Plan de soins infirmiers pour la pneumonie

Diagnostic infirmier 1 : Dégagement inefficace des voies aériennes

Dégagement inefficace des voies aériennes en lien avec une pneumonie communautaire (PAC), se manifestant par une toux productive avec expectoration épaisse et purulente ; des crépitants grossiers et des ronchi à l'auscultation ; une diminution du murmure vésiculaire sur le(s) lobe(s) atteint(s) ; une tachypnée (FR > 24/min) avec mise en jeu des muscles accessoires ; une SpO₂ < 92% en air ambiant.

Interventions

• Ausculter l'ensemble des champs pulmonaires (antérieurs, postérieurs, latéraux) à des intervalles adaptés à l'acuité clinique et au protocole de l'établissement ; documenter les bruits adventices et leur distribution.
• Surveiller la fréquence respiratoire, l'amplitude, l'effort et la mise en jeu des muscles accessoires à des intervalles adaptés à l'acuité clinique.
• Évaluer l'efficacité et la force de la toux ; documenter la quantité, la couleur, la consistance et l'odeur des expectorations.
• Surveiller la SpO₂ en continu ou lors des constantes vitales selon le protocole de l'établissement.
• Consulter les résultats de la NFS, de la CRP, de la procalcitonine, de l'ECBC (Gram et culture) et de l'imagerie thoracique dès qu'ils sont disponibles.
• Évaluer le risque d'inhalation (niveau de conscience, dysphagie, réflexe nauséeux) à l'admission et à chaque modification de l'état clinique.
• Administrer les antibiotiques prescrits selon prescription et dans les délais prévus, conformément au protocole de l'établissement ; coordonner avec la pharmacie pour que la première dose soit administrée ≤ 1 heure après la réunion des critères de sepsis, selon le protocole de l'établissement.
• Encourager les apports hydriques oraux (couramment ≥ 2 L/jour) lorsque cela est approprié selon prescription médicale et l'état clinique ; proposer des boissons chaudes si le patient le souhaite.
• Installer le patient en position de Fowler haute ou avec la tête du lit ≥ 30° ; repositionner à des intervalles adaptés à l'acuité clinique et à l'évaluation cutanée selon le protocole de l'établissement.
• Accompagner l'utilisation du spiromètre incitatif selon prescription médicale (couramment toutes les 1–2 heures en période d'éveil) ; documenter les volumes atteints.
• Coordonner avec le kinésithérapeute respiratoire pour la kinésithérapie respiratoire ou la thérapie par pression expiratoire positive (PEP) lorsqu'elle est prescrite.
• Aspirer les voies aériennes si nécessaire lorsque les sécrétions sont abondantes et que le patient est incapable de les éliminer, selon le protocole de l'établissement.
• Enseigner la technique de la « toux forcée huff » et la toux soutenue avec un coussin sur le thorax lorsque le patient est éveillé et en mesure de coopérer.
• Éduquer le patient et sa famille sur l'utilisation régulière du spiromètre incitatif pendant la convalescence (couramment toutes les heures en période d'éveil), selon les directives médicales.
• Informer le patient et sa famille des signes devant conduire à une réévaluation urgente : aggravation de la dyspnée, fièvre croissante, hémoptysie, nouvelle confusion.
• Prévenir le médecin en cas de SpO₂ inférieure aux paramètres prescrits malgré l'oxygénothérapie, de nouvelle hémoptysie ou d'incapacité à éliminer les sécrétions.
• Coordonner l'évaluation par un orthophoniste lorsqu'une inhalation est suspectée, selon prescription médicale.

Résultats attendus : Le patient participe au dégagement des sécrétions par une toux productive lorsqu'il est éveillé et en mesure de coopérer ; les bruits respiratoires sont surveillés et toute évolution (amélioration ou aggravation) sur les champs atteints est rapportée selon le protocole de l'établissement ; la SpO₂ est surveillée dans les paramètres prescrits avec le niveau de support minimal permettant d'atteindre l'objectif.

Diagnostic infirmier 2 : Altération des échanges gazeux

Altération des échanges gazeux en lien avec une pneumonie communautaire (PAC), se manifestant par une SpO₂ < 92% en air ambiant ; une PaO₂ < 60 mmHg ou un rapport PaO₂/FiO₂ < 300 ; une tachypnée avec mise en jeu des muscles accessoires ; une confusion, une agitation ou une nouvelle désorientation ; une cyanose des lèvres ou des extrémités.

