Plan de soins infirmiers : Sepsis et choc septique

Diagnostic infirmier 1 : Altération de la perfusion tissulaire

Altération de la perfusion tissulaire en lien avec le sepsis (définition Sepsis-3 : dysfonction organique menaçant le pronostic vital causée par une réponse de l'hôte dérégulée à l'infection) ; choc septique en cas d'hypotension persistante nécessitant des vasopresseurs pour maintenir une PAM ≥ 65 avec un lactate > 2 mmol/L, se manifestant par une PAM < 65 mmHg malgré le remplissage vasculaire par cristalloïdes prescrit ; un lactate sérique > 2 mmol/L (initial 4,2 mmol/L) ; des extrémités marbrées et froides avec un temps de recoloration cutanée > 3 sec ; une diurèse < 0,5 mL/kg/h sur 2 heures consécutives ; une altération de l'état de conscience, une confusion récente.

Interventions

• Surveiller la PAM en continu par ligne artérielle selon le protocole de l'établissement ; documenter aux intervalles correspondant à l'activité de titration.
• Prélever le lactate sérique à la reconnaissance et le contrôler à 2–4 heures sur prescription médicale ; suivre la tendance jusqu'à obtention des valeurs cibles prescrites.
• Mesurer la diurèse horaire par sonde urinaire à demeure ; prévenir le médecin pour une diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant 2 heures consécutives. Une diurèse soutenue < 0,5 mL/kg/h pendant ≥ 6 h peut répondre au critère KDIGO stade 1 d'IRA basé sur la diurèse.
• Évaluer le temps de recoloration cutanée, la marbrure (score de marbrure 0–5) et la température périphérique aux intervalles adaptés à l'acuité clinique.
• Évaluer le niveau de conscience, l'orientation et le comportement toutes les 1–2 heures à l'aide du score de Glasgow ou de l'orientation temporo-spatiale selon le protocole de l'établissement.
• Surveiller la pression veineuse centrale (PVC) et les paramètres dynamiques (VPP, VSV, épreuve de lever de jambes passif) lorsqu'ils sont disponibles pour évaluer la précharge-dépendance.
• Administrer le cristalloïde prescrit (généralement un remplissage initial de 30 mL/kg de solution équilibrée dans les 3 heures selon SSC 2021) conformément à la directive médicale et au protocole de l'établissement ; surveiller la PAM, le lactate, l'auscultation pulmonaire et la diurèse après chaque bolus.
• Administrer la noradrénaline sur prescription par voie veineuse centrale lorsqu'elle est disponible ; selon SSC 2021, l'initiation du vasopresseur ne doit pas être retardée en attendant l'accès central. Une administration périphérique de courte durée par une voie veineuse périphérique de fort calibre dans une veine proximale du membre supérieur est acceptable selon la politique de l'établissement avec surveillance active de l'extravasation.
• Administrer la vasopressine sur prescription en association à la noradrénaline (plage déclencheuse courante : noradrénaline environ 0,1–0,5 mcg/kg/min, selon l'établissement) en perfusion à dose fixe (non titrée).
• Surveiller en continu les sites de perfusion des vasopresseurs pour détecter tout blanchiment, douleur ou refroidissement ; escalader selon le protocole de l'établissement et administrer la phentolamine sur prescription en cas d'extravasation.
• Maintenir la tête du lit à 30° sauf contre-indication et repositionner le patient selon le protocole de l'établissement.
• Orienter le patient et la famille à l'environnement de l'unité de soins intensifs, aux moniteurs et aux lignes de vasopresseurs ; expliquer en termes simples la signification des alarmes les plus fréquentes.
• Éduquer la famille sur l'objectif de PAM dans les paramètres prescrits, le rôle du soutien par vasopresseurs et la signification du « sevrage des amines ».
• Enseigner au patient (lorsqu'il est éveillé) à signaler promptement tout vertige, douleur thoracique, palpitations ou trouble visuel récent.
• Des éléments tels qu'une PAM inférieure aux paramètres prescrits malgré plusieurs vasopresseurs, un lactate ne s'épurant pas, ou un choc réfractaire aux vasopresseurs doivent conduire à une notification urgente du médecin. Un choc réfractaire peut orienter vers l'utilisation d'hydrocortisone selon SSC 2021.
• Coordonner avec l'équipe médicale la prise en charge du foyer infectieux (drainage, débridement, retrait de cathéter) dès que cela est médicalement et logistiquement réalisable.
• Prévenir le médecin en cas de lactate soutenu > 4 mmol/L, d'anurie ou de nouvelle altération de l'état mental. Coordonner le transfert vers un niveau de surveillance ou de soins supérieur selon le protocole de l'établissement si indiqué.

