Plan de soins infirmiers pour l'acidocétose diabétique (ACD)

Diagnostic infirmier 1 : Déficit de volume liquidien

Déficit de volume liquidien lié à l’acidocétose diabétique (ACD) : hyperglycémie (≥ 200 mg/dL ou diabète connu), acidose métabolique (pH < 7.30, HCO3 < 18 mEq/L, trou anionique > 12) et cétose (corps cétoniques sériques/urinaires), se manifestant par une hyperglycémie (≥ 250 mg/dL) avec diurèse osmotique ; tachycardie (FC > 110) et hypotension orthostatique ; muqueuses sèches, turgescence cutanée diminuée, yeux enfoncés ; débit urinaire < 0.5 mL/kg/h ; perte de poids > 5 % par rapport à la valeur de référence.

Interventions

• Obtenir le poids initial et effectuer une pesée quotidienne sur la même balance, à la même heure et avec les mêmes vêtements lorsque l’état clinique le permet.
• Surveiller les signes vitaux (FC, PA, PAM) à des intervalles adaptés à la gravité clinique et au protocole de l’établissement ; documenter leur évolution.
• Évaluer la turgescence cutanée, les muqueuses, l’humidité axillaire et le temps de recoloration capillaire à des intervalles adaptés à la gravité.
• Assurer une surveillance horaire stricte des entrées et sorties ; calculer le bilan net cumulé selon le protocole de l’établissement.
• Surveiller l’osmolalité sérique, le Na⁺, l’azote uréique et la créatinine selon prescription médicale pendant la phase cardiopulmonaire du remplissage.
• Insérer une sonde vésicale pour mesurer la diurèse horaire selon prescription médicale chez les patients instables ou obnubilés.
• Administrer le NaCl 0,9 % 15–20 mL/kg prescrit durant la première heure et poursuivre le cristalloïde prescrit selon les directives du prescripteur et le protocole de l’établissement.
• Administrer le NaCl 0,45 % prescrit au débit indiqué par le prescripteur lorsque la volémie est restaurée et que le Na⁺ corrigé est normal ou élevé.
• Administrer le soluté d’entretien contenant du D5 prescrit lorsque la glycémie au lit du patient descend sous 250 mg/dL.
• Mettre en place deux voies veineuses périphériques de gros calibre (16–18 G) ; aider à la mise en place d’un abord central lorsqu’elle est prescrite en cas d’instabilité hémodynamique.
• Surélever la tête du lit à 30° en l’absence de contre-indication ; éviter la position de Trendelenburg.
• Lorsque le patient est éveillé, lui enseigner, ainsi qu’à sa famille, les signes de déshydratation (soif, vertiges, bouche sèche, faible diurèse) et le moment où consulter précocement.
• Enseigner les règles des jours de maladie : poursuivre l’insuline pendant la maladie conformément aux directives du prescripteur, contrôler la glycémie et les corps cétoniques toutes les 4 heures et utiliser des liquides sans sucre.
• Enseigner au patient et à sa famille l’importance de transporter les médicaments hypoglycémiants ainsi qu’une identification médicale indiquant le diabète pour les intervenants d’urgence.
• Informer le prescripteur en cas de diurèse < 0.5 mL/kg/h pendant 2 heures consécutives, de PAM persistante inférieure aux paramètres prescrits ou d’élévation du lactate malgré le remplissage prescrit.
• Coordonner le transfert en réanimation ou en unité de soins intermédiaires selon le protocole ACD de l’établissement pour la poursuite de la gestion de la perfusion.

Résultat attendu : Les indicateurs de perfusion sont surveillés et signalés dans les paramètres prescrits (PAM, FC) ; la diurèse est surveillée et signalée selon le protocole de l’établissement ; les muqueuses et le temps de recoloration capillaire sont évalués et les résultats documentés.

