Plan de soins infirmiers pour la fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire rapide

Diagnostic infirmier 1 : Altération du débit cardiaque

Altération du débit cardiaque en lien avec la fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire rapide (FA RVR ; fréquence ventriculaire > 100 bpm) se manifestant par une fréquence ventriculaire irrégulièrement irrégulière de 130–160 bpm ; perte de la contraction auriculaire organisée (absence de “kick auriculaire”) ; hypotension avec PAS 88–96 mmHg ; palpitations, étourdissements et dyspnée rapportés par le patient ; déficit de pouls (pouls apical > pouls radial) à l'auscultation/palpation simultanée.

Interventions

• Maintenir une télémétrie cardiaque continue selon le protocole de l'établissement ; documenter un tracé rythmique à chaque poste et à chaque modification de la fréquence dépassant les paramètres prescrits.
• Ausculter le pouls apical pendant 60 secondes complètes et palper simultanément le pouls radial à chaque poste afin d'identifier un déficit de pouls.
• Surveiller la pression artérielle à des intervalles adaptés à la sévérité clinique (habituellement toutes les 15 minutes lors de la titration IV du traitement de contrôle de la fréquence, puis toutes les heures une fois l'état stabilisé), selon l'ordonnance médicale et le protocole de l'établissement.
• Rechercher les signes évocateurs d'un bas débit cardiaque : extrémités froides ou marbrées, recoloration capillaire > 3 secondes, diminution de la diurèse, altération de la conscience.
• Réaliser un ECG 12 dérivations à l'admission et lors de toute nouvelle douleur thoracique ou modification de la fréquence dépassant les paramètres prescrits ; transmettre les résultats à l'équipe médicale.
• Surveiller les électrolytes (K⁺, Mg²⁺), la TSH, la troponine et le BNP selon l'ordonnance médicale et transmettre les résultats.
• Administrer l'agent de contrôle de la fréquence IV prescrit (habituellement diltiazem ou métoprolol) conformément aux directives médicales et au protocole de l'établissement ; titrer dans les paramètres fixés par le médecin et rendre compte de la réponse.
• Administrer la supplémentation en potassium et en magnésium prescrite (habituellement pour atteindre K⁺ 4,0–4,5 mEq/L et Mg²⁺ > 2,0 mg/dL) conformément aux directives médicales et au protocole de l'établissement.
• Maintenir le défibrillateur et le matériel de sédation au chevet du patient et vérifier le protocole de cardioversion synchronisée selon l'ACLS et le protocole de l'établissement en cas de préoccupation hémodynamique.
• Maintenir un accès veineux (habituellement deux voies) et s'assurer de la disponibilité du sérum physiologique selon le protocole de l'établissement pour le soutien volémique lors de la titration.
• Installer le patient en position semi-Fowler lorsqu'elle est tolérée ; favoriser le repos et limiter les stimulations inutiles.
• Enseigner au patient à signaler rapidement les palpitations, douleurs thoraciques, étourdissements, lipothymies ou dyspnée.
• Éduquer le patient à l'auto-surveillance du pouls radial (fréquence et régularité) et au rôle des dispositifs ECG grand public lorsqu'ils sont utilisés.
• Passer en revue les facteurs déclenchants de la FA (PIRATES) et les modifications du mode de vie : limitation de l'alcool et de la caféine, traitement du SAOS et réduction pondérale lorsque l'IMC > 27.
• Alerter le médecin en cas de FC maintenue au-delà des paramètres prescrits malgré le traitement de contrôle de la fréquence, de PAS inférieure aux paramètres prescrits, de nouvelle douleur thoracique ou d'altération de la conscience.
• Coordonner la consultation en cardiologie selon le protocole de l'établissement pour une stratégie de contrôle du rythme (cardioversion, antiarythmique ou ablation par cathéter) lorsque le patient reste symptomatique malgré le contrôle de la fréquence.

Résultat attendu : La fréquence ventriculaire est surveillée et transmise dans les paramètres prescrits (habituellement < 110 bpm contrôle souple ou < 80 bpm contrôle strict selon l'objectif médical) ; la PAS et la PAM sont surveillées et transmises dans les paramètres prescrits ; les palpitations et la dyspnée sont réévaluées et toute modification est signalée à l'équipe médicale.