Résultat attendu : La PAM est surveillée et communiquée dans les paramètres prescrits sous soutien vasopresseur titré ; la tendance du lactate est documentée et transmise à l'équipe médicale ; la diurèse est surveillée et communiquée selon le protocole de l'établissement.

Diagnostic infirmier 2 : Hyperthermie

Hyperthermie en lien avec le sepsis (définition Sepsis-3 : dysfonction organique menaçant le pronostic vital causée par une réponse de l'hôte dérégulée à l'infection) ; choc septique en cas d'hypotension persistante nécessitant des vasopresseurs pour maintenir une PAM ≥ 65 avec un lactate > 2 mmol/L, se manifestant par une température > 38,3 °C (101 °F) ou < 36 °C (96,8 °F) ; des frissons, une diaphorèse ou des tremblements ; une peau chaude et érythémateuse (phase hyperthermique) ou froide et moite (phase hypothermique) ; une tachycardie disproportionnée par rapport à la température ; des frissons, un malaise ou une sensation de « froid dans les os » rapportés par le patient.

Interventions

• Mesurer la température centrale (vésicale, œsophagienne ou rectale) aux intervalles adaptés à l'acuité clinique et au protocole de l'établissement pendant la réanimation active.
• Identifier et documenter le site infectieux suspecté à l'admission (poumons, urine, abdomen, peau/tissus mous, bactériémie, système nerveux central, cathéter).
• Évaluer la présence de frissons, de tremblements, de diaphorèse et de frissons rapportés par le patient.
• Surveiller la FC, la FR et la SpO₂ en relation avec la température.
• Reconnaître le sepsis hypothermique (froid) comme un phénotype de mortalité plus élevée et escalader selon le protocole de l'établissement.
• Coordonner le prélèvement d'≥ 2 séries d'hémocultures sur 2 sites séparés (périphérique plus cathéter central, ou 2 sites périphériques) avant l'antibiothérapie lorsqu'aucun retard significatif n'est attendu, selon SSC 2021 et le protocole de l'établissement.
• Administrer l'antibiothérapie empirique à large spectre sur prescription dans le délai prescrit par le médecin (généralement dans l'heure suivant la reconnaissance pour le choc septique ou le sepsis probable selon le bundle heure-1 ; dans les 3 heures pour le sepsis possible sans choc si le bilan est en cours) selon le protocole de l'établissement.
• Appliquer des enveloppements tièdes, des couvertures rafraîchissantes ou une gestion ciblée de la température sur prescription pour T > 39,5 °C ; des couvertures chauffantes ou un système à air pulsé chaud sur prescription pour T < 36 °C.
• Administrer du paracétamol en traitement de fond sur prescription pour le confort en cas de fièvre ; clarifier avec le médecin lorsque les AINS sont envisagés en contexte d'IRA ou de risque hémorragique digestif.
• Compenser les pertes liquidiques sur prescription lors de la défervescence par sueurs ; documenter les pertes insensibles.
• Expliquer la raison des prélèvements de cultures avant l'antibiothérapie et l'importance de compléter la cure antibiotique prescrite.
• Éduquer la famille sur la différence entre la fièvre en tant que réponse défensive et une température dangereusement élevée ; rassurer en précisant que la fièvre seule ne signifie pas une aggravation.
• Enseigner au patient (lorsqu'il est éveillé) à signaler promptement tout nouveau frisson, tout tremblement ou toute sensation de froid persistante malgré les couvertures chauffantes.
• Prévenir le médecin en l'absence de défervescence à 48–72 h sous antibiothérapie adaptée ou en cas de nouveau tableau de sepsis froid.
• Coordonner avec les équipes d'infectiologie et de pharmacie la désescalade antibiotique à 48–72 h selon les résultats des cultures et la tendance de la PCT selon le protocole de l'établissement.

Résultat attendu : La température centrale est surveillée et communiquée dans les paramètres prescrits ; les frissons, tremblements et nouvelle diaphorèse sont évalués et signalés ; la FC est surveillée en parallèle de l'évolution thermique ; les modifications sont communiquées selon le protocole de l'établissement.

Diagnostic infirmier 3 : Déficit de volume liquidien

Déficit de volume liquidien en lien avec le sepsis (définition Sepsis-3 : dysfonction organique menaçant le pronostic vital causée par une réponse de l'hôte dérégulée à l'infection) ; choc septique en cas d'hypotension persistante nécessitant des vasopresseurs pour maintenir une PAM ≥ 65 avec un lactate > 2 mmol/L, se manifestant par une PAM < 65 mmHg avant la réanimation ; une FC > 110 bpm avec pincement de la pression pulsée ; une fuite capillaire avec œdème périphérique bilatéral et œdème pulmonaire (paradoxal) ; un troisième secteur : anasarque, ascite, œdème déclive ; des muqueuses sèches, une diminution du turgor cutané (stade précoce).