Interventions

• Surveiller la SpO₂ en continu selon le protocole de l'établissement ; documenter l'évolution à des intervalles adaptés à l'acuité clinique.
• Évaluer la fréquence respiratoire, l'amplitude, l'effort et la mise en jeu des muscles accessoires à des intervalles adaptés à l'acuité clinique.
• Surveiller les valeurs des gaz du sang artériel selon prescription médicale ; signaler un pH < 7,35, une PaO₂ < 60 mmHg ou une PaCO₂ > 50 mmHg.
• Observer les signes pouvant refléter une hypoxie cérébrale : agitation, confusion, changement de comportement, cyanose, tachycardie, tachypnée.
• Revoir le score de sévérité CURB-65 ou PSI à l'admission avec l'équipe médicale.
• Administrer l'oxygénothérapie selon prescription et titrer dans les paramètres prescrits pour maintenir la SpO₂ dans la fourchette ordonnée (couramment 92–96%, ou 88–92% en cas de BPCO connue, selon prescription médicale).
• Installer le patient en position de Fowler haute ou penché en avant si toléré.
• Regrouper les soins pour permettre des périodes de repos ininterrompues lorsque l'état clinique le permet.
• Coordonner avec le kinésithérapeute respiratoire et l'équipe médicale pour la ventilation non invasive (OHD ou VNI de type BiPAP) lorsqu'elle est prescrite pour une hypoxémie réfractaire, selon le protocole de l'établissement.
• Anticiper et préparer une éventuelle intubation : vérifier la présence du chariot d'intubation au chevet, préparer les médicaments d'induction selon prescription médicale et solliciter l'opérateur senior des voies aériennes lorsque l'évolution clinique le justifie.
• Enseigner la respiration à lèvres pincées et la respiration diaphragmatique à utiliser lors des épisodes de dyspnée lorsque le patient est éveillé et en mesure de coopérer.
• Éduquer le patient et sa famille sur la gestion de l'effort et les techniques d'économie d'énergie pour réduire la demande en oxygène.
• Informer le patient et sa famille des signes devant conduire à l'appel du 15 : dyspnée sévère au repos, douleur thoracique, confusion, cyanose.
• Prévenir le médecin en cas de SpO₂ inférieure aux paramètres prescrits malgré la titration de l'oxygène, de FR supérieure aux paramètres prescrits, de nouvelle confusion ou d'élévation de la PaCO₂.
• Coordonner la consultation en soins intensifs lorsque les critères de PAC sévère sont réunis, selon le protocole de l'établissement (CURB-65 ≥ 3, critères de sévérité IDSA/ATS 2019 ou défaillance respiratoire imminente).

Résultats attendus : Le patient maintient une SpO₂ dans les paramètres prescrits avec le niveau de support minimal permettant d'atteindre l'objectif ; la fréquence respiratoire reste dans les paramètres prescrits sans mise en jeu des muscles accessoires ; les résultats des gaz du sang, y compris l'évolution du rapport PaO₂/FiO₂, sont surveillés et rapportés selon le protocole de l'établissement.

Diagnostic infirmier 3 : Hyperthermie

Hyperthermie en lien avec une pneumonie communautaire (PAC), se manifestant par une température buccale ou centrale ≥ 38,3°C (101°F) ; une tachycardie et une tachypnée dépassant les valeurs de base ; une peau chaude, érythémateuse et diaphorétique ; des frissons ou des rigors rapportés par le patient ; une hyperleucocytose avec déviation gauche à la NFS.

Interventions

• Mesurer la température à des intervalles adaptés à l'acuité clinique et au protocole de l'établissement, et environ 1 heure après l'administration d'un antipyrétique.
• Surveiller la FC, la PA, la FR, la SpO₂ et l'état mental en parallèle de la température.
• Dépister le sepsis à l'aide du qSOFA ou du MEWS à chaque relevé de constantes vitales, selon le protocole de l'établissement.
• Surveiller les entrées et sorties, la turgescence cutanée et les muqueuses pour détecter une déshydratation.
• Consulter les tendances de la NFS, de la CRP, de la procalcitonine et du lactate lorsqu'elles sont disponibles.
• Administrer les antibiotiques planifiés selon prescription et dans les délais prévus, conformément au protocole de l'établissement ; coordonner avec la pharmacie pour que la première dose soit administrée ≤ 1 heure après la réunion des critères de sepsis, selon le protocole de l'établissement.
• Administrer les antipyrétiques selon prescription (couramment paracétamol) ; vérifier que la dose journalière totale reste dans les limites prescrites.
• Assurer un environnement frais, une literie légère et des frictions tièdes en cas de fièvre élevée et persistante, selon le protocole de l'établissement.
• Encourager les apports hydriques oraux lorsque cela est approprié selon prescription médicale ; coordonner la perfusion de solutés selon prescription en cas d'apports insuffisants.
• Éviter le refroidissement externe agressif pouvant déclencher des frissons.
• Éduquer le patient et sa famille sur la nécessité de suivre intégralement le traitement antibiotique prescrit.
• Informer le patient des signes devant conduire à contacter le médecin après la sortie : fièvre > 38,3°C au-delà de 72 heures de traitement, aggravation de la dyspnée, confusion, frissons persistants.
• Éduquer le patient sur les limites de dose sûres du paracétamol, notamment avec les médicaments combinés contre le rhume ou la grippe.
• Prévenir le médecin pour une température > 39,5°C, des rigors, une nouvelle hypotension ou un qSOFA ≥ 2.
• Activer le protocole sepsis de l'établissement lorsque les critères sont réunis : hémocultures, lactate, antibiothérapie à large spectre et 30 mL/kg de cristalloïdes en cas d'hypotension ou de lactate ≥ 4, selon prescription médicale.