Diagnostic infirmier 2 : Altération de la perfusion tissulaire

Altération de la perfusion tissulaire en lien avec la fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire rapide (FA RVR ; fréquence ventriculaire > 100 bpm) se manifestant par une stase sanguine dans l'auricule gauche due à la perte de la contraction auriculaire organisée ; score CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 (hommes) ou ≥ 3 (femmes) — noter que les recommandations 2023 reconsidèrent le sexe féminin comme un modificateur de risque plutôt qu'un point indépendant ; absence d'anticoagulation thérapeutique actuellement ; durée de la FA > 48 heures ou durée inconnue ; antécédent d'AIT ou d'AVC.

Interventions

• Calculer et documenter le score CHA₂DS₂-VASc à l'admission et le communiquer à l'équipe médicale.
• Calculer et documenter le score HAS-BLED de risque hémorragique ainsi que les facteurs modifiables (HTA, INR labile, alcool, AINS).
• Réaliser une évaluation neurologique ciblée à des intervalles adaptés à la sévérité clinique et au protocole de l'établissement (pupilles, force motrice, élocution, symétrie faciale, marche).
• Préciser la fenêtre de début de la FA avec le patient et documenter l'heure du dernier rythme normal connu.
• Surveiller l'INR quotidiennement lorsque le patient est sous warfarine ; suivre l'évolution de l'anti-Xa ou du TCA en cas de relais par héparine.
• Rechercher des signes hémorragiques à chaque poste : gencives, selles (recherche de sang occulte selon l'ordonnance médicale), urines, peau (ecchymoses, pétéchies) et tout site chirurgical ou d'accès vasculaire.
• Administrer l'anticoagulant prescrit (apixaban, rivaroxaban, dabigatran, édoxaban ou warfarine) selon le calendrier prévu, conformément aux directives médicales, aux recommandations pharmaceutiques et au protocole de l'établissement.
• Coordonner le relais par héparine selon l'ordonnance médicale et le protocole de l'établissement lorsqu'une cardioversion est planifiée et que l'anticoagulation au long cours n'a pas encore été instaurée.
• Coordonner la réalisation d'une ETO selon le protocole de l'établissement lorsque la durée de la FA est > 48 heures ou inconnue et que l'anticoagulation est en cours depuis moins de 3 semaines, selon l'ordonnance médicale.
• Mettre en place les précautions hémorragiques selon le protocole de l'établissement : brosse à dents souple, rasoir électrique, mesures de prévention des chutes et éviction des injections IM dans la mesure du possible.
• Enseigner le mnémonique VITE (ou BE FAST) : Visage tombant, Impossibilité de lever un bras, Troubles de la parole, Emballement - appeler le 15.
• Éduquer sur les signes d'hémorragie grave justifiant d'appeler le 15 : céphalée intense, selles sanglantes ou noires, hématurie, hémoptysie ou saignement prolongé suite à une coupure.
• Lorsque le patient est sous warfarine : éduquer sur l'importance d'un apport stable en vitamine K (légumes à feuilles vertes), le calendrier de surveillance de l'INR et les interactions médicamenteuses, alimentaires et phytothérapeutiques courantes.
• Lorsque le patient est sous AOD : insister sur la prise quotidienne à heure fixe, l'interdiction de doubler les doses, l'importance de ne pas interrompre brutalement le traitement et de renouveler les ordonnances en temps utile.
• Éduquer sur le risque d'AVC lié à la FA et la justification de la poursuite de l'anticoagulation après la cardioversion rythmique.
• Alerter le médecin immédiatement en cas de nouveau signe neurologique, de céphalée intense ou de signes d'hémorragie grave.
• Coordonner l'orientation vers une procédure d'occlusion de l'auricule gauche (Watchman) selon le protocole de l'établissement lorsque l'anticoagulation au long cours n'est pas tolérée (saignements récurrents, chutes ou intolérance).