Diagnostic infirmier 2 : Déséquilibre électrolytique

Déséquilibre électrolytique lié à l’acidocétose diabétique (ACD) : hyperglycémie (≥ 200 mg/dL ou diabète connu), acidose métabolique (pH < 7.30, HCO3 < 18 mEq/L, trou anionique > 12) et cétose (corps cétoniques sériques/urinaires), se manifestant par un déficit potassique corporel total (3–5 mEq/kg) masqué par l’acidose ; l’insulinothérapie entraînera le déplacement du K⁺ vers le compartiment intracellulaire ; diurèse osmotique persistante avec pertes de K⁺, Mg²⁺ et PO₄³⁻ ; le déplacement acido-basique peut diminuer le K⁺ sérique lors de la normalisation du pH ; risque d’arythmie avec un K⁺ < 3.3 ou > 5.5.

Interventions

• Vérifier le K⁺ avant d’instaurer la perfusion d’insuline prescrite ; contrôler de nouveau toutes les 2 heures au début, puis q4h une fois stable, selon le protocole de l’établissement.
• Assurer une surveillance cardiaque continue selon le protocole de l’établissement ; documenter une bande de rythme à chaque poste et lors des modifications électrolytiques.
• Rechercher les symptômes d’hypokaliémie : faiblesse musculaire, crampes des jambes, diminution des réflexes, iléus paralytique.
• Surveiller le Mg²⁺, le PO₄³⁻ et le Na⁺ corrigé selon prescription médicale pendant la perfusion.
• Vérifier une diurèse adéquate (> 0.5 mL/kg/h) avant d’administrer le remplacement du K⁺ prescrit.
• Suspendre la perfusion d’insuline prescrite si le K⁺ < 3.5 mEq/L, conformément à l’ADA 2024 et au protocole de l’établissement ; reprendre selon prescription après que le remplacement prescrit a augmenté la valeur au-dessus de 3.5.
• Administrer le KCl prescrit à 20–30 mEq/L dans le soluté d’entretien lorsque le K⁺ est de 3.5–5.0 mEq/L avec une diurèse adéquate, selon les directives du prescripteur.
• Administrer le remplacement potassique IV prescrit, généralement commencé à 10 mEq/h selon l’ADA 2024, une voie centrale étant généralement privilégiée pour les concentrations plus élevées selon le protocole de l’établissement, lorsque le K⁺ < 3.5 mEq/L.
• Administrer le sulfate de magnésium IV prescrit lorsque le Mg²⁺ devient inférieur aux paramètres prescrits par le prescripteur.
• Administrer le remplacement du phosphate prescrit uniquement lorsqu’il est prescrit, généralement réservé à l’hypophosphatémie sévère associée à une faiblesse musculaire ou à une atteinte cardiaque ou respiratoire selon les recommandations consensuelles de l’ADA.
• Lorsque le patient est éveillé, lui enseigner, ainsi qu’à sa famille, les symptômes de l’hypokaliémie (faiblesse, palpitations, fatigue) et de l’hyperkaliémie.
• Enseigner les sources alimentaires de K⁺ et de Mg²⁺ (bananes, pommes de terre, légumes à feuilles vertes, noix) pour les soins après la sortie.
• Renforcer la poursuite de l’insuline pendant la maladie conformément aux directives du prescripteur afin de prévenir les crises électrolytiques récurrentes.
• Informer le prescripteur en cas de K⁺ < 3.5 ou > 5.5, de nouvelle arythmie ou de modifications de l’ECG (ondes T pointues, onde U, QT prolongé).
• Coordonner avec la pharmacie le remplacement prescrit et vérifier la perfusion de K⁺ à débit limité, généralement au maximum 10 mEq/h par voie périphérique, jusqu’à 20–40 mEq/h par voie centrale avec télémétrie continue selon le protocole de l’établissement. Remarque : la concentration (mEq/L) × le débit (mL/h) détermine la quantité délivrée en mEq/h.
• Escalader, c’est-à-dire informer le prescripteur ou activer l’équipe de réponse rapide, en cas d’hypokaliémie symptomatique persistante malgré le remplacement prescrit ; coordonner l’abord central et la télémétrie continue selon le protocole de l’établissement.

Résultat attendu : Le K⁺ sérique est surveillé et signalé dans les paramètres prescrits pendant tout le traitement ; le rythme cardiaque est surveillé et toute modification est signalée ; le Mg²⁺ et le PO₄³⁻ sont suivis et signalés selon le protocole de l’établissement.