Résultats attendus : La température est surveillée et son évolution est rapportée selon le protocole de l'établissement ; la FC et la FR sont surveillées en parallèle de la température et rapportées dans les paramètres prescrits ; le patient reste hémodynamiquement stable avec une hydratation assurée selon prescription médicale.

Diagnostic infirmier 4 : Intolérance à l'activité

Intolérance à l'activité en lien avec une pneumonie communautaire (PAC), se manifestant par une dyspnée à l'effort minimal (< 3 m de marche) ; une fatigue et une faiblesse généralisée rapportées par le patient ; une élévation de la FC > 20% par rapport à la valeur de base à l'effort minimal ; une chute de la SpO₂ > 4% à la marche ; un sommeil perturbé par la toux et la dyspnée nocturne.

Interventions

• Surveiller les constantes vitales (FC, PA, FR, SpO₂) avant, pendant et après l'activité selon le protocole de l'établissement.
• Évaluer la dyspnée rapportée par le patient sur une échelle de 0–10 avant et après l'activité.
• Évaluer la qualité du sommeil et ses facteurs contributifs (toux, orthopnée, fièvre, anxiété) quotidiennement.
• Observer les signes de surmenage : pâleur, diaphorèse, douleur thoracique, syncope, palpitations.
• Aider aux activités de la vie quotidienne (AVQ) selon les besoins ; regrouper les soins pour permettre des périodes de repos ininterrompues lorsque l'état clinique le permet.
• Collaborer avec le kinésithérapeute pour un programme de mobilisation progressive selon prescription médicale, commençant généralement par de courtes marches supervisées.
• Interrompre l'activité lorsque la PA systolique, la FC ou la SpO₂ sort des paramètres prescrits (couramment : chute de la PAS > 20 mmHg, élévation de la FC > 20% au-dessus des valeurs de repos, ou SpO₂ < 92%), selon prescription médicale.
• Pré-traiter avec un bronchodilatateur avant les séances de kinésithérapie lorsqu'il est prescrit pour un bronchospasme.
• Prévoir des périodes de repos entre les activités et après les AVQ selon le protocole de l'établissement.
• Éduquer le patient sur les techniques d'économie d'énergie : fractionner les activités, prioriser les tâches, s'asseoir pour les réaliser lorsque cela est possible.
• Apprendre au patient à reconnaître son seuil personnel de dyspnée et à se reposer avant de l'atteindre.
• Éduquer le patient sur l'intérêt d'une activité régulière à faible intensité plutôt que d'un alitement prolongé.
• Informer le patient d'une durée réaliste de reprise d'activité : la fatigue post-pneumonie persiste couramment 4–6 semaines ; la progressivité favorise la récupération.
• Coordonner avec le kinésithérapeute et l'ergothérapeute pour une orientation vers un programme de réhabilitation respiratoire ambulatoire lorsqu'elle est prescrite.
• Prévenir le médecin en cas de dyspnée d'effort nouvelle ou aggravée, de douleur thoracique ou de syncope.

Résultats attendus : Le patient rapporte une diminution de la fatigue et une meilleure tolérance aux AVQ lorsque l'état clinique le permet ; le patient participe à un programme de mobilisation progressive dans les paramètres prescrits ; la FC revient vers les valeurs de base dans un délai adapté à l'activité, selon prescription médicale.

Diagnostic infirmier 5 : Risque d'inhalation

Risque d'inhalation en lien avec une pneumonie communautaire (PAC), se manifestant par un âge ≥ 65 ans ; une altération de la conscience ou une sédation ; une dysphagie ou un trouble de déglutition connu (ex. : post-AVC) ; un réflexe nauséeux ou de toux altéré ; la présence d'une sonde nasogastrique/oro-gastrique ou une extubation récente.

