Plan de soins infirmiers : Delirium (état confusionnel aigu)

Diagnostic infirmier 1 : Altered Perception

Confusion en lien avec le delirium : état confusionnel aigu avec perturbation de l'attention, de la conscience et de la cognition fluctuant au cours de la journée ; affection médicale sous-jacente, intoxication ou sevrage se manifestant par un CAM positif : début aigu, évolution fluctuante, inattention, associés à une désorganisation de la pensée ou à une altération du niveau de conscience ; désorientation temporo-spatiale ou situationnelle ; fluctuation de l'attention ; incapacité à suivre des consignes simples ou à énoncer les mois à rebours ; modification aiguë par rapport au niveau cognitif de base rapportée par la famille ou le relève précédent ; perturbation de la perception (hallucinations visuelles, illusions).

Interventions

• Dépister avec la méthode d'évaluation de la confusion (CAM) à chaque relève et en cas de modification aiguë, selon le protocole de l'établissement.
• Documenter une description comportementale précise plutôt que des qualificatifs vagues (ex. : « tire sur la perfusion IV, tente de sortir du lit » plutôt que « agité »).
• Établir et documenter le niveau cognitif de base du patient à partir de la famille, des notes antérieures ou de la revue du dossier.
• Parcourir la liste de vérification des facteurs précipitants PINCH ME à chaque relève : Douleur (Pain), Infection, Nutrition, Constipation, Hydratation (Hydration), Médicaments (Medications), Environnement (Environment).
• Identifier et documenter le sous-type à chaque relève : hyperactif, hypoactif ou mixte.
• Vérifier la liste des médicaments au regard des critères de Beers pour les agents déliriogènes (anticholinergiques, benzodiazépines, opioïdes, antihistaminiques H₂) et signaler les préoccupations à l'équipe médicale.
• En réanimation, dépister avec le CAM-ICU (Ely 2001) à chaque relève et associer la prise en charge au bundle ABCDEF selon le protocole de l'établissement : épreuves de Aréveil (Awakening), épreuves de ventilation Bspontanée (Breathing), Coordination de l'analgésie et de la sédation, surveillance du Delirium (Delirium monitoring), Early mobility/Mobilisation précoce, et engagement de la Famille (Family engagement).
• Chez le patient ventilé en réanimation, collaborer avec l'équipe médicale pour maintenir la sédation la plus légère possible selon le protocole de l'établissement ; selon les recommandations SCCM PADIS 2018, la dexmédétomidine ou le propofol est généralement préféré aux benzodiazépines, et les épreuves quotidiennes couplées d'éveil spontané et de ventilation spontanée font partie du bundle ABCDEF.
• Réorienter à chaque interaction : se présenter, nommer le patient, préciser le lieu, la date et la raison de l'hospitalisation.
• S'assurer que le patient porte ses lunettes et ses aides auditives pendant les heures d'éveil.
• Placer une horloge et un calendrier visibles dans le champ visuel du patient ; noter le jour chaque matin.
• Encourager la mobilisation précoce selon le protocole de l'établissement : lever au fauteuil pour les repas, déambulation supervisée selon la tolérance.
• Collaborer avec l'équipe médicale pour favoriser la déprescription des médicaments déliriogènes identifiés lors de la revue des critères de Beers.
• Expliquer à la famille que le delirium est aigu et généralement réversible, que la récupération peut prendre des jours à des semaines, et que le comportement observé n'est pas volontaire de la part du patient.
• Aider la famille à formuler des phrases de réorientation simples (« Tu es à l'hôpital, nous sommes mardi, je suis ta fille ») et à comprendre l'intérêt des objets familiers de la maison.
• Informer le patient lors des intervalles lucides sur ce qui se passe et sur les mesures prises pour y remédier.
• Alerter le médecin en cas de toute modification aiguë de l'état mental, de nouveau résultat CAM positif ou d'absence d'amélioration du CAM dans les 72 heures suivant le traitement du facteur précipitant.
• Coordonner la consultation en gériatrie ou en psychiatrie selon le protocole de l'établissement pour les présentations persistantes, sévères ou atypiques.

Résultat attendu : L'évolution du CAM est surveillée et transmise lors du traitement du facteur précipitant sous-jacent ; le patient est orienté dans les quatre dimensions (personne, lieu, temps, situation) lorsque l'état clinique le permet ; le patient est capable d'exécuter une consigne en 1 à 2 étapes lorsque l'état clinique le permet.

