Plan de soins infirmiers pour la pneumonie

Diagnostic infirmier 1 : Désencombrement inefficace des voies respiratoires

Désencombrement inefficace des voies respiratoires lié à une pneumonie acquise en communauté (PAC), se manifestant par une toux productive avec expectorations épaisses et purulentes ; des crépitants grossiers et des ronchi à l’auscultation ; une diminution des bruits respiratoires au-dessus du ou des lobes atteints ; une tachypnée, FR > 24/min, avec utilisation des muscles accessoires ; une SpO₂ < 92% en air ambiant.

Interventions

• Auscultater tous les champs pulmonaires, antérieurs, postérieurs et latéraux, à des intervalles adaptés à l’acuité clinique et au protocole de l’établissement ; documenter les bruits adventices et leur distribution.
• Surveiller la fréquence respiratoire, l’amplitude, l’effort respiratoire et l’utilisation des muscles accessoires à des intervalles adaptés à l’acuité clinique.
• Évaluer la force et l’efficacité de la toux ; documenter la quantité, la couleur, la consistance et l’odeur des expectorations.
• Surveiller la SpO₂ en continu ou avec les signes vitaux, conformément au protocole de l’établissement.
• Examiner les résultats de la NFS, de la CRP, de la procalcitonine, de la coloration de Gram et de la culture des expectorations ainsi que de l’imagerie thoracique lorsqu’ils sont disponibles.
• Évaluer le risque d’aspiration, niveau de conscience, dysphagie et réflexe nauséeux, à l’admission et lors de toute modification de l’état clinique.
• Administrer les antibiotiques prescrits selon la prescription et à l’heure prévue, conformément au protocole de l’établissement ; coordonner avec la pharmacie afin de respecter le délai de la première dose, ≤ 1 heure après que les critères de sepsis sont remplis, conformément au protocole de l’établissement.
• Encourager les apports hydriques oraux afin de maintenir l’hydratation lorsque cela est approprié selon la prescription médicale et l’état clinique ; proposer des boissons chaudes si le patient les préfère.
• Installer le patient en position de Fowler haute ou avec la tête du lit ≥ 30° ; repositionner à des intervalles adaptés à l’acuité clinique et à l’évaluation cutanée, conformément au protocole de l’établissement.
• Encadrer la spirométrie incitative selon la prescription médicale, généralement toutes les 1–2 heures pendant les périodes d’éveil ; documenter les volumes obtenus.
• Coordonner avec les thérapeutes respiratoires une kinésithérapie thoracique ou une thérapie par pression expiratoire positive (PEP) lorsqu’elle est prescrite.
• Aspirer les voies respiratoires au besoin lorsque les sécrétions sont abondantes et que le patient est incapable de les évacuer, conformément au protocole de l’établissement.
• Enseigner la technique de « toux forcée » et la toux soutenue avec un oreiller sur la poitrine lorsque le patient est éveillé et en mesure de participer.
• Informer le patient et sa famille de l’importance d’une utilisation régulière du spiromètre incitatif pendant la récupération, généralement toutes les heures pendant les périodes d’éveil, selon les directives du médecin.
• Enseigner au patient et à sa famille les signes nécessitant une réévaluation urgente : aggravation de la dyspnée, hausse de la fièvre, hémoptysie, nouvelle confusion.
• Prévenir le médecin si la SpO₂ reste inférieure aux paramètres prescrits malgré l’oxygène, en cas de nouvelle hémoptysie ou d’incapacité à évacuer les sécrétions.
• Coordonner une évaluation en orthophonie lorsqu’une aspiration est suspectée, selon la prescription médicale.

Résultat attendu : Le patient favorise l’évacuation des sécrétions par une toux productive lorsqu’il est éveillé et en mesure de participer ; les bruits respiratoires sont surveillés et toute amélioration ou aggravation des champs atteints est signalée conformément au protocole de l’établissement ; la SpO₂ est surveillée dans les paramètres prescrits avec le niveau minimal de support permettant d’atteindre l’objectif.