Résultat attendu : L'anticoagulation prescrite est administrée selon le calendrier prévu et la réponse est surveillée ; l'INR (sous warfarine) est surveillé et transmis dans les paramètres prescrits ; l'évaluation neurologique ciblée est réalisée à des intervalles adaptés à la sévérité clinique et toute modification est signalée sans délai.

Diagnostic infirmier 3 : Intolérance à l'activité

Intolérance à l'activité en lien avec la fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire rapide (FA RVR ; fréquence ventriculaire > 100 bpm) se manifestant par une réduction du débit cardiaque due à l'absence de kick auriculaire associée à la tachycardie ; dyspnée à l'effort (p. ex. à la montée d'un étage) ; fatigue et faiblesse rapportées par le patient ; élévation de la FC de 110 bpm au repos à 150 bpm à l'effort minimal ; désaturation en SpO₂ à la marche.

Interventions

• Mesurer les signes vitaux de base (FC, PA, SpO₂, FR et dyspnée perçue sur une échelle de 0 à 10) avant toute activité.
• Surveiller la FC, la PA et la SpO₂ pendant et immédiatement après l'activité ; évaluer le temps de récupération.
• Rechercher les symptômes à l'effort : palpitations, douleur thoracique, étourdissements ou lipothymie.
• Évaluer quotidiennement la qualité du sommeil, l'état nutritionnel et l'hydratation.
• Coordonner avec la kinésithérapie selon le protocole de l'établissement pour un programme de mobilisation progressive (jambes pendantes au bord du lit, position assise au fauteuil, marche).
• Interrompre l'activité et réévaluer lorsque la FC dépasse les paramètres prescrits, que la PAS chute de > 20 mmHg par rapport à la valeur de base, que la SpO₂ descend en dessous des paramètres prescrits ou qu'apparaissent de nouveaux symptômes.
• Regrouper les soins infirmiers et prévoir des périodes de repos (habituellement au moins 30 minutes) entre les activités selon le protocole de l'établissement.
• Administrer les médicaments de contrôle de la fréquence selon le calendrier prescrit ; coordonner les activités avec le pic d'effet médicamenteux lorsque cela est réalisable.
• Enseigner les techniques d'économie d'énergie : douche et habillage en position assise, organisation des tâches pour limiter les déplacements et priorisation des activités significatives.
• Enseigner la respiration diaphragmatique et à lèvres pincées en cas d'épisodes dyspnéiques.
• Éduquer le patient à maintenir une activité physique aux niveaux tolérés plutôt que d'opter systématiquement pour le repos au lit à domicile.
• Enseigner la palpation du pouls radial (fréquence et régularité) avant, pendant et après l'activité.
• Coordonner l'orientation vers un programme de réadaptation cardiaque ambulatoire selon le protocole de l'établissement lorsque le patient est éligible.
• Alerter le médecin lorsque la FC à l'effort dépasse répétitivement les paramètres prescrits malgré l'optimisation du traitement de contrôle de la fréquence.

Résultat attendu : Le patient progresse dans la marche selon le plan de soins avec au maximum une dyspnée légère ; la FC est surveillée et transmise dans les paramètres d'activité prescrits ; la SpO₂ est surveillée et transmise dans les paramètres prescrits pendant et après la marche.

Diagnostic infirmier 4 : Anxiété

Anxiété en lien avec la fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire rapide (FA RVR ; fréquence ventriculaire > 100 bpm) se manifestant par la verbalisation par le patient d'une peur d'AVC ou de mort subite ; prise de conscience des battements cardiaques irréguliers (palpitations) ; agitation, hypervigilance envers le moniteur et le pouls ; perturbation du sommeil due aux palpitations nocturnes ; tachycardie pouvant s'aggraver avec l'anxiété (boucle de rétroaction sympathique).