Diagnostic infirmier 2 : Risque de chute

Risque de chute en lien avec le delirium : état confusionnel aigu avec perturbation de l'attention, de la conscience et de la cognition fluctuant au cours de la journée ; affection médicale sous-jacente, intoxication ou sevrage se manifestant par une fluctuation de l'attention et du jugement ; tentatives de sortie du lit ou d'arrachement des lignes, sondes et drains ; déambulation erratique ou tentatives de quitter l'unité ; hallucinations visuelles ou illusions ; démarche instable, faiblesse des membres inférieurs liée à l'immobilisation.

Interventions

• Réaliser une évaluation du risque de chute (ex. : score de Morse, Hester Davis) à l'admission et à chaque relève selon le protocole de l'établissement.
• Effectuer des rondes auprès du patient au moins toutes les heures et répondre aux 4 besoins fondamentaux : position, douleur (pain), toilettes (potty), effets personnels (possessions) selon le protocole de l'établissement.
• Surveiller les signes précoces d'aggravation de l'agitation : agitation psychomotrice, manipulation des draps, cris, tentatives de déconnexion des lignes.
• Maintenir le lit en position basse avec les barrières latérales conformément à la politique de l'établissement, et la sonnette d'appel à portée de main. Conformément à la réglementation CMS §482.13(e), une contention est définie par son effet sur le patient : toute configuration de barrières latérales (couramment quatre barrières complètes) limitant la liberté du patient à quitter le lit satisfait à la définition réglementaire de contention et nécessite la documentation, la surveillance et la prescription correspondantes.
• Chausser le patient avec des chaussons antidérapants dès qu'il est hors du lit.
• Coordonner la mise en place d'un accompagnant dédié (1:1) selon le protocole de l'établissement pour les patients à haut risque d'automutilation, d'arrachement de lignes ou de fugue.
• Utiliser des alarmes de lit et de fauteuil comme adjuvants à la surveillance directe selon le protocole de l'établissement.
• Limiter autant que possible le recours à la contention selon le protocole de l'établissement ; considérer la contention comme une mesure de dernier recours avec justification documentée, surveillance et prescription médicale.
• Regrouper les soins et maintenir la chambre bien éclairée en journée ; réduire au minimum les interruptions nocturnes.
• Coordonner le placement dans une chambre proche du poste infirmier selon le protocole de l'établissement lorsque le risque de chute ou de fugue est élevé.
• Informer la famille du plan de sécurité et de l'importance de ne pas aider le patient à se lever sans la présence du personnel soignant.
• Demander à la famille d'appeler le personnel si le patient tente de sortir du lit, d'arracher une ligne ou de quitter la chambre.
• Apprendre au patient lors des intervalles lucides à utiliser la sonnette d'appel avant de se lever.
• Alerter le médecin en cas de chute, de quasi-chute, de déplacement accidentel d'une ligne ou de tentative de fugue.
• Si une contention chimique ou physique est prescrite pour une situation d'urgence sécuritaire imminente, respecter le protocole de l'établissement avec justification documentée, intervalles de surveillance et réévaluation médicale.

Résultat attendu : L'évaluation du risque de chute est réalisée et mise à jour selon le protocole de l'établissement ; les lignes, sondes et autres dispositifs restent en place lorsque l'état clinique le permet ; le patient demeure sous surveillance visuelle rapprochée lorsque l'état clinique et les ressources disponibles le permettent, selon le protocole de l'établissement.

Diagnostic infirmier 3 : Perturbation du schéma du sommeil

Perturbation du schéma du sommeil en lien avec le delirium : état confusionnel aigu avec perturbation de l'attention, de la conscience et de la cognition fluctuant au cours de la journée ; affection médicale sous-jacente, intoxication ou sevrage se manifestant par une inversion du cycle veille-sommeil : éveil nocturne, somnolence diurne ; interruptions nocturnes fréquentes pour la surveillance des constantes, les prélèvements sanguins, les médicaments ; bruits environnementaux hospitaliers : alarmes des moniteurs, conversations dans le couloir, éclairage ; douleur, dyspnée ou impériosités mictionnelles entraînant des réveils nocturnes ; siestes diurnes réduisant la pression de sommeil nocturne.

