante non diagnostiquée (infection urinaire, pneumonie, cellulite) ; une hyperleucocytose pouvant être liée au stress et masquer la source ; une plaie du pied diabétique ou une rupture de l'intégrité cutanée pouvant être une source d'infection.

Interventions

• Recueillir un historique ciblé à la recherche d'une source infectieuse : dysurie, toux, douleur abdominale, plaie du pied, intervention récente.
• Inspecter la peau, les espaces interdigitaux, le périnée et les sites de voies veineuses à l'admission et à chaque quart de travail.
• Surveiller la température toutes les 4 heures ; signaler toute nouvelle fièvre ou hypothermie.
• Suivre l'évolution des GB, du lactate et de la procalcitonine (lorsque disponible) au cours des 24 premières heures.
• Examiner l'analyse d'urine, la radiographie thoracique, les hémocultures et les urocultures réalisées à l'admission.
• Prélever les hémocultures, urocultures et (si indiqué) les cultures d'expectorations ou de plaies avant l'administration des antibiotiques prescrits lorsque c'est réalisable selon le protocole de l'établissement.
• Administrer les antibiotiques empiriques prescrits dans l'heure suivant la suspicion de sepsis selon la prescription médicale et le protocole de sepsis de l'établissement.
• Maintenir une technique stérile pour toutes les poses de voies, les changements de pansement et les soins de la sonde vésicale selon le protocole de l'établissement.
• Assurer des soins de bouche rigoureux toutes les 4 heures ; chlorhexidine buccale selon le protocole de prévention des PAVM de l'établissement en cas d'intubation.
• Repositionner et inspecter les points d'appui toutes les 2 heures ; décharger les points de pression selon le protocole de l'établissement.
• Enseigner l'inspection du pied, les soins cutanés quotidiens et la notification rapide au médecin pour toute nouvelle plaie.
• Éduquer sur le calendrier vaccinal selon les recommandations du CDC et de l'ACIP : grippe annuelle, antipneumococcique et rappels anti-COVID.
• Renforcer l'hygiène des mains et l'éviction des personnes malades dans la mesure du possible.
• Notifier le médecin pour toute nouvelle fièvre, élévation du lactate, hypotension malgré les solutés prescrits ou aggravation du taux de GB.
• Coordonner la consultation en maladies infectieuses selon le protocole de l'établissement pour les cas réfractaires ou les germes inhabituels.

Résultat : La température est surveillée et rapportée dans les paramètres prescrits ; les résultats des cultures sont examinés avec l'équipe médicale et les antibiotiques prescrits sont administrés comme indiqué ; l'évolution des GB est documentée et rapportée après la réanimation.

Diagnostic infirmier 5 : Déficit de connaissances

Déficit de connaissances lié à l'acidocétose diabétique (ACD) : hyperglycémie (≥ 250 mg/dL), acidose métabolique (pH < 7,30, HCO3 < 18 mEq/L, trou anionique > 12) et cétose (cétones sériques/urinaires) se manifestant par un premier épisode d'ACD dans le cadre d'un diabète nouvellement diagnostiqué ; des épisodes d'ACD récurrents — plus d'une hospitalisation en 12 mois ; le patient exprime une incertitude concernant le dosage de l'insuline pendant la maladie ; une idée reçue selon laquelle l'insuline doit être suspendue en cas d'arrêt de l'alimentation ; un niveau de littératie en santé limité ou une barrière linguistique.

