Plan de soins infirmiers : Hypernatrémie

Diagnostic infirmier 1 : Déficit de volume liquidien

Déficit de volume liquidien lié à une hypernatrémie : Na sérique > 145 mEq/L ; sévère > 160 mEq/L, se manifestant par un Na⁺ sérique > 145 mEq/L (sévère > 160) ; diurèse < 0.5 mL/kg/h ; muqueuses sèches, diminution de la turgescence cutanée ; hypotension (PAS < 90) ou chute orthostatique ; tachycardie et pouls périphériques faibles.

Interventions

• Surveiller le Na⁺ sérique à l’intervalle prescrit (généralement q4–6h pendant la correction active) et documenter son évolution.
• Documenter le calcul du déficit en eau libre lorsqu’il est prescrit (FWD = TBW × kg × [Na/140 − 1] ; TBW = 0.6 hommes/enfants, 0.5 femmes / hommes âgés, 0.45 femmes âgées), conformément au protocole de l’établissement.
• Consigner strictement les entrées et sorties toutes les heures ; signaler une diurèse < 0.5 mL/kg/h pendant 2 heures consécutives, ou une augmentation soudaine d’urines diluées pouvant évoquer un DI, les protocoles de l’établissement utilisant généralement > 250 à 300 mL/h pendant 2 à 3 heures consécutives avec un poids spécifique urinaire < 1.005.
• Évaluer les signes vitaux à des intervalles adaptés à la gravité clinique et au protocole de l’établissement ; noter la tachycardie, l’hypotension et les modifications orthostatiques.
• Inspecter les muqueuses, la turgescence cutanée, le temps de recoloration capillaire et l’humidité axillaire à chaque poste.
• Surveiller l’azote uréique sanguin, la créatinine, la glycémie, l’osmolalité urinaire et le poids spécifique urinaire sur prescription médicale.
• Mesurer le poids quotidiennement à la même heure, sur la même balance et avec les mêmes vêtements lorsque l’état clinique le permet.
• Administrer d’abord le bolus de NS prescrit en cas de choc hypovolémique (PAS < 90, PAM < 65) avant de passer à un soluté hypotonique, sur prescription médicale et conformément au protocole de l’établissement.
• Administrer le soluté hypotonique prescrit (NaCl à 0.45 % ou D₅W) au débit prescrit afin de maintenir la correction dans la trajectoire prescrite (généralement ≤ 10–12 mEq/L/24h dans les cas chroniques).
• Proposer de l’eau libre par voie orale lorsque le patient est éveillé et capable d’avaler sans danger ; l’eau orale ou entérale est généralement privilégiée par rapport à la voie IV lorsque cela est possible.
• Assurer fréquemment les soins de bouche et appliquer un baume à lèvres ; proposer des glaçons sur prescription médicale si la voie orale est limitée.
• Informer le patient et sa famille de l’importance d’un apport hydrique régulier, en particulier chez les personnes âgées ou atteintes de troubles cognitifs qui peuvent ne pas ressentir la soif.
• Expliquer la surveillance quotidienne du poids à domicile et le signalement au médecin de pertes > 2 lb/jour.
• Enseigner aux aidants en établissement de soins de longue durée ou à domicile à proposer des liquides selon un horaire plutôt que d’attendre une demande du patient.
• Notifier le médecin en cas de baisse du Na⁺ > 12 mEq/L en 24 h, de diurèse < 0.5 mL/kg/h pendant 2 heures consécutives ou de PAS < 90 mmHg.
• Coordonner une consultation en néphrologie et/ou en endocrinologie sur prescription médicale en cas d’hypernatrémie réfractaire ou de suspicion de DI.

Résultat : l’évolution du Na⁺ sérique est surveillée et signalée dans les paramètres prescrits (généralement ≤ 10–12 mEq/L/24h dans les cas chroniques) ; la diurèse est surveillée et signalée dans les paramètres prescrits ; l’état des muqueuses et la turgescence cutanée sont évalués et les modifications sont signalées.