Interventions

• Assurer un bilan entrées-sorties horaire strict ; calculer le bilan cumulatif par poste et sur 24/48/72 heures selon le protocole de l'établissement.
• Communiquer les paramètres dynamiques de précharge-dépendance (lever de jambes passif, variation de la pression pulsée, variation du volume d'éjection) avant chaque bolus liquidien supplémentaire lorsqu'ils sont disponibles.
• Surveiller les signes de fuite capillaire : œdème périphérique d'apparition rapide, anasarque, œdème conjonctival, œdème scrotal ou labial.
• Ausculter les bruits respiratoires aux intervalles adaptés à l'acuité clinique pendant la réanimation ; signaler l'apparition de crépitants ou toute aggravation des besoins en oxygène.
• Suivre l'urée, la créatinine, la natrémie, la chlorémie et les bicarbonates sur prescription médicale pendant la réanimation active.
• Administrer le cristalloïde prescrit (généralement un remplissage initial de 30 mL/kg de solution équilibrée dans les 3 heures selon SSC 2021) conformément à la directive médicale et au protocole de l'établissement.
• Après le bolus initial, administrer un remplissage supplémentaire sur prescription lorsque l'évaluation dynamique confirme la précharge-dépendance.
• Coordonner avec l'équipe médicale lorsque la PAM ne répond pas au remplissage seul ; l'initiation d'un vasopresseur peut être envisagée plutôt que la poursuite de bolus répétés.
• Assurer un accès veineux adéquat (généralement deux voies périphériques de fort calibre ou un accès central pour les vasopresseurs) selon le protocole de l'établissement.
• Administrer l'albumine 5 % sur prescription chez les patients recevant un remplissage cristalloïde de grand volume (généralement > 4–6 L) selon la recommandation faible de SSC 2021 et la directive médicale.
• Éduquer le patient et la famille sur les doubles objectifs de restauration de la perfusion et d'évitement de la surcharge volémique ; expliquer pourquoi l'œdème ne signifie pas toujours « trop de liquide ».
• Enseigner au patient (lorsqu'il est éveillé) à signaler promptement toute nouvelle dyspnée, toute oppression thoracique ou toute sensation de noyade.
• Expliquer le rôle de la pesée quotidienne et du bilan entrées-sorties une fois stabilisé, notamment pendant la phase de désescalade liquidienne.
• Prévenir le médecin en cas de bilan positif cumulé > 10 % du poids corporel, de nouvel œdème pulmonaire ou d'aggravation de l'oxygénation malgré une hypotension persistante.
• Coordonner la désescalade liquidienne (diurèse ou ultrafiltration) sur prescription médicale une fois la perfusion restaurée et le foyer infectieux contrôlé.

Résultat attendu : La PAM est surveillée et communiquée dans les paramètres prescrits après le remplissage vasculaire par cristalloïdes prescrit ; la FC est surveillée au fil de l'amélioration des tendances ; la pression pulsée est évaluée et communiquée ; la diurèse est surveillée et communiquée selon le protocole de l'établissement.

Diagnostic infirmier 4 : Altération des échanges gazeux

Altération des échanges gazeux en lien avec le sepsis (définition Sepsis-3 : dysfonction organique menaçant le pronostic vital causée par une réponse de l'hôte dérégulée à l'infection) ; choc septique en cas d'hypotension persistante nécessitant des vasopresseurs pour maintenir une PAM ≥ 65 avec un lactate > 2 mmol/L, se manifestant par une tachypnée > 22/min (critère qSOFA) ; une augmentation des besoins en oxygène (par exemple, lunettes nasales → OHD) ; un rapport PaO₂/FiO₂ < 300 (SDRA léger < 300, modéré < 200, sévère < 100) ; des infiltrats bilatéraux à la radiographie thoracique non expliqués par une insuffisance cardiaque ; une utilisation des muscles respiratoires accessoires, des tirages intercostaux.