Interventions

• Documenter les habitudes de sommeil habituelles du patient à domicile : heure du coucher, heure du lever, rituels nocturnes, aides au sommeil.
• Suivre la durée et la qualité du sommeil à chaque relève dans un journal du sommeil.
• Identifier et documenter les facteurs perturbateurs spécifiques du sommeil (douleur, bruit, éclairage, procédures, impériosités mictionnelles).
• Regrouper les soins infirmiers nocturnes ; collaborer avec l'équipe médicale pour différer les procédures non essentielles pendant les heures de sommeil protégées (couramment de 22h00 à 06h00) selon le protocole de l'établissement.
• Tamiser l'éclairage la nuit ; utiliser uniquement un éclairage de travail au chevet lorsque nécessaire.
• Réduire le volume des alarmes et le bruit dans le couloir aux abords de la chambre pendant les heures nocturnes selon le protocole de l'établissement.
• Ouvrir les stores et allumer un éclairage vif en journée ; encourager le lever lorsque l'état clinique le permet.
• Proposer une boisson chaude non caféinée, un massage du dos ou une musique douce comme rituel du coucher le cas échéant.
• Administrer la mélatonine ou la trazodone prescrite selon la prescription médicale et le protocole de l'établissement lorsque les mesures non pharmacologiques sont insuffisantes.
• Signaler à l'équipe médicale les benzodiazépines et la diphénhydramine figurant sur la liste des médicaments pour le sommeil.
• Expliquer à la famille la raison des heures de sommeil protégées et lui demander de limiter les visites nocturnes.
• Informer le patient et sa famille du lien entre la privation de sommeil et l'aggravation de la confusion.
• Enseigner au patient lors des intervalles lucides des techniques de relaxation au coucher : respiration lente, relaxation musculaire progressive.
• Alerter le médecin si le sommeil reste fragmenté malgré les mesures environnementales et les médicaments adjuvants prescrits.

Résultat attendu : La durée et la consolidation du sommeil sont surveillées et transmises selon le protocole de l'établissement ; le patient est éveillé et participatif en journée lorsque l'état clinique le permet ; le patient verbalise se sentir reposé lorsque l'état clinique le permet.

Diagnostic infirmier 4 : Anxiété

Anxiété en lien avec le delirium : état confusionnel aigu avec perturbation de l'attention, de la conscience et de la cognition fluctuant au cours de la journée ; affection médicale sous-jacente, intoxication ou sevrage se manifestant par la détresse de la famille face à un changement cognitif aigu et spectaculaire chez un patient antérieurement autonome ; crainte que le delirium représente un déclin définitif ou l'installation d'une démence ; détresse liée aux hallucinations, à l'agitation ou à la non-reconnaissance de la famille par le patient ; longues heures au chevet entraînant une fatigue physique et émotionnelle ; anticipation des exigences de surveillance après la sortie.

Interventions

• Évaluer la compréhension du delirium par la famille et leur état émotionnel actuel à chaque relève où ils sont présents.
• Identifier le ou les aidant(s) principal(aux) et leur réseau de soutien actuel.
• Rechercher les signes de fatigue, de deuil anticipatoire ou d'épuisement chez le membre de la famille présent au chevet.
• Adopter une présence calme et sans jugement ; permettre à la famille d'exprimer ses craintes et sa frustration.
• Informer la famille à chaque relève de l'état du patient, des mesures engagées par l'équipe et du calendrier prévisible d'évolution.
• Inviter la famille à participer aux activités de réorientation et aux soins dans lesquels elle se sent à l'aise.
• Encourager la famille à apporter des objets familiers de la maison : photos, couverture préférée, lunettes, aides auditives.
• Encourager la famille à prendre des pauses, à s'alimenter régulièrement et à dormir à domicile dans la mesure du possible.
• Informer la famille sur l'évolution typique du delirium : début aigu, fluctuation, résolution fréquente avec traitement de la cause, durée possible de plusieurs jours à plusieurs semaines.
• Enseigner à la famille des phrases de réorientation pratiques et des techniques simples de désescalade.
• Expliquer à la famille que les comportements liés au delirium (colère, accusations, non-reconnaissance) sont l'expression de la maladie et non celle du patient.
• Remettre des documents écrits sur le delirium, la récupération et les signes à surveiller après la sortie.
• Coordonner l'orientation vers l'aumônerie, le service social ou les soins palliatifs selon le protocole de l'établissement pour un soutien continu à la famille.
• Coordonner la planification post-hospitalière avec le service de gestion de cas pour le soutien à domicile, le répit ou les ressources destinées aux aidants selon le protocole de l'établissement.

Résultat attendu : La famille verbalise la compréhension du caractère aigu et généralement réversible du delirium ; la famille identifie et utilise au moins une stratégie d'adaptation ; la famille identifie et sollicite au moins une source de soutien (aumônerie, service social, membre de la famille).