Diagnostic infirmier 2 : Risque de traumatisme

Risque de traumatisme lié à une hypernatrémie : Na sérique > 145 mEq/L ; sévère > 160 mEq/L, se manifestant par une altération de l’état mental due à la déshydratation cellulaire ; Na⁺ sérique > 160 mEq/L, plage sévère ; antécédents de convulsions ou nouvelle activité convulsive ; faiblesse généralisée et démarche instable ; risque d’hémorragie intracérébrale due à la rétraction cérébrale.

Interventions

• Effectuer des évaluations neurologiques, notamment niveau de conscience, orientation, pupilles et force motrice, à des intervalles adaptés à la gravité clinique (généralement toutes les 2 heures pendant la correction active), conformément au protocole de l’établissement.
• Utiliser un outil validé d’évaluation du risque de chute (Morse, Hendrich II) à l’admission et conformément au protocole de l’établissement.
• Surveiller les signes annonciateurs de convulsions : fasciculations focales, aura, modification brutale du comportement.
• Évaluer la présence de céphalées, vomissements, léthargie ou confusion nouvelle pendant la correction.
• Maintenir le lit en position basse, relever les barrières selon le protocole de l’établissement, laisser la sonnette à portée de main et activer l’alarme du lit.
• Mettre en œuvre les précautions contre les convulsions conformément au protocole de l’établissement : barrières rembourrées, aspiration orale au chevet, oxygène au chevet, pas de prise de température par voie orale.
• Assister le patient lors des transferts et de la marche tant que l’état neurologique et hémodynamique est instable.
• Regrouper les soins infirmiers et réduire les stimuli, notamment la lumière et le bruit, en cas de suspicion d’irritabilité cérébrale.
• Réorienter fréquemment le patient et fournir un environnement calme et bien éclairé avec des objets familiers.
• Expliquer au patient et à sa famille l’utilisation de la sonnette et la nécessité de demander de l’aide plutôt que de marcher seul.
• Informer la famille des premiers secours en cas de convulsion : protéger la tête, ne pas immobiliser, chronométrer l’épisode, tourner le patient sur le côté après la crise.
• Enseigner au patient et à sa famille de signaler immédiatement toute nouvelle céphalée, modification de la vision, vomissement ou faiblesse soudaine.
• Notifier rapidement le médecin en cas de nouvelle activité convulsive, de modification neurologique focale ou de détérioration rapide du niveau de conscience.
• Coordonner une consultation neurologique sur prescription médicale en cas de convulsions d’apparition récente ou de déclin neurologique inexpliqué.
• Vérifier qu’une benzodiazépine de secours, lorazépam ou midazolam, est disponible conformément au protocole de l’établissement ; l’administrer sur prescription en cas de convulsion.

Résultat : le patient ne présente aucune chute pendant l’hospitalisation ; l’activité convulsive est surveillée et contrôlée par les interventions prescrites lorsqu’elle survient ; l’examen neurologique est surveillé ; tout nouveau déficit focal est signalé rapidement.

Diagnostic infirmier 3 : Confusion

Confusion liée à une hypernatrémie : Na sérique > 145 mEq/L ; sévère > 160 mEq/L, se manifestant par une déshydratation cellulaire du système nerveux central ; Na⁺ sérique > 150 mEq/L ; désorientation dans le temps, l’espace ou vis-à-vis des personnes ; léthargie alternant avec irritabilité ; nouvelle incapacité à suivre les consignes.