Interventions

• Surveiller la SpO₂ en continu et documenter la FR, l'amplitude, les efforts respiratoires et l'utilisation des muscles accessoires aux intervalles adaptés à l'acuité clinique et au protocole de l'établissement.
• Calculer et suivre le rapport PaO₂/FiO₂ à chaque gazométrie artérielle ; signaler toute aggravation à l'équipe médicale.
• Ausculter les bruits respiratoires aux intervalles adaptés à l'acuité clinique ; documenter la distribution des crépitants, sibilants ou silences auscultatoires.
• Analyser les imageries thoraciques en série pour détecter des infiltrats bilatéraux non expliqués par une insuffisance cardiaque lorsqu'elles sont disponibles.
• Surveiller la gazométrie artérielle sur prescription pendant l'insuffisance respiratoire active ; communiquer le pH, la PaO₂, la PaCO₂ et le déficit de base.
• Administrer l'oxygénothérapie sur prescription et titrer dans les paramètres prescrits pour maintenir la SpO₂ dans la plage cible prescrite (généralement 92–96 % pour éviter une hyperoxie libérale).
• Escalader par paliers (lunettes nasales → oxygénothérapie haut débit → VNI → intubation) sur prescription, selon la réponse et le travail respiratoire selon le protocole de l'établissement.
• Installer le patient en position de Fowler haute lorsque tolérée ; préparer et assister la mise en décubitus ventral selon le protocole de l'établissement sur prescription en cas de SDRA modéré à sévère (généralement envisagé pour P/F < 150 après intubation).
• Coordonner avec l'équipe de kinésithérapie respiratoire et l'équipe médicale pour assurer une ventilation protectrice selon le protocole ARDSnet et les prescriptions (généralement V_T 4–8 mL/kg de poids idéal théorique, P_plat < 30, pression motrice < 15).
• Maintenir la tête du lit à 30° en décubitus dorsal, assurer les soins de bouche à la chlorhexidine selon le protocole de prévention des PAVM de l'établissement, soutenir l'épreuve de réveil spontané/ventilation spontanée quotidienne sur prescription médicale, et s'assurer que la prophylaxie anti-TVP et antiulcéreuse est administrée selon la prescription.
• Enseigner au patient et à la famille la signification de l'escalade des dispositifs d'oxygénothérapie et les objectifs de chaque étape.
• Éduquer le patient (lorsqu'il est éveillé) sur la respiration à lèvres pincées et la respiration diaphragmatique comme outil d'autogestion sous lunettes nasales ou oxygénothérapie haut débit.
• Éduquer la famille sur les modalités de l'intubation, l'évolution attendue en soins intensifs et les signes de récupération à anticiper.
• Prévenir le médecin en cas de SpO₂ inférieure aux paramètres prescrits sous > 6 L de lunettes nasales, de FR > 30 avec tirages, ou de P/F s'abaissant sous 200.
• Coordonner avec l'équipe de kinésithérapie respiratoire et l'intensiviste pour le décubitus ventral, le recours aux curares selon le protocole de l'établissement en cas de SDRA sévère, ou la consultation ECMO en cas d'hypoxémie réfractaire prédominante.

Résultat attendu : La SpO₂ est surveillée et communiquée dans les paramètres prescrits sous le niveau de support minimal permettant d'atteindre l'objectif ; le rapport PaO₂/FiO₂ est surveillé et sa tendance est communiquée selon le protocole de l'établissement ; la fréquence respiratoire est surveillée et l'utilisation des muscles accessoires est signalée.

Diagnostic infirmier 5 : Altération de la fonction rénale

Altération de la fonction rénale en lien avec le sepsis (définition Sepsis-3 : dysfonction organique menaçant le pronostic vital causée par une réponse de l'hôte dérégulée à l'infection) ; choc septique en cas d'hypotension persistante nécessitant des vasopresseurs pour maintenir une PAM ≥ 65 avec un lactate > 2 mmol/L, se manifestant par une hypotension pré-réanimation avec PAM < 65 ; un lactate > 4 mmol/L à la présentation ; une élévation de la créatinine ≥ 0,3 mg/dL en 48 h ou ≥ 1,5 fois la valeur basale ; une diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant ≥ 6 h ; des expositions néphrotoxiques : aminosides, résidu de vancomycine, produit de contraste iodé.