Interventions

• Évaluer les connaissances de base en diabétologie, les épisodes antérieurs d'ACD et les capacités d'autogestion.
• Évaluer le niveau de littératie en santé, la langue préférée et la nécessité de recourir à des services d'interprétariat.
• Évaluer les déterminants sociaux : coût de l'insuline, transports, sécurité alimentaire, stabilité du logement.
• Identifier l'aidant principal ou la personne de soutien et l'inclure dans l'éducation avec le consentement du patient.
• Utiliser la méthode du retour d'information pour chaque concept clé (règles des jours de maladie, dosage, contrôle des cétones) selon le protocole de l'établissement.
• Remettre un plan de conduite lors des jours de maladie et une carte d'action ACD, rédigés dans la langue appropriée.
• Démontrer la préparation de l'insuline, les sites d'injection, l'utilisation du stylo injecteur et du lecteur glycémique ; demander au patient de reproduire les gestes selon le protocole de l'établissement.
• Coordonner la mise en relation avec les programmes d'aide aux patients des fabricants ou les options d'insuline à faible coût avant la sortie selon le processus de travail social de l'établissement.
• Règle n° 1 des jours de maladie : Continuer l'insuline basale selon les recommandations médicales même en cas d'arrêt de l'alimentation ; les ajustements de dose sont effectués avec le médecin, non de façon indépendante.
• Règle n° 2 des jours de maladie : Contrôler la glycémie toutes les 2 à 4 heures pendant la maladie ; contrôler les cétones lorsque la glycémie est supérieure à 240 mg/dL ou en présence de symptômes.
• Règle n° 3 des jours de maladie : Boire des liquides sans sucre (eau, bouillon, boisson light) pour maintenir l'hydratation.
• Règle n° 4 des jours de maladie : Appeler le médecin pour des cétones en grande ou moyenne quantité, des vomissements > 4 heures, une glycémie > 300 sur deux contrôles, ou une incapacité à tolérer les liquides.
• Éduquer sur les signes d'ACD nécessitant le 15 ou une consultation aux urgences : douleurs abdominales sévères, respiration rapide et profonde, confusion, haleine fruitée, vomissements avec hyperglycémie.
• Revoir les notions de facteur de correction et de comptage des glucides lorsque le patient est sous schéma basal/bolus.
• Enseigner la conservation correcte de l'insuline : réfrigérer les flacons non ouverts, conserver à température ambiante une fois entamés, et jeter selon la durée d'utilisation indiquée par le fabricant.
• Coordonner le suivi en endocrinologie et en éducation diabétologique dans les 7 à 14 jours suivant la sortie selon le protocole de l'établissement.
• Orienter vers le service social pour les problèmes d'accès à l'insuline, de transport ou d'insécurité alimentaire identifiés pendant l'hospitalisation.
• Documenter la réalisation du retour d'information et les lacunes de connaissances persistantes dans le résumé de sortie.

Résultat : Le patient verbalise les règles de conduite lors des jours de maladie avant la sortie lorsqu'il est prêt pour l'éducation ; le patient démontre la technique d'injection d'insuline et la surveillance glycémique selon le protocole de retour d'information de l'établissement ; le patient identifie les signes d'ACD et le moment où consulter en urgence.

L'acidocétose diabétique (ACD) est une crise hyperglycémique aiguë mettant en jeu le pronostic vital, définie par la triade hyperglycémie (≥ 250 mg/dL), acidose métabolique (pH < 7,30, HCO₃⁻ < 18 mEq/L, trou anionique > 12) et cétose. Historiquement une complication du diabète de type 1 (DT1), l'ACD est de plus en plus reconnue dans le DT2 et dans l'ACD euglycémique précipitée par les inhibiteurs du SGLT2. Les facteurs déclenchants courants comprennent l'infection (déclencheur le plus fréquent), l'omission ou l'insuffisance d'insuline, l'IDM aigu, la pancréatite, l'alcool, la grossesse et le diabète de novo. Sur le plan physiopathologique, une carence absolue ou relative en insuline associée à un excès d'hormones de contre-régulation (glucagon, catécholamines, cortisol, hormone de croissance) entraîne une lipolyse non freinée, libérant des acides gras libres (AGL) que le foie convertit en cétoacides (β-hydroxybutyrate, acétoacétate). L'acidose métabolique qui en résulte est partiellement compensée par la respiration de Kussmaul. L'hyperglycémie simultanée provoque une diurèse osmotique, entraînant une déplétion volumique sévère (déficit typique de 5 à 9 L) et des pertes importantes de Na⁺, K⁺, Mg²⁺ et phosphate. L'ACD se distingue de l'état hyperglycémique hyperosmolaire (EHH), qui se présente avec une glycémie plus élevée (> 600 mg/dL), une osmolalité plus élevée (> 320 mOsm/kg), une cétose minime et sans acidose significative (pH > 7,30, HCO₃⁻ > 18 mEq/L, cétonurie minime). Selon les Standards of Care de l'ADA 2024, le traitement est centré sur la réanimation hydrique, la perfusion IV d'insuline (sans bolus), le remplacement agressif du K⁺ et l'identification du facteur déclenchant ; les infirmières soutiennent ces thérapies prescrites par l'évaluation, l'administration selon la prescription, la surveillance et l'escalade conformément au protocole de l'établissement.

• Baisse glycémique (prescrite) : 50–75 mg/dL/h ; ajouter du dextrose lorsque < 250
• Solutés initiaux (prescrits) : NS 15–20 mL/kg la première heure
• Perfusion d'insuline (prescrite) : 0,1 unité/kg/h après vérification du K⁺
• Substitution en K⁺ : Généralement débutée lorsque K⁺ < 5,3 avec diurèse adéquate
• Bicarbonate (prescrit) : Généralement réservé pour pH < 6,9

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier.
• American Diabetes Association. (2024). Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care, 47(Suppl. 1), S1–S322.
• Kitabchi, A. E., Umpierrez, G. E., Miles, J. M., & Fisher, J. N. (2009). Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care, 32(7), 1335–1343.
• Umpierrez, G., & Korytkowski, M. (2016). Diabetic emergencies — ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia. Nature Reviews Endocrinology, 12(4), 222–232.