Interventions

• Évaluer le niveau d'anxiété sur une échelle de 0 à 10 au début de chaque poste et si nécessaire.
• Identifier les peurs exprimées par le patient (AVC, mort subite, récidive, saignement sous anticoagulant).
• Observer les signes physiques : tachycardie disproportionnée à l'état clinique, agitation, tremblements ou diaphorèse.
• Évaluer la qualité du sommeil chaque nuit ; identifier les palpitations nocturnes ou l'anxiété comme facteurs contributifs.
• Adopter une présence calme et rassurante ; s'exprimer clairement et à un rythme posé ; limiter la fatigue liée aux alarmes selon le protocole de l'établissement.
• Expliquer les procédures (cardioversion, ETO, ablation) en termes accessibles au patient avant leur réalisation.
• Regrouper les soins pour permettre des plages de repos ininterrompu (habituellement au moins 90 minutes la nuit) lorsque l'état clinique le permet.
• Limiter les stimuli nocturnes non essentiels (éclairage plafonnier, conversations bruyantes, alarmes inutiles) selon le protocole de l'établissement.
• Enseigner la respiration diaphragmatique et l'ancrage sensoriel (5-4-3-2-1) à utiliser lors des palpitations ou des pics d'anxiété.
• Fournir des informations exactes sur la FA : elle est fréquente, traitable, et le risque d'AVC peut être substantiellement réduit grâce à l'anticoagulation.
• Éduquer le patient et sa famille sur la signification des alarmes du moniteur et sur ce qui est ou non préoccupant.
• Enseigner la relaxation musculaire progressive et les stratégies d'hygiène du sommeil comme outils non pharmacologiques de gestion de l'anxiété.
• Coordonner l'intervention de l'aumônerie, du service social ou de la psychiatrie selon le protocole de l'établissement lorsque l'anxiété persiste ou s'aggrave.
• Alerter le médecin en cas d'anxiété sévère ou persistante ne répondant pas aux mesures non pharmacologiques.

Résultat attendu : Le patient verbalise une diminution de l'anxiété sur une échelle de 0 à 10 ; le patient démontre l'utilisation d'au moins une stratégie d'adaptation ; la FC est cohérente avec l'état clinique et le schéma de contrôle de la fréquence prescrit.

Diagnostic infirmier 5 : Déficit de connaissances

Déficit de connaissances en lien avec la fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire rapide (FA RVR ; fréquence ventriculaire > 100 bpm) se manifestant par un diagnostic de FA nouvellement posé (aucune éducation antérieure) ; le patient exprime une incertitude concernant ses médicaments, notamment l'anticoagulation ; le patient ne connaît pas les précautions hémorragiques ni la surveillance de l'INR (sous warfarine) ; le patient est incapable de verbaliser les signes d'alerte d'AVC ni les conduites à tenir en cas de maladie intercurrente ; plusieurs nouveaux médicaments aux profils d'effets indésirables se chevauchant.

Interventions

• Évaluer les connaissances de base du patient sur la FA, ses complications et les traitements en cours.
• Évaluer le mode d'apprentissage préféré (verbal, écrit, vidéo, démonstration) et la langue principale.
• Évaluer le niveau de littératie, de numératie et tout déficit cognitif ou sensoriel pouvant affecter l'apprentissage.
• Identifier le membre de la famille ou l'aidant qui soutiendra la gestion des médicaments après la sortie.
• Fournir des supports éducatifs écrits adaptés au niveau de lecture de la classe de CM2 dans la langue préférée du patient, selon le protocole de l'établissement.
• Utiliser la méthode teach-back (reformulation) après chaque séance éducative.
• Fractionner l'éducation en séances courtes (habituellement 15 à 20 minutes) réparties sur plusieurs postes.
• Remettre une liste imprimée des médicaments avec les noms, doses, horaires de prise, indications et effets indésirables principaux selon le protocole de l'établissement.
• Expliquer la physiopathologie de la FA en langage accessible : ‘les cavités supérieures du cœur frémissent au lieu de se contracter.’
• Enseigner la reconnaissance d'un AVC par le mnémonique VITE (ou BE FAST) et les critères d'appel au 15 versus au médecin.
• Enseigner les précautions hémorragiques : brosse à dents souple, rasoir électrique, éviction des AINS dans la mesure du possible, et signalement de selles noires ou d'ecchymoses inexpliquées.
• Enseigner les conduites à tenir en cas de maladie intercurrente : ne pas interrompre brutalement les bêtabloquants ni les anticoagulants ; contacter le médecin en cas de vomissements ou de diarrhée pouvant affecter l'absorption.
• Enseigner les modifications du mode de vie : alcool ≤ 1–2 verres/semaine, réduction pondérale si IMC > 27, observance de la PPC en cas de SAOS et modération de la consommation de caféine.
• Confirmer les rendez-vous de suivi et (sous warfarine) le calendrier de surveillance de l'INR avant la sortie.
• Coordonner l'orientation vers une consultation spécialisée FA, une consultation d'anticoagulation ou un service de suivi pharmaceutique selon le protocole de l'établissement lorsqu'ils sont disponibles.
• Alerter le médecin lorsque le patient est incapable de gérer ses médicaments de manière sûre (p. ex. déclin cognitif, obstacles sociaux).