Interventions

• Mesurer la diurèse horaire ; calculer par kilogramme selon le protocole de l'établissement.
• Suivre la créatinine sérique et l'urée au minimum quotidiennement ; comparer à la valeur basale lorsqu'elle est disponible (généralement consultation sur les 7–365 jours précédents).
• Surveiller la kaliémie, la phosphatémie, les bicarbonates, la calcémie et la magnésémie sur prescription médicale en cas d'IRA évolutive.
• Réviser quotidiennement la liste des médicaments avec l'équipe médicale ou la pharmacie pour identifier les agents néphrotoxiques et adapter les posologies à la fonction rénale.
• Évaluer les indications d'épuration extrarénale selon le mnémotechnique AEIOU : Acidose, anomalie Électrolytique, Ingestion (toxique), sUrcharge (volémique), Urémie.
• Maintenir la PAM dans les paramètres prescrits par le remplissage vasculaire et l'administration de vasopresseurs prescrits selon le protocole de l'établissement.
• Administrer le cristalloïde équilibré prescrit (Ringer lactate ou Plasma-Lyte) conformément à la directive médicale lorsqu'un remplissage de grand volume est nécessaire.
• Coordonner avec la pharmacie l'adaptation posologique des antibiotiques à la fonction rénale selon le protocole de l'établissement ; alerter le médecin lorsque des alternatives moins néphrotoxiques existent.
• Suspendre les IEC, ARA II et AINS sur prescription médicale pendant la phase aiguë.
• Préparer le patient et la famille à une possible épuration extrarénale (CRRT en réanimation ; hémodialyse intermittente en service) en cas de progression de l'IRA, selon la directive médicale.
• Éduquer le patient et la famille sur le rôle des reins dans le sepsis et les implications possibles de l'IRA sur la durée d'hospitalisation et la convalescence.
• Enseigner au patient et à la famille l'importance d'éviter les AINS et les produits de contraste après la sortie jusqu'à confirmation de la récupération rénale par le médecin.
• Éduquer sur les implications à long terme : suivi néphrologique ambulatoire, contrôle de la créatinine, contrôle de la pression artérielle selon le protocole de sortie de l'établissement.
• Prévenir le médecin en cas de diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant 6 h, d'élévation de la créatinine, d'hyperkaliémie > 5,5 ou d'acidose aggravée.
• Coordonner la consultation de néphrologie pour KDIGO stade 2 ou supérieur sur prescription médicale et préparer une possible mise en place de CRRT selon le protocole de l'établissement.

Résultat attendu : La diurèse est surveillée et communiquée selon le protocole de l'établissement ; la tendance de la créatinine et de l'urée est surveillée et transmise à l'équipe médicale ; les électrolytes (K⁺, HCO₃^–, phosphate) sont surveillés et toute modification est signalée.

Le sepsis est défini par Sepsis-3 (2016) comme une dysfonction organique menaçant le pronostic vital causée par une réponse de l'hôte dérégulée à l'infection, opérationnalisée par une augmentation aiguë ≥ 2 points du score SOFA. L'ancienne définition basée sur le SIRS est obsolète ; le qSOFA (FR ≥ 22, altération de la conscience, PAS ≤ 100) est un outil de détection au chevet et non un instrument de dépistage à lui seul. La physiopathologie débute lorsque les motifs moléculaires associés aux pathogènes (PAMPs) et les motifs moléculaires associés aux dommages (DAMPs) activent les récepteurs de reconnaissance des motifs, déclenchant une libération massive de cytokines (TNF-α, IL-1, IL-6). Cette tempête cytokinique entraîne une dysfonction endothéliale généralisée, une dégradation du glycocalyx et une augmentation de la perméabilité capillaire. Il en résulte une vasodilatation systémique profonde, un troisième secteur du liquide intravasculaire, une thrombose microvasculaire due au déséquilibre coagulation-fibrinolyse, et une altération de l'extraction de l'oxygène au niveau tissulaire. L'hypoperfusion tissulaire entraîne un métabolisme anaérobie, une accumulation de lactate et une défaillance multiviscérale progressive (IRA, SDRA, dysfonction hépatique, CIVD, cardiomyopathie induite par le sepsis, encéphalopathie). Le choc septique correspond au sous-groupe présentant une hypotension persistante nécessitant des vasopresseurs (PAM < 65) et un lactate > 2 mmol/L malgré une réanimation liquidienne adéquate, avec une mortalité hospitalière > 40 % selon les recommandations de la Surviving Sepsis Campaign 2021.

• Objectif de PAM : ≥ 65 mmHg
• Objectif de lactate : < 2 mmol/L & en diminution
• Délai antibiotique porte-à-aiguille : ≤ 1 h (choc septique) selon le protocole de l'établissement
• Bolus de cristalloïdes : 30 mL/kg dans les 3 h selon SSC 2021
• Bundle heure-1 : Les 5 éléments selon le protocole de l'établissement

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier.
• Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W., et al. (2021). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Critical Care Medicine, 49(11), e1063–e1143.
• Singer, M., Deutschman, C. S., Seymour, C. W., et al. (2016). The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 315(8), 801–810.
• Centers for Disease Control and Prevention. (2024). Get Ahead of Sepsis. U.S. Department of Health & Human Services. https://www.cdc.gov/sepsis/