Interventions

• Évaluer l’orientation, l’attention et la mémoire à des intervalles adaptés à la gravité clinique (généralement toutes les 2–4 heures) ; documenter l’état de référence fourni par la famille.
• Utiliser à chaque poste un outil validé de dépistage du delirium (CAM, CAM-ICU), conformément au protocole de l’établissement.
• Identifier et documenter les facteurs réversibles : douleur, infection, médicaments, privation de sommeil, déficit sensoriel.
• Suivre le Na⁺ sérique, la glycémie et la fonction rénale sur prescription médicale.
• Réorienter fréquemment : horloge, calendrier, nom, lieu, motif de l’hospitalisation.
• Maintenir les appareils auditifs, les lunettes et les prothèses dentaires en place lorsque le patient est éveillé.
• Fournir une chambre calme et bien éclairée pendant la journée et un environnement tamisé et peu stimulant la nuit.
• Réduire au minimum les contentions, les lignes et les dispositifs de liaison non nécessaires, conformément au protocole de l’établissement.
• Encourager la présence de la famille au chevet conformément à la politique de l’établissement.
• Favoriser la mobilité sur prescription et selon la tolérance ; asseoir le patient pour les repas et l’accompagner lors de la marche.
• Expliquer à la famille que la confusion aiguë est généralement réversible lorsque la cause sous-jacente est corrigée.
• Montrer à la famille des techniques simples de réorientation et lui expliquer comment éviter de contredire les idées délirantes.
• Enseigner au patient, lorsqu’il le peut, et à sa famille l’importance de l’apport hydrique et du suivi pour prévenir les récidives.
• Notifier le médecin en cas de nouvelle modification neurologique focale, d’aggravation soudaine de la confusion ou de refus de boire ou de manger.
• Coordonner avec la pharmacie et l’équipe médicale la revue de la liste des médicaments à potentiel délirigène, notamment les anticholinergiques, les benzodiazépines et les opioïdes.

Résultat : le patient retrouve son niveau d’orientation habituel dans la mesure permise par son état clinique ; il suit correctement des consignes simples ; son comportement est surveillé ; l’agitation est prise en charge par les interventions prescrites.

Diagnostic infirmier 4 : Déficit de connaissances

Déficit de connaissances lié à une hypernatrémie : Na sérique > 145 mEq/L ; sévère > 160 mEq/L, se manifestant par un nouveau diagnostic de diabète insipide ou d’hypernatrémie chronique ; le patient ou l’aidant verbalise un manque de compréhension ; incapacité à décrire les symptômes nécessitant de prévenir le médecin ; manque de compréhension des besoins en matière d’apport hydrique ; exposition antérieure limitée à la DDAVP ou aux médicaments apparentés.

Interventions

• Évaluer les connaissances actuelles sur l’hypernatrémie, le DI et le plan thérapeutique prescrit.
• Identifier les préférences d’apprentissage, notamment oral, écrit, vidéo ou démonstration, ainsi que les besoins linguistiques.
• Évaluer les obstacles : troubles cognitifs, faible niveau de littératie, contraintes financières, disponibilité des aidants.
• Utiliser la méthode de reformulation par le patient pour confirmer la compréhension après chaque point majeur d’enseignement.
• Fournir des documents éducatifs écrits adaptés au niveau de lecture, généralement ciblé entre la 5e et la 6e année.
• Démontrer la technique d’administration prescrite de la DDAVP, intranasale ou SC, lorsqu’elle est prescrite ; demander au patient ou à l’aidant de reproduire la démonstration.
• Apprendre au patient à suivre le poids quotidien, la diurèse ou la fréquence des mictions et l’apport hydrique.
• Coordonner avec le diététicien lorsqu’un régime hyposodé est prescrit.
• Expliquer en termes simples la différence entre le DI central et le DI néphrogénique lorsque cela est pertinent.
• Enseigner les symptômes nécessitant de contacter le médecin le jour même : soif croissante, faible diurèse ou augmentation soudaine des mictions, perte de poids > 2 lb/jour, confusion, céphalées.
• Informer les aidants des personnes âgées dépendantes ou atteintes de troubles cognitifs de l’importance d’une hydratation planifiée.
• Revoir l’objectif, la dose, la fréquence, les effets indésirables courants des médicaments et la conduite à tenir en cas d’oubli d’une dose.
• Fournir un résumé écrit de sortie comprenant la plage cible du Na⁺, le plan hydrique et les rendez-vous de suivi, conformément au protocole de l’établissement.
• Coordonner une orientation vers les soins à domicile sur prescription médicale pour la préparation des médicaments, la surveillance du poids et le renforcement de l’enseignement chez les patients à haut risque.
• Coordonner un suivi en endocrinologie sur prescription médicale dans un délai de 1–2 semaines pour un DI nouvellement diagnostiqué.
• Coordonner une évaluation psychiatrique sur prescription médicale pour le traitement par lithium dans le DI néphrogénique induit par le lithium ; équilibrer le contrôle du trouble bipolaire et la prévention de l’atteinte rénale.