Diagnostic infirmier 2 : Altération des échanges gazeux

Altération des échanges gazeux liée à une pneumonie acquise en communauté (PAC), se manifestant par une SpO₂ < 92% en air ambiant ; une PaO₂ < 60 mmHg ou un rapport PaO₂/FiO₂ < 300 ; une tachypnée avec utilisation des muscles accessoires ; une confusion, une agitation ou une nouvelle irritabilité ; une cyanose des lèvres ou des lits unguéaux.

Interventions

• Surveiller la SpO₂ en continu conformément au protocole de l’établissement ; documenter la tendance à des intervalles adaptés à l’acuité clinique.
• Évaluer la fréquence respiratoire, l’amplitude, l’effort respiratoire et l’utilisation des muscles accessoires à des intervalles adaptés à l’acuité clinique.
• Surveiller les valeurs des gaz du sang artériel selon la prescription médicale ; signaler un pH < 7.35, une PaO₂ < 60 mmHg ou une PaCO₂ > 50 mmHg.
• Rechercher les signes pouvant refléter une hypoxie cérébrale : agitation, confusion, modification du comportement, cyanose, tachycardie, tachypnée.
• Examiner le score de gravité CURB-65 ou PSI à l’admission avec l’équipe médicale.
• Administrer l’oxygène supplémentaire selon la prescription et l’ajuster dans les paramètres définis par le médecin afin de maintenir la SpO₂ dans la plage prescrite, généralement 92–96%, ou 88–92% en cas de BPCO connue, selon la prescription médicale.
• Installer le patient en position de Fowler haute ou assis, penché vers l’avant, selon sa tolérance.
• Regrouper les soins afin de permettre des périodes de repos ininterrompues lorsque l’état clinique le permet.
• Coordonner avec les thérapeutes respiratoires et l’équipe médicale un support respiratoire non invasif, HFNC ou BiPAP, lorsqu’il est prescrit en cas d’hypoxémie réfractaire, conformément au protocole de l’établissement.
• Anticiper et préparer une éventuelle intubation : vérifier la présence du chariot d’intubation au chevet, préparer les médicaments d’induction selon la prescription médicale et demander l’intervention de l’opérateur expérimenté des voies aériennes lorsque l’évolution clinique est préoccupante.
• Enseigner la respiration à lèvres pincées et la respiration diaphragmatique à utiliser lors des épisodes de dyspnée lorsque le patient est éveillé et en mesure de participer.
• Informer le patient et sa famille de la nécessité d’adapter les activités et d’économiser l’énergie afin de réduire la demande en oxygène.
• Informer le patient et sa famille des signes nécessitant l’appel au 911 : essoufflement sévère au repos, douleur thoracique, confusion, cyanose.
• Prévenir le médecin si la SpO₂ reste inférieure aux paramètres prescrits malgré l’ajustement de l’oxygène, si la FR dépasse les paramètres prescrits, en cas de nouvelle confusion ou d’augmentation de la PaCO₂.
• Coordonner une consultation en soins critiques lorsque les critères de PAC sévère sont remplis, conformément au protocole de l’établissement, notamment CURB-65 ≥ 3, critères de gravité IDSA/ATS 2019 ou insuffisance imminente.

Résultat attendu : Le patient maintient une SpO₂ dans les paramètres prescrits avec le niveau minimal de support permettant d’atteindre l’objectif ; la fréquence respiratoire reste dans les paramètres prescrits sans utilisation des muscles accessoires ; les résultats des gaz du sang artériel, notamment la tendance du rapport PaO₂/FiO₂, sont surveillés et signalés conformément au protocole de l’établissement.

Diagnostic infirmier 3 : Hyperthermie

Hyperthermie liée à une pneumonie acquise en communauté (PAC), se manifestant par une température orale ou centrale ≥ 38.3°C (101°F) ; une tachycardie et une tachypnée dépassant les valeurs de référence ; une peau chaude, rouge et moite ; des frissons solennels ou des frissons rapportés par le patient ; une hyperleucocytose avec déviation gauche à la NFS.