Interventions

• Réaliser un dépistage de la déglutition au lit à l'admission et après toute modification de l'état de conscience, selon le protocole de l'établissement ; orienter vers un orthophoniste en cas de suspicion.
• Évaluer le niveau de conscience, le réflexe nauséeux et la capacité à gérer les sécrétions à des intervalles adaptés à l'acuité clinique.
• Surveiller les signes cliniques d'inhalation : nouvelle toux ou fausses routes lors des repas, voix mouillée, nouvelle fièvre, nouvel infiltrat.
• Passer en revue les médicaments susceptibles d'altérer la conscience ou la déglutition (opioïdes, benzodiazépines, anticholinergiques).
• Contrôler le résidu gastrique selon le protocole de l'établissement chez les patients recevant une nutrition entérale.
• Maintenir la tête du lit à ≥ 30° (couramment 45°) pendant et 30–60 minutes après les repas ou l'administration de la nutrition entérale, selon le protocole de l'établissement.
• Fournir les textures alimentaires et les consistances de liquides selon les recommandations de l'orthophoniste.
• Superviser les repas ; s'assurer que le patient est éveillé et en position assise avant toute prise orale lorsque cela est possible.
• Assurer l'hygiène buccale à des intervalles adaptés à l'acuité clinique, y compris la chlorhexidine selon le protocole de l'établissement lorsque cela est approprié.
• Coordonner avec l'équipe médicale pour l'utilisation de sondes de petit calibre et d'une alimentation en débit continu (plutôt qu'en bolus) chez les patients à haut risque, selon le protocole de l'établissement.
• Informer le patient et sa famille des stratégies de déglutition sécurisée : flexion du menton, petites bouchées, alternance solides et liquides, ne pas parler la bouche pleine.
• Éduquer le patient et sa famille sur l'hygiène buccale régulière et le positionnement à domicile.
• Informer des signes d'inhalation devant conduire à contacter le médecin : nouvelle toux aux repas, fièvre récurrente, amaigrissement, modification de la voix.
• Prévenir le médecin en cas d'inhalation constatée, de désaturation nouvelle lors de l'alimentation ou de nouvel infiltrat à l'imagerie.
• Coordonner une prise en charge pluridisciplinaire avec l'orthophoniste, le diététicien et la pharmacie pour un programme global de réduction du risque d'inhalation, incluant la révision des médicaments.

Résultats attendus : Le patient ne présente aucun nouvel épisode d'inhalation documenté durant l'hospitalisation ; le patient tolère le régime recommandé par l'orthophoniste sans toux ni fausse route lorsqu'il est éveillé et en mesure de coopérer ; la tête du lit est maintenue à ≥ 30° pendant et 30–60 minutes après les repas ou la nutrition entérale, selon le protocole de l'établissement.

La pneumonie est une inflammation aiguë et une condensation du parenchyme pulmonaire causée par des agents pathogènes bactériens, viraux ou fongiques qui dépassent les défenses de l'hôte. La pneumonie communautaire (PAC) se développe en dehors de l'hôpital et est le plus souvent causée par Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae et des germes atypiques tels que Mycoplasma pneumoniae et Legionella. La pneumonie nosocomiale (PN) apparaît ≥ 48 heures après l'admission, et la pneumonie associée à la ventilation mécanique (PAVM) ≥ 48 heures après l'intubation ; les deux ajoutent des bacilles à Gram négatif (dont Pseudomonas) et le SARM au diagnostic différentiel. L'invasion des alvéoles par l'agent pathogène déclenche un exsudat neutrophilique qui comble les espaces aériens, altérant la diffusion et produisant un déséquilibre ventilation/perfusion (V/Q) → hypoxémie, tachypnée et augmentation du travail respiratoire. La libération systémique de cytokines entraîne fièvre, leucocytose et, dans les formes sévères, sepsis. Le risque est le plus élevé chez les personnes âgées, les fumeurs et les patients atteints de BPCO, d'immunodépression, de dysphagie ou d'altération de l'état de conscience (risque d'inhalation). La sévérité et l'orientation sont guidées par le score CURB-65 ou le PSI selon les recommandations IDSA/ATS 2019 pour la PAC ; les CDC considèrent la pneumonie comme l'une des principales causes infectieuses d'hospitalisation et de décès aux États-Unis.

• Cible SpO₂ : ≥ 92% en air ambiant (88–92% en cas de BPCO)
• Délai antibiotiques : Première dose selon prescription ; ≤ 1 h si les critères de sepsis sont réunis, conformément au protocole de l'établissement
• Durée antibiotiques : 5–7 jours si apyrexie à 48 h et stabilité clinique selon prescription médicale (IDSA/ATS 2019)
• CURB-65 : Score de sévérité ; ≥ 2 justifie une discussion d'hospitalisation avec l'équipe médicale
• Critères USI : IDSA/ATS 2019 : 1 critère majeur ou ≥ 3 critères mineurs ; coordonner la consultation en soins intensifs selon le protocole de l'établissement

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