Résultat : le patient ou l’aidant verbalise la pathologie, les facteurs déclenchants et le plan thérapeutique ; le patient ou l’aidant décrit la technique d’administration prescrite de la DDAVP lorsqu’elle s’applique ; le patient ou l’aidant démontre le suivi quotidien du poids et des apports.

Diagnostic infirmier 5 : Déséquilibre électrolytique

Déséquilibre électrolytique lié à une hypernatrémie : Na sérique > 145 mEq/L ; sévère > 160 mEq/L, se manifestant par une correction active d’une hypernatrémie chronique avec des solutés hypotoniques ; risque d’œdème cérébral si le Na⁺ diminue de > 12 mEq/L en 24 h ; traitement concomitant par DDAVP ; insuffisance cardiaque ou maladie rénale chronique coexistante ; pertes insensibles et rénales variables, notamment fièvre et DI.

Interventions

• Contrôler à nouveau le Na⁺ sérique à l’intervalle prescrit, généralement toutes les 4–6 heures pendant la correction active.
• Calculer le taux de correction horaire à partir des valeurs sériées du Na⁺ ; documenter et signaler les modifications.
• Surveiller l’état neurologique, notamment le niveau de conscience, les céphalées et les pupilles, à des intervalles adaptés à la gravité clinique, généralement toutes les 2 heures pendant la correction.
• Consigner strictement les entrées et sorties toutes les heures ; documenter les pertes insensibles, notamment la fièvre, l’hyperventilation et la stomie.
• Auscultater les bruits respiratoires à des intervalles adaptés à la gravité clinique ; surveiller en continu la SpO₂ chez les patients à haut risque conformément au protocole de l’établissement.
• Surveiller l’évolution du poids quotidien parallèlement aux entrées et sorties.
• Administrer le soluté hypotonique au débit prescrit ; coordonner avec l’équipe médicale les prescriptions visant à ralentir ou suspendre la perfusion si la correction dépasse la trajectoire prescrite, généralement > 10–12 mEq/L/24h.
• Utiliser une pompe à perfusion pour tous les solutés hypotoniques conformément au protocole de l’établissement.
• Lorsque le Na⁺ diminue plus rapidement que la trajectoire prescrite, anticiper les prescriptions visant à ralentir ou suspendre les solutés hypotoniques, y compris la D₅W, et à contrôler de nouveau le Na⁺, sur prescription médicale et conformément au protocole de l’établissement ; signaler immédiatement au médecin toute nouvelle céphalée, vomissement, convulsion ou modification du niveau de conscience.
• Coordonner le moment d’administration de la DDAVP avec les prescriptions hydriques ; communiquer avec l’équipe médicale pour suspendre ou réduire la DDAVP si le Na⁺ diminue plus rapidement que la trajectoire prescrite.
• Expliquer au patient et à sa famille, en termes simples, la raison d’une correction lente : une correction trop rapide peut contribuer au gonflement des cellules cérébrales.
• Enseigner au patient et à sa famille de signaler immédiatement toute nouvelle céphalée, nausée, vomissement, vision trouble ou confusion.
• Informer de l’importance de signaler systématiquement la diurèse et les apports hydriques à domicile après la sortie.
• Notifier le médecin en cas de baisse du Na⁺ > 12 mEq/L en 24 h ou > 0.5 mEq/L par heure de manière persistante.
• Coordonner le transfert en réanimation sur prescription médicale en cas de détérioration neurologique pendant la correction.