Diagnostic infirmier 5 : Risque d'inhalation (fausse route)

Risque d'inhalation en lien avec le delirium : état confusionnel aigu avec perturbation de l'attention, de la conscience et de la cognition fluctuant au cours de la journée ; affection médicale sous-jacente, intoxication ou sevrage se manifestant par une léthargie et une réduction du niveau de conscience lors des épisodes ; altération de la déglutition lors des fluctuations de l'attention ; somnolence liée aux médicaments sédatifs (antipsychotiques, opioïdes) ; vomissements ou reflux gastro-œsophagien liés à la pathologie sous-jacente ; changements de position lors des épisodes d'agitation pouvant compromettre les voies aériennes.

Interventions

• Évaluer le niveau de conscience, la déglutition et le réflexe pharyngé avant chaque prise orale.
• Ausculter les champs pulmonaires avant et après les repas ; documenter tout nouveau crépitement ou voix mouillée et en informer l'équipe médicale.
• Surveiller la SpO₂ selon le protocole de l'établissement lors de l'administration de médicaments sédatifs.
• Observer les signes cliniques de fausse route pendant les repas : toux, suffocation, voix mouillée, raclements de gorge répétés, durée prolongée des repas.
• Maintenir la tête du lit élevée selon le protocole de l'établissement (couramment 30 à 45° en décubitus dorsal, et 90° pendant les repas et dans les 30 minutes suivants sauf contre-indication).
• Réaliser un dépistage infirmier de la dysphagie au lit (ex. : test de déglutition aux 90 mL d'eau) dans le cadre des compétences infirmières selon le protocole de l'établissement pour tout patient présentant une altération du niveau de conscience avant d'initier une alimentation orale ; mettre l'alimentation orale en suspens et alerter l'équipe médicale en cas de résultat positif.
• Coordonner avec l'équipe médicale la réalisation d'une évaluation formelle de la déglutition par un orthophoniste en cas d'échec du dépistage infirmier, de persistance des symptômes ou lorsque des recommandations de texture alimentaire sont nécessaires.
• Réaliser des soins de bouche toutes les 4 heures et après les repas selon le protocole de l'établissement.
• Si une mise à jeun est prescrite, assurer l'alimentation alternative (nutrition entérale) selon la prescription médicale ; ne pas forcer l'alimentation orale chez un patient à haut risque.
• Enseigner au patient lors des intervalles lucides et à la famille à prendre de petites bouchées, à utiliser la technique du menton rentré et à marquer des pauses entre les bouchées.
• Informer la famille des signes de fausse route à signaler promptement : toux ou suffocation pendant les repas, nouvelle fièvre, encombrement bronchique accru, chute de la SpO₂.
• Expliquer à la famille la raison d'une texture alimentaire spécifique ou de liquides épaissis et les risques liés au non-respect de ces prescriptions.
• Alerter le médecin en cas d'événement clinique d'inhalation : suffocation, nouvelle désaturation, nouveaux crépitements pulmonaires, fièvre.
• Coordonner l'imagerie thoracique et l'administration d'antibiotiques selon la prescription médicale et le protocole de l'établissement en cas de suspicion de pneumonie d'inhalation.

Résultat attendu : Les précautions contre l'inhalation sont documentées et systématiquement en place selon le protocole de l'établissement ; la SpO₂ est surveillée et transmise dans les paramètres prescrits ; les champs pulmonaires sont auscultés et les résultats transmis à chaque relève.

Diagnostic infirmier 6 : Risque de traumatisme

Risque de traumatisme en lien avec le delirium : état confusionnel aigu avec perturbation de l'attention, de la conscience et de la cognition fluctuant au cours de la journée ; affection médicale sous-jacente, intoxication ou sevrage se manifestant par une fluctuation de l'attention et du jugement ; tentatives d'arrachement des lignes, sondes ou drains ; hallucinations visuelles ou illusions ; polymédication avec agents sédatifs ou à risque d'hypotension orthostatique ; utilisation de contention physique ou chimique sur prescription médicale.