Diagnostic infirmier 3 : Altération endocrinienne

Altération endocrinienne liée à l’acidocétose diabétique (ACD) : hyperglycémie (≥ 200 mg/dL ou diabète connu), acidose métabolique (pH < 7.30, HCO3 < 18 mEq/L, trou anionique > 12) et cétose (corps cétoniques sériques/urinaires), se manifestant par un déficit absolu ou relatif en insuline ; un excès d’hormones de contre-régulation (glucagon, cortisol, catécholamines) ; une néoglucogenèse et une glycogénolyse hépatiques ; un trou anionique > 10 mEq/L avec corps cétoniques positifs ; une variabilité du traitement à domicile (pompe à insuline, schéma basal-bolus ou inhibiteur des SGLT2).

Interventions

• Contrôler la glycémie capillaire au lit du patient toutes les heures pendant la perfusion d’insuline IV prescrite, selon le protocole de l’établissement.
• Effectuer des contrôles neurologiques (GCS, céphalées, nouveaux vomissements, bradycardie avec hypertension) toutes les 1–2 heures selon le protocole de l’établissement, particulièrement chez les patients âgés de moins de 21 ans ou en cas de correction rapide de la glycémie ou de l’osmolalité.
• Surveiller le trou anionique et le HCO₃⁻ selon prescription médicale pendant la perfusion.
• Suivre le β-hydroxybutyrate sérique ou capillaire selon prescription médicale lorsqu’il est disponible.
• Examiner le schéma d’insuline à domicile et vérifier l’heure de la dernière dose à l’admission.
• Rechercher un facteur déclenchant : symptômes infectieux, symptômes d’infarctus du myocarde, utilisation récente de corticoïdes, utilisation d’un inhibiteur des SGLT2.
• Administrer la perfusion d’insuline ordinaire prescrite à 0.1 unité/kg/h, généralement réduite à 0.05 unité/kg/h selon prescription lorsque la glycémie descend sous 250 mg/dL, après vérification du K⁺ conformément au protocole de l’établissement.
• Accompagner la diminution prescrite de la glycémie de 50–75 mg/dL/h ; signaler une diminution plus rapide afin que le prescripteur puisse ajuster la perfusion selon le protocole de l’établissement.
• Administrer les solutés contenant du D5 prescrits lorsque la glycémie descend sous 250 mg/dL ; la perfusion d’insuline est généralement poursuivie à débit réduit (0.05 unité/kg/h) selon l’ADA 2024. Les protocoles pédiatriques ajoutent couramment du dextrose plus tôt (glycémie < 300 mg/dL) pour contribuer à prévenir l’œdème cérébral. Se référer au protocole institutionnel pédiatrique de l’ACD.
• Maintenir la glycémie dans les paramètres prescrits, généralement 150–200 mg/dL, jusqu’à résolution de l’ACD en ajustant le soluté contenant du dextrose prescrit, et non en arrêtant la perfusion.
• Coordonner la transition SC prescrite lorsque le prescripteur documente les critères de résolution (β-hydroxybutyrate < 0.6 mmol/L avec pH veineux ≥ 7.3 ou HCO₃⁻ ≥ 18 mEq/L et tolérance de l’alimentation orale).
• Faire chevaucher l’insuline basale SC prescrite avec la perfusion IV pendant 1–2 heures avant l’arrêt, conformément à l’ADA 2024 et au protocole de l’établissement.
• Enseigner les règles des jours de maladie : poursuivre l’insuline pendant la maladie conformément aux directives du prescripteur ; contrôler la glycémie et les corps cétoniques toutes les 2–4 heures ; utiliser des liquides sans sucre ; appeler le prescripteur en cas de corps cétoniques importants ou de vomissements > 4 heures.
• Renforcer la technique : rotation des sites d’injection, posologie, utilisation d’une seringue, d’un stylo ou d’une pompe, et conservation de l’insuline.
• Informer sur l’utilisation du système de surveillance continue du glucose (CGM) et les seuils d’alarme lorsque le patient en possède un.
• Fournir un plan d’action écrit contre l’ACD et une carte des jours de maladie que le patient peut conserver à domicile.
• Renforcer le plan du prescripteur concernant les inhibiteurs des SGLT2 (par exemple empagliflozine, dapagliflozine, canagliflozine) : ceux-ci sont arrêtés à l’admission et ne sont généralement pas repris après une ACD ; le patient ne doit donc pas en reprendre un sans directive du prescripteur.
• Informer le prescripteur une fois les critères de résolution remplis afin que la transition SC prescrite puisse être instaurée et que la perfusion IV soit chevauchée selon le protocole de l’établissement.
• Coordonner une consultation avec l’éducateur en diabétologie et l’endocrinologie avant la sortie selon le protocole de l’établissement.