Interventions

• Mesurer la température à des intervalles adaptés à l’acuité clinique et au protocole de l’établissement, et environ 1 heure après l’administration de l’antipyrétique.
• Suivre la FC, la PA, la FR, la SpO₂ et l’état mental parallèlement à la température.
• Rechercher un sepsis à l’aide de l’outil de dépistage de l’établissement, généralement NEWS2, MEWS ou SIRS, à chaque série de signes vitaux conformément au protocole de l’établissement ; le qSOFA n’est pas recommandé comme seul outil de dépistage.
• Surveiller les apports et les sorties, le pli cutané et les muqueuses à la recherche d’une déshydratation.
• Examiner les tendances de la numération des leucocytes, de la CRP, de la procalcitonine et du lactate lorsqu’elles sont disponibles.
• Administrer les antibiotiques programmés selon la prescription et à l’heure prévue, conformément au protocole de l’établissement ; coordonner avec la pharmacie afin de respecter le délai de la première dose, ≤ 1 heure après que les critères de sepsis sont remplis, conformément au protocole de l’établissement.
• Administrer les antipyrétiques selon la prescription, généralement du paracétamol ; vérifier que la dose quotidienne totale reste dans les limites prescrites.
• Maintenir un environnement frais, une literie légère et pratiquer des frictions tièdes lorsque la fièvre est élevée et persistante, conformément au protocole de l’établissement.
• Encourager les apports hydriques oraux lorsque cela est approprié selon la prescription médicale ; coordonner les perfusions selon la prescription lorsque les apports sont insuffisants.
• Éviter un refroidissement externe agressif pouvant déclencher des frissons.
• Informer le patient et sa famille de terminer la totalité du traitement antibiotique exactement comme prescrit.
• Enseigner les signes nécessitant de prévenir le médecin après la sortie : fièvre > 38.3°C au-delà de 72 heures de traitement, aggravation de la dyspnée, confusion, frissons persistants.
• Informer le patient des limites de sécurité de la posologie du paracétamol, en particulier avec les associations contre le rhume ou la grippe.
• Prévenir le médecin en cas de température > 39.5°C, de frissons solennels, de nouvelle hypotension ou de dépistage positif du sepsis.
• Activer le dispositif de prise en charge du sepsis conformément au protocole de l’établissement lorsque les critères de sepsis sont remplis : cultures, lactate, antibiotiques à large spectre et 30 mL/kg de cristalloïde en cas d’hypotension ou de lactate ≥ 4, selon la prescription médicale.

Résultat attendu : La température est surveillée et son évolution est signalée conformément au protocole de l’établissement ; la FC et la FR sont surveillées parallèlement à la température et signalées dans les paramètres prescrits ; le patient reste hémodynamiquement stable, avec une hydratation soutenue selon la prescription médicale.

Diagnostic infirmier 4 : Intolérance à l’activité

Intolérance à l’activité liée à une pneumonie acquise en communauté (PAC), se manifestant par une dyspnée lors d’un effort minime, marche < 10 ft ; une fatigue et une faiblesse généralisée rapportées par le patient ; une augmentation de la FC > 20% par rapport à la valeur de référence lors d’un effort minime ; une baisse de la SpO₂ > 4% à la marche ; un sommeil perturbé par la toux et la dyspnée nocturne.