Résultat : l’évolution du Na⁺ sérique est surveillée et signalée dans les paramètres prescrits, généralement ≤ 10–12 mEq/L par 24 h dans les cas chroniques ; l’état neurologique est surveillé ; toute nouvelle céphalée, tout vomissement ou toute modification du niveau de conscience est signalé rapidement ; le bilan hydrique net est documenté dans les paramètres prescrits.

L’hypernatrémie (Na⁺ sérique > 145 mEq/L ; sévère > 160 mEq/L) traduit un déficit hydrique relatif plutôt qu’un véritable excès de sodium. Trois mécanismes prédominent : (1) perte d’eau supérieure à la perte de sodium (hypernatrémie hypovolémique) due à la déshydratation, à une diurèse osmotique (glucose, mannitol), aux pertes gastro-intestinales et à la transpiration chez les nourrissons ou les personnes âgées ; (2) perte d’eau pure due au diabète insipide (DI) ou aux pertes insensibles (fièvre, hyperventilation) ; et (3) apport de sodium (rare) dû au sérum salé hypertonique, aux administrations de NaHCO₃ lors d’un arrêt cardiorespiratoire, à une intoxication au sel ou à un hyperaldostéronisme primaire.

Le diabète insipide se subdivise en DI central (CDI) (également appelé aujourd’hui déficit en arginine vasopressine, AVP-D), caractérisé par une libération insuffisante d’ADH par l’hypophyse postérieure (traumatisme crânien, neurochirurgie, maladie infiltrative), et en DI néphrogénique (NDI) (également appelé aujourd’hui résistance à l’arginine vasopressine, AVP-R), caractérisé par une résistance rénale à l’ADH (lithium, hypercalcémie, hypokaliémie, forme héréditaire). Les groupes les plus à risque comprennent les patients en réanimation, les personnes âgées ayant un accès insuffisant à l’eau en raison d’une sensation de soif inadéquate et les nourrissons.

Les symptômes traduisent une déshydratation cellulaire : soif, léthargie, irritabilité, convulsions et hémorragie intracérébrale due à la rétraction cérébrale et aux déchirures des veines ponts.

Objectif de correction : dans les cas chroniques, l’équipe médicale vise généralement une réduction du Na⁺ de ≤ 0.5 mEq/L par heure et de ≤ 10–12 mEq/L par 24 h afin de réduire le risque d’œdème cérébral ; en cas d’hypernatrémie aiguë documentée (< 48 h, par exemple intoxication au sel, administration iatrogène de sérum salé hypertonique ou dépassement de la natrémie après administration de NaHCO₃ lors d’un arrêt cardiorespiratoire), une correction plus rapide (jusqu’à ~1 mEq/L/h) peut être acceptable jusqu’à résolution des symptômes, car les osmoles idiogènes ne se sont pas encore développées, conformément au protocole de l’établissement et à la prescription médicale.

Le déficit en eau libre (FWD = TBW × kg × [Na/140 − 1], où TBW = 0.6 chez les hommes/enfants, 0.5 chez les femmes / hommes âgés, 0.45 chez les femmes âgées) est généralement calculé par l’équipe médicale pour guider le remplacement, environ la moitié étant remplacée au cours des premières 24 h, en plus des pertes en cours, conformément aux recommandations fondées sur l’avis d’experts et au protocole de l’établissement.

• Seuil de sévérité : Na⁺ > 160 mEq/L
• Vitesse de correction : ≤ 0.5 mEq/L/h ; ≤ 10–12 mEq/L/24h en cas chronique, conformément au protocole de l’établissement
• Exception aiguë : début depuis < 48 h : jusqu’à ~1 mEq/L/h sur prescription médicale
• Formule du FWD : TBW × kg × (Na/140 − 1) ; TBW 0.6 hommes/pédiatrie, 0.5 femmes / hommes âgés, 0.45 femmes âgées
• Bilan du DI : test de privation hydrique, réalisé sous la direction d’un spécialiste
• Remplacement : ~½ du déficit au cours des premières 24 h, sur prescription médicale

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