Résultat attendu : La glycémie horaire au lit du patient est documentée et son évolution est signalée dans les paramètres prescrits ; la glycémie est maintenue dans les paramètres prescrits, généralement 150–200 mg/dL, jusqu’à résolution de l’ACD ; l’évolution du trou anionique et du HCO₃⁻ est surveillée et signalée selon le protocole de l’établissement.

Diagnostic infirmier 4 : Risque d’infection

Risque d’infection lié à l’acidocétose diabétique (ACD) : hyperglycémie (≥ 200 mg/dL ou diabète connu), acidose métabolique (pH < 7.30, HCO3 < 18 mEq/L, trou anionique > 12) et cétose (corps cétoniques sériques/urinaires), se manifestant par le fait que l’hyperglycémie peut altérer la fonction des neutrophiles ; des voies intravasculaires et une sonde vésicale sont généralement nécessaires au traitement ; une infection déclenchante non diagnostiquée est possible (infection urinaire, pneumonie, cellulite) ; l’hyperleucocytose peut être liée au stress et masquer la source ; un ulcère du pied diabétique ou une altération cutanée peut constituer une source d’infection.

Interventions

• Recueillir des informations ciblées sur la source infectieuse : dysurie, toux, douleur abdominale, plaie du pied, intervention récente.
• Inspecter la peau, les espaces interdigitaux, le périnée et les sites de perfusion à l’admission et à chaque poste.
• Surveiller la température toutes les 4 heures ; signaler toute nouvelle fièvre ou hypothermie.
• Suivre les leucocytes, le lactate et la procalcitonine, lorsqu’elle est disponible, au cours des 24 premières heures.
• Examiner l’analyse d’urines, la radiographie thoracique et les hémocultures et urocultures réalisées à l’admission.
• Prélever des hémocultures, urocultures et, lorsque cela est indiqué, des cultures d’expectorations ou de plaie avant l’administration des antibiotiques prescrits lorsque cela est possible selon le protocole de l’établissement.
• Administrer les antibiotiques probabilistes prescrits dans l’heure suivant la suspicion de sepsis, selon la prescription médicale et le protocole de l’établissement relatif au sepsis.
• Maintenir une technique stérile lors de toutes les poses de voies, des changements de pansement et des soins de sonde vésicale selon le protocole de l’établissement.
• Effectuer des soins bucco-dentaires méticuleux toutes les 4 heures, y compris le brossage des dents selon le protocole de prévention de la PAVM de l’établissement en cas d’intubation.
• Changer la position du patient et inspecter la peau des zones déclives toutes les 2 heures ; décharger les points de pression selon le protocole de l’établissement.
• Enseigner l’inspection des pieds, l’examen cutané quotidien et la notification rapide au prescripteur de toute nouvelle plaie.
• Informer sur le calendrier vaccinal selon les recommandations des CDC et de l’ACIP : grippe annuelle, vaccination antipneumococcique et rappels contre la COVID.
• Renforcer l’hygiène des mains et l’évitement des contacts avec des personnes malades lorsque cela est possible.
• Informer le prescripteur en cas de nouvelle fièvre, d’élévation du lactate, d’hypotension malgré les solutés prescrits ou d’aggravation de la leucocytose.
• Coordonner une consultation en infectiologie selon le protocole de l’établissement en cas de formes réfractaires ou de germes inhabituels.