Interventions

• Surveiller les signes vitaux, FC, PA, FR et SpO₂, avant, pendant et après l’activité conformément au protocole de l’établissement.
• Évaluer la dyspnée rapportée par le patient sur une échelle de 0–10 avant et après l’activité.
• Évaluer quotidiennement la qualité du sommeil et les facteurs contributifs, toux, orthopnée, fièvre et anxiété.
• Rechercher les signes de surmenage : pâleur, diaphorèse, douleur thoracique, syncope et palpitations.
• Aider aux activités de la vie quotidienne au besoin ; regrouper les soins afin de permettre des périodes de repos ininterrompues lorsque l’état clinique le permet.
• Collaborer avec la physiothérapie à un programme de mobilisation progressive selon la prescription médicale, généralement en commençant par de courtes marches supervisées.
• Interrompre l’activité lorsque la PAS, la FC ou la SpO₂ sort des paramètres prescrits, généralement baisse de la PAS > 20 mmHg, augmentation de la FC > 20% au-dessus de la valeur au repos ou SpO₂ < 92%, selon la prescription médicale.
• Administrer un bronchodilatateur avant les séances de rééducation lorsqu’il est prescrit pour un bronchospasme.
• Prévoir des périodes de repos entre les activités et après les activités de la vie quotidienne conformément au protocole de l’établissement.
• Enseigner au patient les techniques d’économie d’énergie : ralentir le rythme des activités, hiérarchiser les tâches et s’asseoir pour les réaliser lorsque cela est possible.
• Apprendre au patient à reconnaître son seuil personnel de dyspnée et à se reposer avant de l’atteindre.
• Informer le patient de l’intérêt d’une activité régulière de faible intensité plutôt que d’un alitement prolongé.
• Enseigner un calendrier réaliste de reprise des activités : la toux et l’essoufflement diminuent généralement en environ 6 semaines, la fatigue peut durer 3 mois ou plus, et la plupart des adultes retrouvent un état normal en environ 6 mois ; le rythme adapté favorise la récupération.
• Coordonner avec la physiothérapie et l’ergothérapie une orientation vers une réadaptation pulmonaire ambulatoire lorsqu’elle est prescrite.
• Prévenir le médecin en cas de dyspnée nouvelle ou aggravée à l’effort, de douleur thoracique ou de syncope.

Résultat attendu : Le patient signale une diminution de la fatigue et une meilleure tolérance aux activités de la vie quotidienne lorsque l’état clinique le permet ; le patient participe à un programme de mobilisation progressive dans les paramètres prescrits ; la FC revient vers la valeur de référence dans un délai adapté à l’activité, selon la prescription médicale.

Diagnostic infirmier 5 : Risque d’aspiration

Risque d’aspiration lié à une pneumonie acquise en communauté (PAC), se manifestant par un âge ≥ 65 ans ; une diminution du niveau de conscience ou une sédation ; une dysphagie ou un trouble de la déglutition connu, par exemple après un AVC ; une altération des réflexes nauséeux ou de la toux ; la présence d’une sonde nasogastrique ou orogastrique ou une extubation récente.

Interventions

• Réaliser un dépistage de la déglutition au chevet à l’admission et après toute modification du niveau de conscience, conformément au protocole de l’établissement ; orienter vers l’orthophonie en cas de problème.
• Évaluer le niveau de conscience, le réflexe nauséeux et la capacité à gérer les sécrétions à des intervalles adaptés à l’acuité clinique.
• Surveiller les signes cliniques d’aspiration : nouvelle toux ou suffocation pendant les apports, voix humide, nouvelle fièvre, nouvel infiltrat.
• Examiner les médicaments susceptibles de diminuer le niveau de conscience ou d’altérer la déglutition, notamment opioïdes, benzodiazépines et anticholinergiques.
• Surveiller la tolérance de la nutrition entérale, régurgitations, vomissements et distension abdominale, chez les patients recevant une alimentation entérale ; ne vérifier le volume résiduel gastrique que lorsque le protocole de l’établissement le prévoit.
• Maintenir la tête du lit à ≥ 30°, généralement 45°, pendant les repas et pendant 30–60 minutes après les repas ou l’alimentation par sonde, conformément au protocole de l’établissement.
• Fournir les textures alimentaires et les consistances liquides selon les recommandations de l’orthophoniste.
• Superviser les repas ; vérifier que le patient est éveillé et assis avant les apports oraux lorsque cela est possible.
• Assurer les soins bucco-dentaires avec brossage des dents à des intervalles adaptés à l’acuité clinique conformément au protocole de l’établissement ; les soins buccaux systématiques à la chlorhexidine ne sont plus recommandés chez les adultes ventilés.
• Coordonner avec l’équipe médicale l’utilisation de sondes d’alimentation de petit calibre et d’une alimentation continue plutôt qu’en bolus chez les patients à risque élevé, conformément au protocole de l’établissement.
• Enseigner au patient et à sa famille les stratégies de déglutition sécurisée : rentrer le menton, prendre de petites bouchées, alterner solides et liquides, ne pas parler avec des aliments dans la bouche.
• Informer le patient et sa famille de l’importance d’une hygiène bucco-dentaire et d’un positionnement réguliers à domicile.
• Enseigner les signes d’aspiration nécessitant de prévenir le médecin : nouvelle toux pendant les repas, fièvre récurrente, perte de poids, modification de la voix.
• Prévenir le médecin en cas d’événement d’aspiration observé, de nouvelle désaturation pendant l’alimentation ou de nouvel infiltrat à l’imagerie.
• Coordonner avec l’orthophoniste, le diététicien et la pharmacie un plan global de réduction du risque d’aspiration, incluant une revue des médicaments.