Résultat attendu : Le patient et sa famille verbalisent le diagnostic, les facteurs contributifs et le plan de traitement en langage accessible ; le patient démontre la prise correcte de ses médicaments et le respect des horaires par la méthode teach-back ; le patient verbalise les signes d'alerte d'AVC (VITE/BE FAST) et les précautions hémorragiques.

La fibrillation auriculaire (FA) est une tachyarythmie supraventriculaire entraînée par une activité électrique auriculaire chaotique et désorganisée, issue de circuits de réentrée et de foyers ectopiques qui prennent le plus souvent naissance au niveau des ostia des veines pulmonaires dans l'oreillette gauche. La perte de la contraction auriculaire coordonnée (le “kick auriculaire”) peut réduire le débit cardiaque de 20–30% et provoque une stase sanguine dans l'auricule gauche, qui constitue la source anatomique des accidents vasculaires cérébraux cardioemboliques. La réponse ventriculaire rapide (RVR) survient lorsque le nœud AV ne filtre pas adéquatement les 400–600 impulsions auriculaires/min, produisant une fréquence ventriculaire irrégulièrement irrégulière > 100 bpm susceptible de compromettre le remplissage diastolique, la perfusion coronarienne et le débit antérograde. Les facteurs déclenchants courants suivent le mnémonique PIRATES : Pathologie/embolie Pulmonaire, Ischémie, Rhumatisme cardiaque, Anémie/Alcool, Thyrotoxicose, Électrolytes/Endocardite, Sepsis. La FA est classifiée en paroxystique (se termine < 7 jours), persistante (> 7 jours), persistante de longue durée (> 1 an) ou permanente. Les recommandations ACC/AHA/ACCP/HRS 2023 ont également introduit un cadre en Stades 1 à 4 (Stade 1 : à risque ; Stade 2 : pré-FA ; Stade 3 : FA ; Stade 4 : FA permanente) afin de mettre l'accent sur la modification des facteurs de risque en amont. Le risque d'AVC est stratifié par le score CHA₂DS₂-VASc et le risque hémorragique par le score HAS-BLED, conformément aux recommandations ACC/AHA/ACCP/HRS 2023 sur la FA ; ces recommandations 2023 reconsidèrent le sexe féminin comme un modificateur de risque plutôt qu'un point indépendant.

• Cible de FC : < 110 contrôle souple / < 80 contrôle strict, selon l'ordonnance médicale
• Seuil d'anticoagulation : CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 hommes / ≥ 3 femmes (Recommandations 2023 : le sexe féminin est désormais un modificateur de risque, non un point indépendant)
• Fenêtre de cardioversion : > 48 h : anticoagulation 3 semaines avant ou ETO d'abord ; anticoagulation 4 semaines après la cardioversion selon le protocole de l'établissement
• Cible d'INR (warfarine) : 2,0–3,0
• FA instable : Préparer les électrodes de défibrillation ; cardioversion synchronisée selon l'ACLS et le protocole de l'établissement si les critères de choc sont remplis

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier.
• Joglar, J. A., Chung, M. K., Armbruster, A. L., et al. (2023). 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. Circulation, 149(1), e1–e156.
• January, C. T., Wann, L. S., Calkins, H., et al. (2019). 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. Circulation, 140(2), e125–e151.