Résultat attendu : La température est surveillée et signalée dans les paramètres prescrits ; les résultats des cultures sont examinés avec l’équipe médicale et les antibiotiques prescrits sont administrés selon les directives ; l’évolution des leucocytes est documentée et signalée après le remplissage.

Diagnostic infirmier 5 : Déficit de connaissances

Déficit de connaissances lié à l’acidocétose diabétique (ACD) : hyperglycémie (≥ 200 mg/dL ou diabète connu), acidose métabolique (pH < 7.30, HCO3 < 18 mEq/L, trou anionique > 12) et cétose (corps cétoniques sériques/urinaires), se manifestant par un premier épisode d’ACD dans le cadre d’un diabète nouvellement diagnostiqué ; une ACD récurrente, c’est-à-dire plus d’une admission en 12 mois ; le patient exprime une incertitude concernant la posologie de l’insuline pendant la maladie ; une idée fausse selon laquelle l’insuline doit être suspendue lorsque le patient ne mange pas ; une littératie en santé limitée ou une barrière linguistique.

Interventions

• Évaluer les connaissances initiales sur le diabète, les épisodes antérieurs d’ACD et la capacité d’autogestion.
• Évaluer la littératie en santé, la préférence linguistique et le besoin de services d’interprétation.
• Évaluer les déterminants sociaux : coût de l’insuline, transport, sécurité alimentaire, stabilité du logement.
• Identifier l’aidant principal ou la personne de soutien et l’inclure dans l’enseignement avec l’accord du patient.
• Utiliser la méthode de reformulation par le patient pour chaque notion essentielle (règles des jours de maladie, posologie, contrôles des corps cétoniques) selon le protocole de l’établissement.
• Fournir un plan écrit des jours de maladie et une carte d’action contre l’ACD adaptés à la langue du patient.
• Démontrer le prélèvement de l’insuline, les sites d’injection, l’utilisation du stylo et le fonctionnement du lecteur de glycémie ; demander au patient de refaire la démonstration selon le protocole de l’établissement.
• Coordonner l’accès aux programmes d’aide des fabricants ou aux options d’insuline à bas coût avant la sortie selon le circuit du service social de l’établissement.
• Règle des jours de maladie n° 1 : Poursuivre l’insuline basale conformément aux directives du prescripteur, même lorsque le patient ne mange pas ; les modifications de dose sont décidées avec le prescripteur, et non de manière autonome.
• Règle des jours de maladie n° 2 : Contrôler la glycémie toutes les 2–4 heures pendant la maladie ; contrôler les corps cétoniques lorsque la glycémie est supérieure à 240 mg/dL ou en présence de symptômes.
• Règle des jours de maladie n° 3 : Boire des liquides sans sucre (eau, bouillon, soda light) pour favoriser l’hydratation.
• Règle des jours de maladie n° 4 : Appeler le prescripteur en cas de corps cétoniques importants ou modérés, de vomissements > 4 heures, de glycémie > 300 lors de deux contrôles ou d’impossibilité de conserver les liquides.
• Enseigner les signes d’alerte de l’ACD nécessitant un appel au 911 ou une évaluation aux urgences : douleur abdominale intense, respiration rapide et profonde, confusion, haleine fruitée, vomissements associés à une glycémie élevée.
• Revoir les bases du facteur de correction et du comptage des glucides lorsque le patient suit un schéma basal-bolus.
• Enseigner la conservation correcte de l’insuline : réfrigérer les flacons non ouverts, conserver à température ambiante une fois utilisés et jeter après la durée d’utilisation indiquée par le fabricant.
• Coordonner le suivi en endocrinologie et avec l’éducateur en diabétologie dans les 7–14 jours suivant la sortie selon le protocole de l’établissement.
• Orienter vers le service social pour les problèmes d’accessibilité financière de l’insuline, de transport ou d’insécurité alimentaire identifiés pendant l’hospitalisation.
• Documenter dans le résumé de sortie la réalisation de la reformulation par le patient et les lacunes persistantes en matière de connaissances.