Résultat attendu : Le patient ne présente aucun nouvel événement d’aspiration documenté pendant l’hospitalisation ; le patient tolère le régime recommandé par l’orthophoniste sans toux ni suffocation lorsqu’il est éveillé et en mesure de participer ; la tête du lit est maintenue à ≥ 30° pendant les repas et pendant 30–60 minutes après les repas ou l’alimentation par sonde, conformément au protocole de l’établissement.

La pneumonie est une inflammation et condensation aiguës du parenchyme pulmonaire causées par des agents pathogènes bactériens, viraux ou fongiques qui dépassent les défenses de l’hôte. La pneumonie acquise en communauté (PAC) se développe en dehors de l’hôpital et est le plus souvent causée par Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae et des agents atypiques tels que Mycoplasma pneumoniae et Legionella.

La pneumonie nosocomiale (PN) apparaît ≥ 48 heures après l’admission, et la pneumonie associée à la ventilation mécanique (PAV) ≥ 48 heures après l’intubation ; toutes deux ajoutent les bacilles à Gram négatif, dont Pseudomonas, et le SARM au diagnostic différentiel. L’invasion des alvéoles par l’agent pathogène déclenche un exsudat neutrophilique qui remplit les espaces aériens, altérant la diffusion et entraînant un déséquilibre ventilation/perfusion (V/Q) → hypoxémie, tachypnée et augmentation du travail respiratoire. La libération systémique de cytokines provoque de la fièvre, une hyperleucocytose et, dans les formes sévères, un sepsis.

Le risque est le plus élevé chez les personnes âgées, les fumeurs et les patients atteints de BPCO, immunodéprimés, dysphagiques ou présentant une altération de l’état mental, avec risque d’aspiration. La gravité et l’orientation sont guidées par le CURB-65 ou le PSI, conformément aux recommandations IDSA/ATS 2019 sur la PAC ; les CDC suivent la pneumonie comme l’une des principales causes infectieuses d’hospitalisation et de décès aux États-Unis.

• Objectif de SpO₂ : ≥ 92% en air ambiant (88–92% en cas de BPCO)
• Délai d’administration des antibiotiques : première dose selon la prescription ; ≤ 1 h si les critères de sepsis sont remplis, conformément au protocole de l’établissement
• Durée de l’antibiothérapie : au moins 5 jours et jusqu’à stabilisation clinique (IDSA/ATS 2019) ; l’ATS 2025 suggère 3 à 4 jours une fois l’état stable dans la PAC non sévère et 5 jours ou plus dans la PAC sévère, selon la prescription médicale
• CURB-65 : score de gravité ; ≥ 2 justifie une discussion avec l’équipe médicale concernant l’hospitalisation
• Critères d’admission en réanimation : IDSA/ATS 2019 : 1 critère majeur ou ≥ 3 critères mineurs ; coordonner une consultation de soins critiques conformément au protocole de l’établissement

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