Interventions

• Vérifier l'intégrité des lignes, sondes et drains à chaque relève et en cas d'agitation.
• Évaluer l'intégrité cutanée à chaque relève, y compris sous tout dispositif de contention, selon le protocole de l'établissement.
• Surveiller les signes précoces d'aggravation de l'agitation : agitation psychomotrice, manipulation des draps, cris, tentatives de déconnexion des lignes.
• Appliquer les mesures les moins restrictives en premier selon le protocole de l'établissement : réorientation, présence de la famille, accompagnant dédié, aménagement de l'environnement, avant d'envisager la contention.
• Lorsqu'une contention est prescrite, respecter le protocole de l'établissement avec justification documentée, intervalles de surveillance (couramment toutes les 15 minutes pour contention comportementale, toutes les 2 heures pour contention non comportementale) et réévaluation médicale conformément à la réglementation CMS §482.13(e).
• Protéger ou sécuriser les lignes et sondes pour réduire les déplacements accidentels ; envisager des manchons de protection de type moufle selon le protocole de l'établissement lorsque cela est cliniquement indiqué.
• Repositionner toutes les 2 heures au lit et assurer les soins cutanés selon le protocole de l'établissement ; vérifier la coloration, la mobilité, la sensibilité et les pouls des extrémités sous contention selon le protocole.
• Collaborer avec l'équipe médicale lorsqu'une contention chimique (couramment un antipsychotique à faible dose sur prescription médicale) est envisagée ; les infirmier(ère)s administrent selon la prescription, surveillent les effets indésirables et réévaluent la nécessité à chaque relève.
• Expliquer à la famille la raison du recours à la contention (lorsque prescrite), les mesures de surveillance en place et le plan de levée dès que possible.
• Enseigner au patient lors des intervalles lucides à ne pas tirer sur les lignes ou sondes et à comprendre l'utilité de chaque dispositif.
• Alerter le médecin en cas de déplacement d'une ligne, sonde ou drain ; de nouvelle atteinte cutanée ; ou de traumatisme lié à l'agitation ou à la contention.
• Collaborer avec l'équipe médicale pour lever la contention le plus tôt possible selon le protocole de l'établissement.

Résultat attendu : Les lignes, sondes et drains sont surveillés et restent en place lorsque l'état clinique le permet ; l'intégrité cutanée est surveillée et transmise selon le protocole de l'établissement ; le recours à la contention, lorsque prescrit, est documenté et réévalué selon le protocole de l'établissement et les exigences réglementaires CMS.

Le delirium est une perturbation aiguë et fluctuante de l'attention et de la cognition associée à une mortalité pouvant atteindre 30% chez les personnes âgées hospitalisées ; il est fréquemment méconnu au chevet, en particulier le sous-type hypoactif. Critères du DSM-5-TR : (A) perturbation de l'attention et de la conscience ; (B) installation aiguë en quelques heures à quelques jours avec fluctuation de la sévérité ; (C) perturbation cognitive associée (mémoire, désorientation, langage, perception) ; (D) les critères A et C ne sont pas mieux expliqués par un trouble neurocognitif préexistant ou en évolution ; (E) mise en évidence par l'anamnèse, l'examen clinique ou les examens paracliniques d'une cause médicale sous-jacente, d'une intoxication ou d'un syndrome de sevrage. Trois sous-types cliniques : hyperactif (agité, agitation psychomotrice, hallucinations ; le plus souvent diagnostiqué mais représente seulement ~25%), hypoactif (replié sur lui-même, léthargique, souvent confondu avec une dépression ; ~50% et pronostic le plus sévère), et mixte (~25%). Les facteurs précipitants sont regroupés dans le mnémonique PINCH ME (Pain/Douleur, Infection, Nutrition, Constipation, Hydration/Hydratation, Medications/Médicaments, Environment/Environnement) ou DELIRIUM (Drugs/Médicaments, Eyes/Ears/Yeux-Oreilles, Low O₂/Hypoxie, Infection, Retention/Rétention, Ictal/État ictal, Underhydration/Undernutrition/Déshydratation-Dénutrition, Metabolic/Troubles métaboliques). Les facteurs prédisposants comprennent la démence, l'âge > 65 ans, la fragilité, les déficits visuels ou auditifs et les comorbidités multiples. (AGS Delirium Practice Guidelines, 2024 ; Inouye et al., 2014.)

• Dépistage CAM : à chaque relève, référence standard
• Répartition des sous-types : Hyperactif 25%, hypoactif 50%, mixte 25%
• DSM-5-TR vs CAM : CAM = clinique, DSM = diagnostique
• Mesures non pharmacologiques en première intention : réorientation, hygiène du sommeil, mobilisation
• Antipsychotiques : envisagés en cas d'agitation sévère sur prescription médicale

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier.
• American Geriatrics Society. (2024). 2024 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Journal of the American Geriatrics Society.
• Inouye, S. K., Westendorp, R. G. J., & Saczynski, J. S. (2014). Delirium in elderly people. The Lancet, 383(9920), 911–922.
• American Geriatrics Society. (2024). AGS Updated Postoperative Delirium Clinical Practice Guideline.
• Devlin, J. W., Skrobik, Y., Gélinas, C., et al. (2018). Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU (PADIS). Critical Care Medicine, 46(9), e825–e873.
• Ely, E. W., Inouye, S. K., Bernard, G. R., et al. (2001). Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). JAMA, 286(21), 2703–2710.