Résultat attendu : Le patient énonce les règles des jours de maladie avant la sortie lorsqu’il est prêt à recevoir l’enseignement ; le patient démontre la technique d’injection d’insuline et la surveillance de la glycémie selon le protocole de reformulation par le patient de l’établissement ; le patient identifie les signes d’ACD et sait quand consulter en urgence.

L’acidocétose diabétique (ACD) est une crise hyperglycémique aiguë mettant en jeu le pronostic vital, définie par la triade suivante : hyperglycémie (≥ 200 mg/dL, ou diabète connu quelle que soit la glycémie), acidose métabolique (pH < 7.30, HCO₃⁻ < 18 mEq/L, trou anionique > 12) et cétose. Historiquement complication du diabète de type 1 (DT1), l’ACD est de plus en plus reconnue dans le DT2 ainsi que sous forme d’ACD euglycémique précipitée par les inhibiteurs des SGLT2. Les facteurs déclenchants fréquents comprennent l’infection (le facteur le plus fréquent), l’omission ou l’insuffisance d’insuline, l’infarctus aigu du myocarde, la pancréatite, l’alcool, la grossesse et un diabète nouvellement diagnostiqué.

Sur le plan physiopathologique, un déficit absolu ou relatif en insuline, associé à un excès d’hormones de contre-régulation (glucagon, catécholamines, cortisol, hormone de croissance), entraîne une lipolyse non contrôlée, libérant des acides gras libres (AGL) que le foie convertit en corps cétoniques (β-hydroxybutyrate, acétoacétate). L’acidose métabolique qui en résulte est partiellement compensée par des respirations de Kussmaul. L’hyperglycémie simultanée provoque une diurèse osmotique, entraînant une déplétion volémique sévère (déficit typique de 5–9 L) et d’importantes pertes de Na⁺, K⁺, Mg²⁺ et phosphate.

L’ACD se distingue de l’état hyperosmolaire hyperglycémique (EHH), qui se manifeste par une glycémie plus élevée (> 600 mg/dL), une osmolalité plus élevée (> 320 mOsm/kg), une cétose minime et l’absence d’acidose significative (pH > 7.30, HCO₃⁻ > 18 mEq/L, cétonurie minime). Selon le rapport de consensus 2024 de l’ADA sur les crises hyperglycémiques, le traitement repose sur le remplissage vasculaire, la perfusion continue d’insuline IV, le remplacement énergique du K⁺ et l’identification du facteur déclenchant ; les infirmiers contribuent à ces traitements prescrits par l’évaluation, l’administration selon prescription, la surveillance et l’escalade, c’est-à-dire l’information du prescripteur ou l’activation de l’équipe de réponse rapide, conformément au protocole de l’établissement.

• Diminution de la glycémie (prescrite) : 50–75 mg/dL/h ; ajouter du dextrose lorsque < 250
• Solutés initiaux (prescrits) : NaCl 0,9 % 15–20 mL/kg durant la première heure
• Perfusion d’insuline (prescrite) : 0.1 unité/kg/h après contrôle du K⁺
• Remplacement du K⁺ : généralement commencé lorsque le K⁺ < 5.0 avec une diurèse adéquate
• Bicarbonate (prescrit) : généralement réservé au pH < 7.0

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (dir.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13e éd.). Elsevier.
• Umpierrez, G. E., Davis, G. M., ElSayed, N. A., Fadini, G. P., Galindo, R. J., Hirsch, I. B., Klonoff, D. C., McCoy, R. G., Misra, S., Gabbay, R. A., Bannuru, R. R., & Dhatariya, K. K. (2024). Hyperglycemic crises in adults with diabetes: A consensus report. Diabetes Care, 47(8), 1257–1275. https://doi.org/10.2337/dci24-0032
• Kitabchi, A. E., Umpierrez, G. E., Miles, J. M., & Fisher, J. N. (2009). Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care, 32(7), 1335–1343. https://doi.org/10.2337/dc09-9032
• Umpierrez, G., & Korytkowski, M. (2016). Diabetic emergencies — ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia. Nature Reviews Endocrinology, 12(4), 222–232. https://doi.org/10.1038/nrendo.2016.15